Virusul gripal de tip nou A (H1N1) la oameni

1. Influenza cu virusul gripal nou A (H1N1)Centrul Naţional Ştiinţifico−Prafctic de Medicină Preventivă prof.dr.h.m. C.Spînu – 2009

2. Virusul gripal de tip nou A (H1N1) la oameni • Pentru prima dată a fost dedicat în luna Aprilie, 2009 în SUA (California de sud şi Texas) Etiologia gripei cu virus gripal de tip nou A (H1N1) • Iniţial virusul gripal nou A (H1N1)a fost denumit virus porcin din motiv că testele de laborator au demonstrat că multe gene din genomul acestei virus sunt similare cu virusurile gripale care infectează în mod normal porcii din America de Nord. • Studiile ulterioare au demonstrat că acest virus este foarte diferit de cel ce circulă obişnuit în populaţia porcină din America de Nord. • S-a aflat că, virusul gripal nou A (H1N1) conţine 2 gene ale virusului gripal întâlnit în mod normal la porcii din Europa şi Asia, gene de origine aviară şi gene de origine umană. • Cercetătorii ştiinţifici l-au denumit „reasortat cvadruplu”. • Deci, la momentul actual, nu există dovezi certe că porcii din America şi Mexic sunt cauza acestui virus nou. Sub aspect antigenic virusul gripal de tip nou A (H1N1) este foarte diferit de virusul gripal sezonier uman A (H1N1), de acea vaccinurile pentru gripă umană sezonieră nu pot acorda protecţie contra virusurilor de gripă nou A (H1N1). • Pentru moment, încă nu este pe deplin elucidată geneza apariţiei şi infiltrări în populaţia umană a acestui virus nou A (H1N1).

3. Virusulgripal Hemaglutinina Neuraminidaza Ribonucleoproteina M2 proteina M1 Proteina Membrana lipidica

4. Rezistenţa la agenţii fizici şi chimici • Virusurile gripale pot supraveţui pe suprafeţe din mediul înconjurător până la 2-8 ore după ce au fost depozitat de suprafeţe. Poate fi distrus la temperaturi de 75-1000C. • Încă nu există studii privind supraveţuirea virusului în apă. Totuţi studiile referitoare la virusul gripal aviar A (H5N1) au demonstrat că nivelul clorului liber utilizat în mod obişnuit pentru tratarea apei este adecvat pentru a inactiva virusul gripal aviar înalt patogen A (H5N1). • Virusurile gripale pot fi distruse şi de un spectru larg de dezinfectanţi/germicide chimice, inclusiv chlorurile, apa oxigenată, antisepticele pe baza de iod şi alcool. De reţinut, că ele sunt eficiente contra virusurilor gripale umane, dacă sunt utilizate în concentraţiile corespunzătoare şi respectată perioada de expoziţie corespunzătoare. • Pentru spălarea mâinilor se pot folosi, de asemenea, batiste îmbibate cu alcool. • Dezinfectanţii recomandaţi (vezi Lista Produselor dezinfectante înregistrate în Republica Moldova, Monitorul Oficial nr. 203-206 (1984-1987) din 31.12.06; MO nr.127-130 (3014-3017) din 17.08.07; MO nr. 76-77 (3169-3170 din 15.04.08).

5. Defniţiile de caz (conform OMS) de gripă cu virus gripal nou A (H1N1) Definiţiile de caz sunt stabilite de comun de către medicul infecţionist şi medicul epidemiolog din teritoriul administrativ. Descrierea cazului clinic • Infecţie respiratorie acută febrilă ( febra >38 0C) cu spectrul manifestărilor de la cele similare gripei sezoniere tuse, dureri în faringe, cefalee, mialgii generalizate, frisoane, posibil dureri şi vomă. Caz suspect de gripă cu virus gripal nou A (H1N1) O persoană cu infecţie acută respiratorie compatibilă cu descrierea cazului clinic ŞI Una sau mai multe din situaţiile de expunere care au avut loc cu 7 zile înaintea apariţiei simptoamelor: • Călătorie în ţările, unde au fost înregistrate unul sau mai multe cazuri de gripă cu virusul gripal nou A (H1N1); • Rezidenţi ai unei comunităţi unde au fost înregistrate unul sau mai multe cazuri de gripă cu virusul gripal nou A (H1N1).

