Positions transversales et obliques

1. Positions transversales et obliques

2. Généralités • Définition • Quand les grands axes de la mère et du foetus font un angle droit, on est en présence d’une présentation transverse. Le plus souvent, l’épaule est placée en regard de l’orifice du détroit supérieur, ce qui a souvent fait dire qu’il s’agissait d’une présentation de l’épaule. • Le foetus peut être placé vraiment transversalement (figures 1, 2). • La position peut être simplement oblique (figures 3, 4). • Le plus souvent le siège est à un niveau supérieur à celui de la tête. • On distingue 4 variétés de position: • épaule droite en dorso-antérieure • épaule gauche en dorso-antérieure • épaule droite en dorso-postérieure • épaule gauche en dorso-postérieure.

3. Généralités

4. Généralités

5. Généralités • Incidence • L’incidence des positions transverses est de 1/500 (0,20 %). • Étiologie • Défaut d’accommodation : la grande cause des positions transversales est la multiparité par relâchement des parois utérines et de la paroi abdominale, incapables de maintenir le foetus en position longitudinale. • Les autres causes sont le placenta prævia les grossesses multiples, les obstacles prævia, les anomalies foetales (anencéphalie, hydrocéphalie), l’hydramnios, la grande prématurité, les disproportions fœto-pelviennes. • Malformation utérine : position transversales chez un primipare, position transversale récidivante (figure 5).

6. Généralités

7. Diagnostic • Examen abdominal • Il permet de constater que : • l’utérus est asymétrique • le grand axe foetal traverse l’abdomen maternel • le fond utérin est plus bas que ne le voudrait l’âge théorique de la grossesse. L’utérus est décrit comme un utérus carré. Sa limite supérieure est proche de l’ombilic, il est plus large que normalement. • la palpation des pôles supérieur et inférieur de l’utérus ne retrouve ni la tête ni le siège. • la tête est retrouvée dans le flanc maternel • le siège dans l’autre flanc

8. Diagnostic • Auscultation • Le foyer cardiaque foetal est retrouvé sous l’ombilic du côté de la tête foetale. • Toucher vaginal • L’excavation pelvienne est vide, aucune présentation n’est accessible aux doigts vaginaux. • Échographie • Elle confirme le diagnostic et peut détecter certaines malformations foetales comme l’hydrocéphalie ou l’anencéphalie. • Contenu utérin • Il apporte les mêmes renseignements que l’échographie.

9. Déroulement du travail Une position transversale ne peut aboutir à un accouchement spontané, mais seulement à une présentation de l’épaule enclavée. • a) Version spontanée • La version spontanée d’une position transversale est exceptionnelle, elle peut s’observer dans les positions obliques. • b) Épaule enclavée • L’accouchement du foetus conduplicato corpore (plié en deux), se rencontre parfois lorsque le foetus est de petite taille et macéré. • La présentation étant irrégulière les contractions utérines sont de mauvaises qualités et la dilatation cervicale lente, la rupture de la poche des eaux est précoce. Quand les contractions utérines deviennent plus intenses, l’épaule s’engage dans le bassin, la tête et le corps restent au-dessus du détroit supérieur, le cou s’allonge et l’on observe un arrêt de progression (figure 6). L’utérus se moule sur le foetus, c’est l’enclavement de la présentation qui peut avoir deux conséquences • soit la rupture utérine • soit l’inertie utérine corollaire l’infection

10. Déroulement du travail

11. Déroulement du travail • Complications • avec comme • La présentation n’étant pas adaptée à l’aire du détroit supérieur, les membranes étant rompues la procidence du bras (épaule négligée figure 7) ou la procidence du cordon (figure 8) sont fréquentes. • Pour parler d’épaule négligée, il faut • que la présentation se soit engagée puis immobilisée • que l’infection ovulaire existe, déclarée ou latente • que l’enfant ait succombé • que la version soit devenue impossible. • Pronostic • Le pronostic dépend du diagnostic et du traitement. Avec un diagnostic précoce le • pronostic est favorable, sinon la négligence met l’enfant en danger de mort et n’est pas anodine pour la mère.

12. Déroulement du travail

13. Conduite à tenir • Avant le travail • Un diagnostic précis de la position foetale doit être fait. Il faut éliminer le diagnostic d’anomalie foetale. • Version par manoeuvre externe dans la majorité des cas avec mise en place de ceinture abdominale de maintien. • Césarienne d’emblée s’il existe un obstacle praevia ou un disproportion foeto-pelvienne. • Au début du travail • Version par manoeuvre externe dans la majorité des cas avec mise en place de ceinture abdominale de maintien. • Césarienne d’emblée s’il existe un obstacle praevia ou un disproportion foeto-pelvienne. • Pendant le travail • Césarienne ( césarienne difficile incision verticale du segment inférieur) • Version par manoeuvre interne: • sur un foetus non viable • sur un deuxième jumeau • à dilatation complète, si la césarienne n’est pas possible immédiatement.