Fibrilaci n auricular
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FIBRILACIÓN AURICULAR. Xabier Vázquez Albisu R1 de Medicina familiar y comunitaria OSI Bidasoa 02/04/2014. Arritmia cardiaca más frecuente en la práctica clínica. Afecta al 1-2% de la población general y su prevalencia aumenta con la edad.

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FIBRILACIÓN AURICULAR

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Fibrilaci n auricular

FIBRILACIÓN AURICULAR

Xabier Vázquez Albisu

R1 de Medicina familiar y comunitaria

OSI Bidasoa

02/04/2014


Fibrilaci n auricular

  • Arritmia cardiaca más frecuente en la práctica clínica.

  • Afecta al 1-2% de la población general y su prevalencia aumenta con la edad.

  • La mayoría de las veces es asintomática y con frecuencia se detecta por sus complicaciones (ictus, insuficiencia cardiaca…).


Fibrilaci n auricular

ECG

  • Ausencia de ondas P.

  • Ondas rápidas de fibrilación de distinta forma, tamaño y ritmo con respuesta ventricular irregular.


Etiolog a

ETIOLOGÍA

  • Enfermedad cardiaca o valvular:

    • Cardiopatía isquémica.

    • Enfermedad cardiaca reumática, estenosis mitral.

    • Enfermedad del seno.

    • Sdr. de preexcitación, WPW.

    • Insuficiencia cardiaca.

    • Menos frecuentes: Miocardiopatía, enfermedad pericárdica, mixoma auricular…

  • Causas no cardiacas:

    • HTA.

    • Tirotoxicosis.

    • Infecciones agudas (neumonía la mayoría de los casos).

    • Depleción electrolítica.

    • DM, SAOS, embolismo pulmonar…

  • Relacionada con la dieta y estilos de vida:

    • Sobrecarga emocional o física.

    • Consumo excesivo de cafeina.

    • Consumo excesivo de alcohol.

    • Consumo de cocaína.

    • Obesidad.

  • Tras cirugía, sobre todo cirugía cardiaca y toracotomía.


Clasificaci n

Clasificación

FA aislada: Individuos menores de 60 años de edad sin evidencia clínica ni electrocardiográfica de enfermedad estructural


Cl nica

CLÍNICA

  • Asintomática.

  • Sintomática con estabilidad hemodinámica:

    • Embolias, sobre todo cerebrovasculares.

    • Exacerbación de una enfermedad cardiaca.

    • Palpitaciones (síntoma más frecuente), dolor torácico, disnea o mareo.

    • Síncope: Poco frecuente pero grave.

    • Miocardiopatía inducida por taquicardia.

  • Sintomáticas con inestabilidad hemodinámica: Más frecuente en frecuencias ventriculares extremas. Se asocia con cardiopatías graves.


Diagn stico

DIAGNÓSTICO

  • Anamnesis.

  • Exploración física detallada.

  • Electrocardiograma.

  • Rx tórax.

  • Gasometría arterial.

  • Analítica.

  • Otras pruebas.


Anamnesis

Anamnesis

  • ¿Es sintomática?

  • Fecha de aparición.

  • Frecuencia.

  • Duración.

  • Severidad y características de los episodios.

  • Enfermedades asociadas.

  • Factores precipitantes: Ejercicio, alcohol, emociones…


Electrocardiograma

Electrocardiograma

  • 12 derivaciones y tira de ritmo en DII. Observaremos:

    • Ausencia de ondas P, que son sustituidas por ondas f que distorsionan la línea de base.

    • La frecuencia auricular oscila entre 400 y 600 lat/min. La frecuencia ventricular es muy variable.

    • Intervalos R-R irregulares, excepto que coexista un BAV de 3. grado.

    • Si es secundaria aun WPW, los complejos QRS tienen una duración > 0,12 seg y la frecuencia ventricular es > 200 lat/min.


Electrocardiograma1

Electrocardiograma

  • Deberemos revisar:

    • Marcadores de hipertrofia ventricular.

    • Enfermedad coronaria (ondas Q).

    • Sdr. de preexcitación (intervalo PR y onda delta).

    • Bloqueos de rama.

    • Intervalo QT (para identificar el riesgo potencial del tratamiento antiarrítmico)


Anal tica

Analítica

  • Hematimetría con recuento y fórmula leucocitaria.

  • Bioquímica: Glucosa, urea, creatinina, sodio y potasio.

  • TnT y CK-Mbasa: Si existe dolor torácico de patrón coronario.

  • Coagulación: Shock, coagulopatía o indicación de tratamiento con anticoagulantes orales.

  • Estudios toxicológicos en orina o sangre: Si sospecha de intoxicación por fármacos o drogas


Otras

Otras

  • Ecocardiograma.

  • ECG holter.

  • Prueba de esfuerzo.

  • Estudio electrofisiológico.

  • Es conveniente solicitar TSH en el primer episodio de FA.


Morbilidad asociada a la fa

Morbilidad asociada a la FA

  • ACVA y tromboembolismo: El riesgo de enfermedad cardioembólica se multiplica por 5.

  • Insuficiencia cardiaca: El gasto cardiaco puede verse disminuido en un 10-20%.

  • Taquicadiomiopatía.

  • Isquemia cardiaca.

  • Alteración en la calidad de vida: Disminución de la capacidad para realizar ejercicio y cambios en la capacidad cognitiva.


Manejo en urgencias

Manejo en urgencias

  • Estabilizar: La presencia de inestabilidad obliga a la cardioversión eléctrica urgente.

  • Evaluar: Factores causales y reversibilidad.

  • Clasificar: Para decidir la estrategia diagnóstica y terapéutica adecuada.

  • Objetivos:

    • Prevenir el ACV.