6. Caz probabil de gripă cu virus gripal nou A (H1N1) • O persoană, la care a fost confirmat virusul gripal tip A , dar nu a fost posibil de determinat subtipul cu reagenţi pentru grupa sezonieră, SAU • O persoană cu manifestări clinice caracteristice gripei sau care a decedat din cauza unei afecţiuni respiratorii acute inexplicabile, considerată epidemiologic legată cu un caz probabil sau confirmat de gripă cu virusul gripal nou A (H1N1). Caz confirmat cu gripă cu virus gripal nou A (H1N1) O persoană, la care infecţia cu virusul gripal A (H1N1) a fost confirmată prin unul sau mai milte metode de laborator, precum: - Real-time RT-PCR, - Culturi virale - Anticorpi neutralizanţi specifici A (H1N1) cu creştere de titru de cel puţin 4 ori.

7. Prelevarea, păstrarea şi transportarea probelor patologice umane pentru diagnosticul noului virus gripal A (H1N1) • Toate investigaţiile de laborator privind virusurile gripale umane se vor efectua în Laboratorul Infecţii respiratorii virale din cadrul Centrului Naţional Ştiinţifico-Practic de Medicină preventivă. • Confirmarea rezultatelor naţionale şi identificare lor ulterioară se va face în laboratoarele de referinţă la gripă a OMS.

8. Măsuri de protejare individuală a personalului medical Personalul va fi dotat cu echipamente personale de protecţie adecvate: • mănuşi duble (nesterile); • mască (mască de mare eficienţă, preferabil respirator N-95); • halat cu mâneci şi manşete lungi sau costum de unică folosinţă; • port de protecţie a ochilor (ochelari, vizoare, ecrane); • bonetă (poate fi folosită în situaţii de mare risc unde pot fi aerosoli crescuţi); • şorţ de plastic dacă se anticipează împroşcarea de sânge, fluide ale corpului secreţii şi excreţii; • acoperitori de picioare.

9. Prelevarea probelor trebuie să fie efectuată de o persoană special instruită privind tehnica de recoltare a probelor conform cerinţelor stabilite. Personalul antrenant în prelevarea şi manipularea probelor trebuie să cunoască şi să respecte următoarele precauţii: • să respecte igiena mâinilor prin spălarea cu antiseptice. • să nu pipiteze cu gura • să fie prudent şi să previne accidente şi expunerile • să dezinfecteze suprafeţele zonei de lucru. • să arunce toate materialele utilizate în containere cu indicaţia „pericol biologic”. • să dezinfecteze şi să autoclaveze toată vesela şi materialele utilizate.

10. Prelevarea probelor Prelevarea materialului patologic se va realiza în cadrul secţiilor de boli infecţioase de către personal instruit şi donat cu echipament personal de protecţie. Pentru confirmarea diagnosticului cu virus gripal nou A (H1N1) pot fi prelevate următoarele biosubstrate: • tampoanele nazale • tampoanele nazo-faringian • aspirat nazo-faringian • spălătură nazală • tampon din gât • ser (primul ser se va recolta în I săptămână a bolii, al II-lea ser se va recolta în a III-a săptămână de la debutul bolii) • fragmente de ţesut din ariile hemoragice pulmonare – în caz de deces.

11. Material necesar pentru prelevarea probelor: • tampoanele nazo-faringian • tuburi cu capac filetat • mediu de transport • apăsător de limbă • vacutainere. Păstrarea • la temperatura camerei – 6 ore • la temperatura – (+2; +80C) – max. 3 zile. • temperatura (- 200C) – nu se recomandă • temperatura (- 700C) sau azot lichid – termen îndelungat. • CMP teritoriale vor prevedea un frigider separat +2; +80C pentru păstrarea temporară (până la 48 ore) a probelor şi elemente frigorifice pentru transportarea lor.

12. Îndepărtarea deşeurilor • Toate deşeurile vor fi îndreptate în saci sau containere corespunzătoare după autoclavare. Personalul responsabil pentru îndepărtarea deşeurilor va purta EPP când va îndepărta deşeurile. • Dezinfecţanţii recomandaţi (vezi Lista Produselor dezinfectante).

13. Diagnosticul de laborator al infecţiei cu virusul gripal nou A (H1N1) Confirmarea diagnozei infecţiei cu virusul gripal nou A (H1N1) se face doar în bază datelor de laborator, fiind pozitiv la unul sau mai multe din următoarele teste de laborator, considerate standarde pentru diagnosticarea infecţiei date: • Cultură virală pozitivă la virusul gripal nou A (H1N1) • RT-PCR pozitiv pentru virusul gripal nou A (H1N1) • Test serologic pozitiv (creşterea de 4 ori şi mai mult al titrelor de anticorpi specifici la virusul gripal nou A/H1 în două seruri perechi).

