Dr. Derlis González Unidad de Trasplante de Médula Osea Hospital Central IPS Asunción – Paraguay

1. Normas y medidas para Prevención de las Infecciones en pacientes neutropénicos e inmunodeprimidos Dr. Derlis González Unidad de Trasplante de Médula Osea Hospital Central IPS Asunción – Paraguay IV Congreso Paraguayo de Hematología y Medicina Transfusional

2. Paciente Inmunodeprimido Definición:Es aquel que, por su enfermedad de base, tiene alterado uno o algunos mecanismos de defensa, fenómeno que lo hace susceptible a infecciones oportunistas.

3. Tener en cuenta que La mayoría de las infecciones que ocurren en el paciente neutropénico se originan a partir de su flora microbiana endógena, y casi la mitad de los organismos infectantes ha sido adquirida por el paciente a partir del medio ambiente hospitalario. Este concepto fundamental obliga a la consideración del aspecto epidemiológico en el manejo del paciente inmunocomprometido

4. Tener en cuenta que Los objetivos a lograr van desde la disminución de la frecuencia y severidad de las infecciones hasta el evitar propagarlas a otros pacientes o personal sano, teniendo además en cuenta los aspectos administrativos, legales y económicos que la infección hospitalaria implica Las infecciones bacterianas y fúngicas continúan siendo una de las causas más importantes demorbilidad y mortalidad en los pacientes con neutropenia o inmunodepresion

5. Causas de inmusupresion e Infección

6. Clasificación de las neutropenias • Se considera neutropenia cuando las cifras Absolutas de Neutrófilos están por debajo de: 1.500 neutrófilos/mm3. • Moderada Neutrófilos entre 500 a 1.000 x mm3. • Severa Neutrófilos entre 200 a 500 x mm3. • Muy Severa Neutrófilos menor a 200 x mm3

7. Criterios de Bajo Riesgo de Infección en Neutropénicos • • Neutrófilos > 0,1 x 109/L y monocitos > 0,1 x 109/L • • Duración de la neutropénia < 7 días • • Resolución esperada de la neutropenia < 10 días • • Edad > 2 años • • Función renal y hepática normal • • Ausencia de signos de infección local del catéter • • Enfermedad de base en remisión • • Temperatura máxima < 39° C • • Ausencia de mucositis, dolor abdominal, vómitos o diarrea, hipotensión, diátesis hemorrágica, taquipnea o hipoxemia, alteración neurológica

8. NORMAS DE PREVENCIÓN Y PROFILAXIS EN PACIENTES NEUTROPÉNICOS 1- Efectuar ducha diaria, de preferencia con jabón neutro. 2- Mantener las axilas y pliegues cutáneos limpios y secos. Evitar la depilación y el uso de antitranspirantes. 3- Mantener el área rectal y perirrectal limpia y seca. 4- Evitar tanto la constipación como la diarrea. No tomar temperatura rectal. Evitar enemas, tactos y endoscopías bajas. 5- Mantener las manos del paciente limpias y las uñas cortas. El lavado cuidadoso de manos es una medida preventiva fundamental y se debe realizar de formaobligatoria tanto por parte del personal sanitario como de los familiares, antes y después del contacto con el enfermo, utilizando un jabón antiséptico o un desinfectante como la clorhexidina.

9. NORMAS DE PREVENCIÓN Y PROFILAXIS EN PACIENTES NEUTROPÉNICOS 6- Internación en habitación individual con baño exclusivo. No debe compartir chatas, orinales ni utensilios. 7- Es obligatorio para todo el personal el lavado de manos antes de asistir al paciente. 8- Para toda punción o procedimiento, desinfectar la piel con Iodopovidona. 9- Preferir el uso de Catéteres de larga duración que agujas mariposa o catéteres percutáneos. 10- Antes de iniciar terapéutica aplasiante descartar y tratar focos sépticos dentarios y hemorroides.

10. NORMAS DE PREVENCIÓN Y PROFILAXIS EN PACIENTES NEUTROPÉNICOS 11- Efectuar buches con solución de bicarbonato de sodio 4 veces al día. 12- Uso de cepillo dental de cerda blanda. 13- Evitar la entubación respiratoria y todo tipo de procedimiento invasivo. 14- Limitar las visitas. Prohibir la concurrencia de alumnos. 15- No mantener flores en la habitación.

