Totale laparoscopische hysterectomie

1. Totale laparoscopische hysterectomie Marian Mourits UMCG Igoandpractise 18 april 2007

2. Totale laparoscopische hysterectomie • Introductie • Aspecten van implementatie en evaluatie van een nieuwe techniek: een pilot study • RCT TLH – TAH bij endometriumcarcinoom Igoandpractise 18 april 2007

3. Introductie • Incidentie endometriumCa 1400/jr in NL • In 73% stadium I • Standaard behandeling TAH + BSO

4. Retrospectieve studies over endometriumca en laparoscopie Vermindering morbiditeit door laparoscopie (Holub 1999, Eltabbakh 2001,Fram 2002, Manolitsas 2002, Obermair 2003) Extra voordeel in geval van overgewicht (Eltabbakh 2000, Obermaier 2005) en bij ouderen (Scribner 2001) Vergelijkbare kans op recidief (Obermair 2004) Introductie

5. Gerandomiseerde studies over endometriumca en laparoscopie … Minder morbiditeit door laparoscopie (Tozzi et al. Gynecol Oncol 2005) Geen gegevens over recidiefkans of survival GOG Lap2 (Walker et al ASCO # 5051 2006) LACE… ongoing Introductie

6. Implementatie Totale Laparoscopische Hysterectomie • TLH is een relatief nieuwe techniek (1989, Reich et al.J Gyn Surg) • Moeilijkheidsgraad laparoscopische techniek level 3 (RCOG 2001) • Vereist andere psychomotore vaardigheden dan open chirurgie (Munz et al, Surg Endosc, 2004) • Lange leercurve (Lehman Ann Surg, 2005. Taffinder 1998)

7. Implementatie Totale Laparoscopische Hysterectomie Tijdens de leercurve • neemt de complicatie rate af (Wattiez 2002, Shen 2003) • neemt duur van de ingreep af (Holub 2003, Eltabbakh 2000)… • …om vergelijkbaar te worden met die van open procedure (Perino 1999)

8. Implementatie Totale Laparoscopische Hysterectomie Meetinstrument tijdens de leercurve moet zijn • Uitvoerbaar • Valide • Betrouwbaar

9. Implementatie Totale Laparoscopische Hysterectomie • Eerste concept van gestructureerde evaluatie van chirurgische vaardigheden (OSATS) in Toronto in 1997 door Reznick (Martin et al. Br J Surg 1997) • Goede validiteit • Hoge betrouwbaarheid

10. Objective Structured Assessment of Technical Skills OSATS

11. OSATS in de gynaecologie * • Toetsen van operatievaardigheid AIOS gynaecologie • Vanaf 2000 in gebruik voor open en laparoscopische gynaecologische ingrepen • 7 dimensies, 5 schalen Goff BA, 2000 Obstet Gynecol Goff BA, 2002, Am J Obstet Gynecol *Nederlandse vertaling door Dijkhuizen en Scheele

12. Implementatie Totale Laparoscopische Hysterectomiepilotstudy* • Prospectieve multicenter studie NO Nederland • Doel: feasibility van implementeren laparoscopische hysterectomie in NO NL • Financiering door UMCG doelmatigheidsfonds • Deelname UMCG en 7 NU klinieken (3 teaching, 4 non teaching)

13. Implementatie Totale Laparoscopische Hysterectomiepilotstudy • TLH procedure bij indicatie abdominale hysterectomie • Vroeg stadium endometriumca • Benigne indicatie • Deelname 1-2 gynaecologen per centrum • Affiniteit én ervaring in laparoscopie • Operatieprotocol, instructie CDrom • Concept visiting surgeon op locatie • Leercurve volgen mbv OSATS • Complicaties per- en postoperatief • Duur van ingreep (min) • ≥ 28 punten vaardigheidsgrens

14. Implementatie Totale Laparoscopische Hysterectomiepilotstudy - results • Inclusie jan 2005 - dec 2006 • Indicatie: vroeg stadium endometriumcarcinoom of benigne indicatie • 171 patiënten geincludeerd, 144 hier besproken • 78 patienten vóór, 66 patienten ná de leercurve

15. Implementatie Totale Laparoscopische Hysterectomiepilotstudy OSATS & major complications (n=144)

16. Implementatie Totale Laparoscopische Hysterectomiepilotstudy - patient characteristics n=144

17. Implementatie Totale Laparoscopische Hysterectomiepilotstudy - patient characteristics n=144

18. Implementatie Totale Laparoscopische Hysterectomiepilotstudy - patient characteristics n=144

19. Implementatie Totale Laparoscopische Hysterectomiepilotstudy - complications

20. Implementatie Totale Laparoscopische Hysterectomiepilotstudy - complications # p = 0.08 * P < 0.05

21. Implementatie Totale Laparoscopische Hysterectomiepilotstudy Redenvoor conversie • Te grote uterus n=7 • Adhaesies n=4 • Bloeding n=1 • Peritonitis carc n=1 • Geen kleine tube n=1 • Adipositas n=1

22. Implementatie Totale Laparoscopische Hysterectomiepilotstudy Redenvoor conversie • Te grote uterus n=7 • Adhaesies n=4 • Bloeding n=1 • Peritonitis carc n=1 • Geen kleine tube n=1 • Adipositas n=1

23. Implementatie Totale Laparoscopische Hysterectomiepilotstudy Redenvoor conversie (vóór + na OSATS ≥ 28): • Te grote uterus n=7 • Adhaesies n=4 • Bloeding n=1 • Peritonitis carc n=1 • Geen kleine tube n=1 • Adipositas n=1 • Ondanks 2/3 overgewicht: • Slechts 1x conversie • Niet méér complicaties

24. Conclusies • Ervaren gynaecologen bereiken voldoende OSATS score in acceptabele tijd (3-13x) • OSATS is valide en betrouwbaar instrument om bij ervaren gynaecologen leercurve van TLH te volgen • Echter… enige studie-design om voordeel voor de patiënten te bewijzen is een RCT

25. Endometrial cancer, laparoscopic treatment and RCT Een RCT in Nederland… nodig? • GOG-LAP2 (USA) Walker et al ASCO 2006 # 5051 • LACE (Australie) Obermair, Australia, ongoing

26. 5465 Laparoscopy versus laparotomy in treatment of early stage endometrial cancer: a multi-centre cost-effectiveness study

27. 5465 Randomisation TLH vs TAH = 2 : 1 Inclusion 275 patients in 3 years Primary outcome Major complications Secondary outcome Cost effectiveness Minor complications Quality of life

28. 5465 Inclusion criteria patients: early stage endometrial cancer or complex atypical hyperplasia doctors: ≥ 28 points on OSATS

29. PILOT STUDY UMCG Justine M. Briët Monique Kenkhuis Truuske de Bock Ate G.J. van der Zee Marian J.E. Mourits Henriette G.J. Arts Assen Lasse Paulssen Drachten Haral Mous Pieter vd Hurk Venlo Hans van Beek Emmen Jan Burggraaff Martini Sjaak Wijma Sneek Elvira Serlier Zwolle Henk t Brugge Harm de Haan