14. Izolarea virusului • „Standardul de aur” pentru stabilirea diagnosticului de „Gripă” rămâne izolarea virusurilor gripale în culturi celulare şi/sau ou embrionat de găină din secreţiile nazofaringiene a persoanei bolnave. • Este o metodă laborioasă şi costisitoare care se face numai în laboratoarele specializate. Izolarea şi identificarea în cultură celulară poate oferi informaţie specifică şi concludentă despre subtipul, tulpina, particularităţile morfologice ale virusului care circulă

15. PCR (metodă de polimerizare în lanţ) • PCR este o metodă de laborator utilizată în biologia moleculară pentru identificarea unui anumit fragment dintr-o moleculă de ARN viral. Prin metodă dată se detectează ARN-ul virusurilor gripale, atât a celor viabile, cît şi a celor neviabile şi este în general mai sensibilă decât cultură celulară. Metodele serologice de diagnostic • Testele de rutină serologice necesită seruri perechi recoltate la un interval de cel puţin 14 zile şi practic nu sunt utile în decizia clinică, dar pot susţine retrospectiv diagnosticul de laborator în cazul folosirii testelor rapide; IF şi PCR. • Cea mai utilizată este RIHA (reacţia de hemaglutinoinhibare). Ea evidenţiază anticorpii anti-hemaglutinină (neutralizanţi – hemaglutinoinhibanţi), care sînt protectori, asigurând imunitatea după boală şi după vaccin.

16. Principiile reactiei PCR

17. PCR (metodă de polimerizare în lanţ)

18. Raportareaa fost instituită începând cu data de 4 mai 2009 şi se efectuează: În perioada de alertă pandemică, fazele 1-5; Săptămânal, Luni până la 14.00 pentru săptămână precedentă. Întru realizarea acestor măsuri Ministerul Sănătăţii solicită instituirea capacităţilor minime de supraveghere şi depistare a eventualelor bolnavi de gripă umană provocată de noul virus gripal A (H1N1) în următoarele puncte de trecere a frontierei: Criva, Sculeni, Ungheni, Leuşeni, Cahul, Giurgiuleşti, Tudora (Palanca), Hîrbovaţi. În scopul depistării precoce a eventualilor bolnavi, în punctele menţionate, pe perioada de alertă de gripă pandemică declarată de Organizaţia Mondială a Sănătăţii, urmează să fie detaşaţi specialiştii centrelor de medicină preventivă teritoriale.

19. Cumulative Number of Confirmed Human Cases of Avian Influenza A/(H5N1) Reported to WHO

29. Informaţia săptămânală privind situaţia epidemiologică prin IACRS, pneumonii şi gripăîn teritoriul administrativ al Republicii Moldova, săptămâna 35 (24.08.09-30.08.09) • În reţeaua sentinelă de supraveghere a gripeişi IACRS, în săptămâna 35, au fost raportate 569 cazuri noi de IACRS comparativ cu 673 din săptămâna precedentă şi comparativ cu 485 cazuri din aceeaşi săptămână a sezonului 2007/2008. Anexa 1 • La nivel naţional, în perioada 24.08.09-30.08.09, a fost atestată o descreştere atât a cazurilor de IACRS, cât şi de pneumonii. Astfel, au fost înregistrate 1454cazuri de IACRS, ceea ce reprezintă cucca12% mai puţin comparativ cu săptămâna precedentă (spt. 34 - 1647 cazuri) şi 175 cazuri de pneumonii acute, o scădere cu cca 33% comparativ cu săptămâna precedentă (spt. 34 - 263 cazuri). Majoritatea cazurilor, atât de IACRS, cât şi pneumonii acute au fost înregistrate la copii, preponderent în grupele de vârsta 0-2 ani şi 3-6 ani. • În săptămâna 35, numărul persoanelor spitalizate pe cauze de IACRS a crescut comparativ cu săptămâna precedentă cu 29%. Pe când, numărul persoanelor spitalizate pe cauze de pneumonii acute, comparativ cu săptămâna precedentă, a scăzut cu 15%. Copiii au constituit aproximativ 74% din totalul persoanelor spitalizate cu diagnoza IRVA şi pneumonii acute. Anexa 2 • În perioada respectivă au fost notificate 17 cazuri suspecte la gripa pandemică A(H1N1), dintre care în 2 cazuritestele de laborator au confirmat prezenţa virusului gripal pandemic A(H1N1).