11. NORMAS DE PREVENCIÓN Y PROFILAXIS EN PACIENTES NEUTROPÉNICOS 16- Si el paciente debe circular por el hospital, proveerlo de barbijo. 17- Si la habitación está provista de aire acondicionado, mantener los filtros permanentemente limpios. 18- Cambio diario de ropa de cama. No agitar las sábanas en presencia del paciente. 19- Utilizar termómetro individual. 20- En neutropénicos severos o de más de 2 semanas de duración, pincelar diariamente las axilas con solución Iodopovidona.

12. NORMAS DE PREVENCIÓN Y PROFILAXIS EN PACIENTES NEUTROPÉNICOS 21- En la dieta se debe evitar: · Carne cruda.· Quesos regionales.· Ensaladas.· Especias.· Pimienta negra.· Fruta fresca o desecada.· Agua corriente.· Mariscos. Obs: Las comidas deben ser proveídos de lugares seguros La comida administrada a los pacientes debe contener una baja carga microbiana

13. NORMAS DE PREVENCIÓN Y PROFILAXIS EN PACIENTES NEUTROPÉNICOS Medidas de aislamiento: El tipo de aislamiento más adecuado para tratar a los pacientes neutropénicos sigue siendo motivo de controversia. La duración e intensidad de la neutropenia, el grado de mucositis secundaria a la quimioterapia, el tipo de cáncer, la existencia o no de trasplante de médula ósea (TMO), así como otros factores, definen distintas poblaciones de riesgo que no deben ser manejadas obligatoriamente siguiendo la misma modalidad de aislamiento.

14. NORMAS DE PREVENCIÓN Y PROFILAXIS EN PACIENTES NEUTROPÉNICOS La habitación de flujo laminar es el sistema de aislamiento más eficaz, debido al alto costo solo estaría justificado en pacientes muy seleccionados. La difícil tolerancia por parte de los pacientes. En la práctica, en muchos centros, la mayoría de pacientes neutropénicos son tratados en habitaciones individuales con medidas simples de aislamiento.

15. NORMAS DE PREVENCIÓN Y PROFILAXIS EN PACIENTES NEUTROPÉNICOS • Profilaxis antibacteriana: • Descontaminación Intestinal selectiva • Papel de las Fluoroquinolonas • Profilaxis Antifungica • Antifungicos Orales no absorbibles • Azoles

16. CONDICIONES ASOCIADAS CON LA ALTERACION INMUNE VHS: virus herpes simple; CMV: citomegalovirus; VVZ: virus varicela zoster; VEB: virus Ebstein Barr; TXP: toxoplasma.

18. Infección en el Paciente Trasplantado • La infección en el curso evolutivo de un paciente Hematológico es un hecho observado frecuentemente por: • La inmunodepresión condicionada por su enfermedad de base • Uso de protocolos intensivos de quimioterapia • El Trasplante de Medula Osea

19. Factores predisponentes • Déficit inmunitario • Pérdida de las barreras protectoras • Tipo de tratamiento efectuado • Trasplante Alogénico • Relacionado • No relacionado • Trasplante Singénico • Trasplante Autólogo

24. Factores predisponentes • Neutropenia • Inmunodeficiencia celular • Inmunodeficiencia Humoral • Procedimientos Médicos

25. Factores predisponentes • Neutropenia • Generalmente asociada a lesión de las barreras protectoras corporales (piel y mucosa digestiva) Organismos frecuentes -Bacilos Gramnegativos: Pseudomona aeruginosa, Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli. -Bacilos Grampositivos: Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis. -Hongos: Aspergillus fumigatus, Candida albicans.

26. Factores predisponentes • Inmunodeficiencia Celular Organismos frecuentes • Bacterias: Listeria monocytogenes, Salmonella, Mycobacteriun, Nocardia asteroides, Legionella pneumophila. • Virus: Varicela-zoster, Herpes simple, Citomegalovirus. • Hongos: Cryptococcus neoformans • Protozoos: Pneumocystis carinii, Toxoplasma gondii. • Helmintos: Strongyloides stercoralis

27. Factores predisponentes • Inmunodeficiencia Humoral Organismos frecuentes • Bacterias: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae

28. Factores predisponentes • Procedimientos médicos • Catéteres intravasculares, catéteres permanentes, sondas urinarias, etc. Organismos frecuentes • Colonización por gérmenes locales, secundarios a administración de antibióticos profilácticos o terapéuticos.