    • Control de la frecuencia y ritmo cardiaco con los mínimos efectos secundarios.

    • Tratamiento de la enfermedad subyacente.


Inestabilidad hemodin mica

Inestabilidad hemodinámica

  • Cuando se cumpla uno de los siguientes criterios:

    • Caída sintomática de la TA de 30 mmHg o por debajo de 90/50 mmHg.

    • Disfunción orgánica: Angor severo, IC grave, compromiso de la perfusión periférica, deterioro de la función renal con oligoanuria, disminución del nivel de conciencia o acidosis láctica.

    • Otras situaciones con riesgo vital inmediato.


Sospecha de cardiopat a significativa

Sospecha de cardiopatía significativa.

  • Ecocardiograma disponible:

    • Toda cardiopatía estructural salvo hipertensiva con hipertrofia ventricular < 14 mm y el prolapso mitral sin insuficiencia valvular.

  • Ecocardiograma NO disponible: Uno de los siguientes parámetros es anormal:

    • Anamnesis detallada.

    • Exploración física.

    • ECG (QRS, alteraciones del ST y T).

    • Rx tórax.


Indicaciones de ingreso

Indicaciones de ingreso

  • Complicaciones de la FA (angor severa, IC, tromboembolismo arterial…).

  • Falta de control de la frecuencia ventricular o sintomatología limitante o grave a pesar del tratamiento.

  • Inestabilidad hemodinámica.

  • Inicio de regimenes con riesgo proarrítmico.

  • Conversión de la FA a un flutter auricular tipo IC como consecuencia del tratamiento.


F rmacos para el control de la frecuencia

Fármacos para el control de la frecuencia

  • Betabloqueantes: Indicados para el control de la frecuencia tanto en reposo como en el ejercicio. Usar con precaución en EPOC y asma.

  • Calcioantagonistas: De 2. línea. Verapamilo y diltiazem. No administrar en pacientes con WPW.

  • Digoxina: Inótropo positivo. Efecto más lento. Indicados en la insuficiencia cardiaca.


Control de la frecuencia

Control de la frecuencia


Factores a tener en cuenta antes de la cardioversi n

Factores a tener en cuenta antes de la cardioversión

  • A favor:

    • Primer episodio de FA.

    • Antecedente de FA paroxística y no de persistente o permanente.

    • FA secundaria a una enfermedad transitoria o corregible.

    • FA que produce sintomatología grave o limitante.

    • Elección del paciente.


Factores a tener en cuenta antes de la cardioversi n1

Factores a tener en cuenta antes de la cardioversión

  • En contra:

    • Alta probabilidad de recurrencia precoz o tardía.

      • Duración de la arritmia > 1 año.

      • Antecedente de ≥ 2 cardioversiones eléctricas previas o de fracaso de ≥ 2 fármacos antiarrítmicos para mantener el RS.

      • Recaída precoz de la arritmia (< 1 mes) tras la cardioversión.

      • Valvulopatía mitral.

      • Aurícula izda severamente dilatada (> 55 mm).

    • Rechazo del paciente.


Cardioversi n el ctrica

Cardioversión eléctrica

  • Sedación:

    • Propofol 1-2,5 mg/kgiv. en10 segundos o, ante inestabilidadhemodinámica, midazolam 3-15 mg iv.

  • Procedimiento:

    • Emplazamiento de palasaplicandopresión, con gel conductor o sobreunascompresasempapadasen suero salinoenposiciónparaesternaldcha y apical.

    • Liberaciónsincronizada de 1-3 choques de 360 J (monofásicos).

    • Fracaso: Suministraruno o máschoquescon una posición diferente de laspalas (paraesternaldcha-posteriorizda.


F rmacos para el control del ritmo

Fármacos para el control del ritmo

  • Amiodarona:

    • Buena elección, sobre todo cuando existe cardiopatía estructural.

    • Efectos adversos sobre varios órganos (requiere seguimiento regular).

    • Efecto bradicardizante.

    • Vida media muy larga (50 días).

  • Dronedarona:

    • Similar a la amiodarona pero con menor toxicidad.

    • No es útil para cardiovertir, solo para mantener el RS.

  • Otros antiarrítmicos:

    • Si no existe enfermedad estructural del corazón.

    • Flecainida, dofetilida, propafenona…

    • Contraindicadas en caso de cardiopatía isquémica.


Mantenimiento farmacol gico del rs tras la cardioversi n

Mantenimiento farmacológico del RS tras la cardioversión


Prevenci n del tromboembolismo arterial

Prevención del tromboembolismo arterial

  • FR elevado:

    • AIT/Ictus isquémico o embolia arterial periférica.

    • HTA.

    • Valvulopatía mitral.

    • IC sistólica o FE < 40%.

    • Edad > 75 años.

  • FR moderado:

    • Diabetes mellitus.

    • Cardiopatía isquémica.

    • Edad > 65 años.

  • Recomendaciones terapéuticas:

    • ≥ 1 FR elevado o ≥ 2 FR moderado: Anticoagulación.

    • 1 FR moderado: Anticoagulación/Antiagregación.

    • < 65 años sin FR: Antiagregación.


Bibliograf a

Bibliografía

  • Sociedad Española de Cardiología (SEC) y Sociedad Española de Medicina de Urgencias y Emergencias (SEMES). Manejo de la fibrilación auricular en los servicios de urgencias.

  • Frauca Sagastibelza C., Carmona J.R., Basterra N., Servicio de urgencias y de cardiología del Servicio Navarro de Salud. Fibrilación auricular en urgencias.

  • Viana C., Servicio de atención primaria de Elviña, A coruña. Guía clínica de fibrilación auricular. www.fisterra.com/guis-clinicas/fibrilacion-auricular/


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