30. În săptămâna 19 în reţeaua santinelă de supraveghere a gripei au fost înregistrate 1392 cazuri noi de IACRS comparativ cu 1215 din săptămâna precedentă şi comparativ cu 645 din aceeaşi săptămână a sezonului 2007/2008. Cazuri de gripă în reţeaua santinelă nu au fost înregistrate

39. ECDC publică evaluarea intermediară a riscurilor pandemiei de gripă A H1N1 pentru Europa În evaluarea intermediară a riscurilor pandemiei de gripă A H1N1 pentru Europa, publicată decătre Centrul European de Control a Bolilor (ECDC), se subliniază că, în 2009 virusul va continua să se transmită în sezonul cald în ţările europene într-un mod heterogen, dar la un nivel scăzut. Este foarte probabil că primul val propriu zis a pandemiei va avea loc în toamna şi iarna anului 2009-10. Implicațiile pentru Europa nu sînt clare pentru moment, deşi există indicaţii suficiente privind efectele pandemiei în ţările temperate din emisfera sudică, unde au fost constatate suprasolicitarea serviciilor medicale,în special a spitalelor.Pandemia, la moment, prezintă următoarele caracteristici:  Este imposibil de prezis exact momentul în care ţările europene vor fi afectate, dar un val propriu zis pare inevitabil pentru toamnă. Experienţa Marii Britanii sugerează că ţările ar putea fi afectate considerabil mai devreme în lunile de toamnă decât se întâmplă cu gripă sezonieră.

40. Există multe similaritudini între pandemia cu virusul nou A(H1N1) şi a gripa sezonieră care afectează anual Europa. Cu toate acestea,există două diferenţe importante: - Valurile pandemice care vor afecta ţările europene vor produce mult mai multe cazuri într-o unitate de timp; - Există un nivel mai jos de afectare în pandemie a persoanelor învârstă, probabil datorită prezenței la multe din ele a imunității împotriva virusului pandemic (cu toate acestea, acele puține persoane în vârstă care sunt afectate de virusul pandemic prezintă rate sporite de severitate a bolii și deces în comparație cu alte grupuri de vârstă).  Majoritatea celor infectațidezvoltă forme ușoare de boală, care serezolvă fără tratament. Cu toate acestea, ca şi în cazul gripei sezoniere există unele persoane care pot dezvolta forme severe de boală, iar unele dintre acestea mor în pofida acordării asistenței medicale. in cauza numărului mare de cazuri care apar simultan, în cazul în care doar o mică parte a acestora duce la boli grave, aceasta va constitui o provocare pentru asistența medicală spitalicească.

41. Nu există notificări privind forme sau căi neobişnuite de transmittere pentru gripa pandemică în comparație cu gripa sezonieră şi nu există nici un indiciu de risc de transmitere a infecţiei prin alimente. • Ratele de atac clinice sunt cel mai mari la copii şi adulţii mai tineri. • Grupurile care cel mai des se confruntă cu forme severe deboală (grupurile de risc) includ persoane cu maladii cronice, femeile însărcinate şi copii mici (sub 2 ani). • Ca şi pentru gripa sezonieră exista un număr mic de persoane ce dezvoltă forme severe a bolii în lipsa unor afecţiuni cunoscute sau care nu fac parte din grupuri de risc.• ratele de atac clinice cumulative în primul val major de infecţie în 2009-2010 se aşteaptă să fie în intervalul de la 20% la 30%. • O estimare rezonabilă de planificare pentru ratele de spitalizare în Europa, utilizând ca bază rata de atac clinică generală, se află în intervalul 1% - 2%. Cu toate acestea, în lunile de iarnă aceasta pare să crească din cauza prezenţei și altor infecţii respiratorii. experienţa iniţială din ţări din afara Europei indică faptul că, în lipsa unei pregătiri, această pandemie ar putea afecta grav sistemele de sănătate, în special spitalele.