30. Principales infecciones en TMO • Infección Precoz (0 a 30 días) – Lesión de la mucosa y de la piel - Neutropenia • Septicemia, Neumonía (raramente): P.aeruginosa, E.coli, Klebsiella, Enterobacter, Serratia, Corynebacterium, Staphylococcus coagulasa negativo, Streptococcus. • Fungemia: Candida • Neumonía: Aspergillus • Gingivoestomatitis, infección genital: Herpes simple

31. Principales infecciones en TMO • Infección Periodo intermedio (1 a 3 meses) – Hipogammaglobulinemia, Inmunidad celular (LT y LB) EICH aguda • Neumonía Intersticial, hepatitis, fiebre persistente: Citomegalovirus. • Neumonia Intersticial (raramente): Herpes simple, P.carinii, Adenovirus. • Infección cutánea localizada o diseminada: Varicela Zoster. • Gastroenteritis: Rotavirus, Coxsackievirus, Adenovirus. • Septicemia, fungemia o neumonía en pacientes con enfermedad de injerto contra huésped: Bacterias u hongos.

32. Principales infecciones en TMO • Infecciones en el periodo tardío (> a 3 meses) Inmunidad Celular – EICH crónico • Infección cutánea localizada o diseminada: Varicela Zoster. • Neumonía, sinusitis, septicemia: S.pneumoniae, S.aureus

33. Infecciones en TMO • La incidencia de infección es del 75 a 95% • La infección es el responsable del 70% de las muertes en los primeros 3 meses pos trasplante • Neumonía por CMV 90% mortalidad • Neumonía por Hongos 80% mortalidad

34. CRONOLOGIA DE LA INFECCION EN TRASPLANTE DE ORGANOS SOLIDOS

35. Como evitar estas Infecciones • Evitar la lesión de las barreras corporales: • Punciones venosas, catéteres intravenosos, sondas urinarias.

36. Como evitar estas Infecciones • Reducir la adquisición de nuevos microorganismos patógenos: • Lavado de manos cuidadoso. • Alimentos y bebidas con bajo contenido microbiano. • Control de los suministros de agua y de los procedimientos de limpieza. • Utilización de guantes, mascarillas, polainas, gorros y batas estériles. • Aislamiento en habitaciones/cámaras de flujo laminar.

37. Como evitar estas Infecciones • Supresión de los microorganismos colonizantes: • Eliminación total microbiana: antibióticos orales no absorbibles y antisepsia cutánea y orificial. • Supresión microbiológica selectiva (manteniendo microorganismos resistentes a la colonización) mediante agentes locales y/o sistémicos.

38. Como evitar estas Infecciones • Aumentar los mecanismos de defensa • Conseguir la remisión completa lo mas rápidamente posible • Vacunas • Transfusión de leucocitos. • Inmunomoduladores (litio). • Nutrición correcta

39. Regímenes de terapia • Antibioticos: • Ceftazidima + aminoglucosido ± vancomicina • Imipenem (o meropenen) + aminoglucosido ± vancomicina • Piperacilina + aminoglucosido ± vancomicina • Cefepime + aminoglucosido ± vancomicina • Ciprofloxacina + aminoglucosido • Ciprofloxacina + ceftazidima • ¨Monoterapia¨ (imipenem, meropenen, Ceftazidima)

40. Regímenes de terapia • Antimicoticos: • Anfotericina B • Fluconazol • Itraconazol • Flucitosina

41. Regímenes de terapia • Antiviricos • Ganciclovir • Foscarnet • Fanciclovir • Valaciclovir • Aciclovir

42. Regímenes de terapia • Antiparasitario • Trimetropim-Sulfametoxazol • Pentamidina

43. Regímenes de terapia • Ajuste de la terapia • Duración de la terapia • Infecciones relacionadas con el catéter • Terapia ambulatoria

44. Manejo Diagnostico Terapéutico en Neutropénicos Febriles

45. PILATOS LAVADO DE MANOS (Los diez enemigos de la infección)