42. ratele de letalitate pentru Europa nu sunt încă clare. Rata raportată până în prezent din SUA este de 0,4%, în timp ce în Europa, rata observată în primele ţări afectate este de 0,3%. Cu toate acestea, aceste rate s-ar putea să fie mai mari decât cifrele reale, care variază probabil în intervalul de la 0,1% la 0,2% din toate infecţiile clinice. • Pînă la moment, aproape toate tulpinele de virus pandemic au fost sensibile la remediile antivirale cunoscute sub numele de oseltamivir şi zanamivir (inhibitori de neuraminidază), dar acestea sunt rezistente la adamantine (amantidine şi rimantidine). Totuși, au fost evidențiate câteva izolate de virus pandemic care au fost rezistente la oseltamivir (dar sensibile la zanamivir). • Vaccinul actual contra gripei sezoniere, care conţine o componentă conttra virusului sezonier A(H1N1)nu este eficace împotriva virusului nou pandemic A(H1N1)v. • Este prea devreme pentru a anticipa ce amestec de virusuri pandemic și sezonier va fi în această toamnă, deşi vor exista cu siguranţă virusul gripal de tip B, deoarece acesta nu concurează cu virusurile A.

43. Virusurile pandemice sunt imprevizibile, şi își pot modifica caracteristicile pe măsura evoluției, precum și să creeze vurusuri reasortante cu alte virusuri gripale, chiar dacă pînă la moment nu există nici o dovadă că acest lucru s-a întâmplat deja. Este în continuare posibil ca virusul pandemic să achiziţioneze rezistenţă la inhibitori ai neuraminidazei sau chiar să devină mai patogen. ECDC va colabora cu statele membre, alte agenţii europene, Comisia Europeană, OMS şi alți parteneri ai săi internaţionali pentru a aduna mai multe informaţii pentru a actualiza această evaluare a riscurilor la anumite intervale de timp. O atenţie specială va fi acordată modului în care pandemia este în curs de dezvoltare, în primul ţările Europene afectate printre primele precum și în ţările temperate din emisfera de sud. Această evaluare a riscurilor va fi actualizată regulat, imdeiat ce vor fi disponibile informaţii noi.

44. First report of transmission of the pandemic A(H1N1) 2009 influenza virus from humans to birds 02 Sep 2009First report of transmission of the pandemic A(H1N1) 2009 influenza virus from humans to birds On 21st August Chile, South America, reported to the World Organisation for Animal Health (OIE)(1) the first infection with the pandemic A(H1N1) 2009 influenza virus in birds. The pandemic virus was detected in turkeys in two farms near the seaport of Valparaiso. The detection followed a decrease in both the laying rate and the egg shell quality in the flocks without noticeable mortality. Some birds had been in contact with persons with respiratory disease. On 29th August Chile’s health ministry confirmed that the strain of H1N1 2009 influenza pandemic found in these farms was the same as that currently circulating in humans in the Southern hemisphere.As of end of August 2009 there has been extensive human to human transmission of pandemic A(H1N1) 2009 influenza in Chile which makes transmission from man to bird the most likely scenario.On 27th August 2009, the Food and Agriculture Organization of the United Nations (FAO) commented on this first presumed transmission from humans to birds (2) stating that the discovery of the virus in turkeys does not pose any immediate threat to human health and turkey meat can still be commercially sold following proper veterinary inspection and hygienic processing. The Chilean authorities have taken the necessary veterinary measures including establishing a temporary on-farm quarantine, carrying out tests on the farms’ workers and allowing infected birds to recover rather than undertaking any mass culling.

45. ECDC Comment (31/08/2009):Reportedly, Chile is the 3rd country where the transmission of the influenza H1N1 (2009) virus from humans to animals has either been evidenced or appears to be the most likely scenario, after Argentina, and Australia have reported similar instances of natural transmission from man to domestic animals. However, this is the first time that the receiving animal species is a bird - the casesreported from the other two countries involved pigs as final hosts. The finding is unexpected as attempts to date in the USA and Europe to infect with or transmit among turkeys experimentally A(H1N1) 2009 have been unsuccessful. These experiments are currently unpublished but allusions to them can be found in the UK’s Veterinary Laboratories Agency (VLA) website (6).Influenza A(H1N1) 2009 is already a result of a quadruple recombination of avian, swine and human influenzas.(3) At present it is not that pathogenic for humans, observed and estimated casefatality rates are well under 1%.(4) It is because of this that FAO and OIE encourages improved close monitoring of health among animals, ensuring at the same time that hygienic and good farming practices are followed; these include protecting farm workers if animals are sick as well as avoiding ill people contacting healthy birds. These enhanced surveillance activities and farm bio-security practices are even more important in high risk countries.In conclusion it is important to note the following points:

46. Mulţumesc pentru atenţie.