Life After Death : The Aftermath of Perioperative Catastrophes

1. Life After Death: The Aftermath ofPerioperativeCatastrophes AnesthAnalg2008;107:591–600 전공의 2년차 노지성

2. 서론 • 대부분의 마취과 의사는 본인이 담당한 환자의 수술 중 또는 후에 사망하게 되거나 심각한 손상을 입히게 되는 경험을 하게 된다. • 이러한 경험은 마취과 의사에게 정신적으로 또는, 직업적으로 상당한 영향을 끼치게 된다. • 이렇게 발생한 스트레스 등의 감정은 무기력증과 심지어 우울증이나 약물 남용에 대한 위험도를 증가시키게 된다. • 이 논문에서는 우리는 우리는 담당환자의 사망 등의 경험 후 의사의 반응에 대하여 알아볼 것이다. • 우리는 이러한 반응에 중요한 의미를 가지는 여러 인자들에 대해 알아 보고 어떻게 정신적이고 직업적인 영향을 최소화 할 수 있는지에 대한 전략을 토의할 것이다.

3. 마취과: 높은 스트레스를 가진 전문직인가? • 높은 자살률과 약물 남용률을보면 어떤 이들은 마취과는 높은 스트레스를 가진 과라고 생각할 수 있겠다. • 그러나 진짜로 그러한가? 진짜로 그렇다면 이러한 문제는주술기참사를 경험하는 것과관계된 것일까? • Nyssen등이 연구한 결과 : • 설문지를151명의 마취과의사에게 적용 • 결과는 다른 직업 군과 비교했을 때 스트레스가 더 높지는 않았다. • 오히려 empowerment(권한 부여), work commitment(일에 대한 책임), job challenge (직업적 보람), job satisfaction (직업에 대한 만족) 에서는 높은 레벨을 가지고 있었다. • 하지만30세 미만 의사들 사이에선 가장 높은 수치인 40%가 감정적인 피폐가 있다고 보고하였다. • 개개인의 성격, 필요, 지원 시스템, 대처 전략에서의 다양성이 유의하게 있었다.

4. 마취과: 높은 스트레스를 가진 전문직인가? • 결과적으로 일과 관련된 스트레스가 평균레벨인데도 불구하고 마취과의사는 높은 약물과 술 중독, 자살률에 시달리고 있다. • 이는 마취과의사들이 스트레스를 대면하는데 있어 준비가 덜되어 있다는 것을 시사한다. • 다른 분야에서 스트레스를 조사한 보고서에 따르면 환자의 죽음이 심각한 스트레스임을 알 수 있다. • 함께 놓고 보면, 담당 환자의 주술기 사망 혹은 심각한 손상은 직업적, 법적 그리고 감정적인 결과와 연관할 때, 관련 마취과 의사에게 심각한 영향을 줄 수도 있다.

5. 주술기 사망의 발생 빈도 • 현재 미국에서 수집된 데이터에 따르면 마취과 단독으로 혹은 마취과와 크게 관련된주술기 사망은 극히 드물고 13,000명의 마취건수당1명으로 측정된다. • 일반적으로주술기 사망은 500건의 마취당 1건 정도로 매우 높다. • 그러나 마취 단독 사고로 인한 죽음은 100,000건당0.5~0.8건이고 전체 수술당으로 보면 100,000건의 마취당 1~30건이다. • 결과적으로 대부분 마취과의사는 전 직업생애를 걸쳐 적어도 1명의주술기 사망을 경험할 것이다. • 나아가 자세의 변화나 수술 자체로부터 초래되는 안과적인 문제, 신경 혹은 혈관 손상 또한 마취과 의사에게 심각한 영향을 줄 수 있다. • 끝으로, 토론된 연구들은 마취과 의사와 관련된 것이나 이는 마취 간호사에게도 마찬가지로 중요하게 여겨지고 있다. * 1992년 JCAHO에서는 perioperativemortility를 수술 중 또는 수술 후 48시간 내에 발생하는 죽음이라고 정의 내렸다.

6. 주술기 사망의 발생 빈도 • Medical Protection Society [United Kingdom]에 의한 2005년 조사에 따르면 • 정형외과적/손상 외과의사, 심장/일반 외과, 마취과, 그리고 수술실에 관련된 사람 각각 200명을 조사하였는데, • 수술실에서의 죽음을82%가 경험하였고 36%는 5개 이상의 죽음을 경험하였다. • 11%는 죽음이 그들의 수행능력에 지속된 영향을 끼친다고 한다. • Association of Anesthetists of Great Britain and Ireland(AAGBI) 에 따르면 • 1,625명의 응답자들 중80%가 수술중 죽음이나 심각한 손상을 경험했다고 한다. • 응답자의25%는 아마도 예방 가능한 사건이었다고 느꼈고, 60%는 응급 수술시 발생한 것이었다. • 다른 조사에 따르면 486명의 흉부외과 의사와 마취과 의사들 중에70%는 수술중 죽음을 매년마다 경험한다고 한다.

7. 환자의 죽음에 대한 의사의 반응 • 환자의 죽음이 의사에게 미치는 영향에 대한 연구는 많으나 대개 설문형태이며 다음 표에 정리되어 있다. • 2000-2001년 보고서 (의대 학생들에게 가장 기억에 남을만한 환자의 죽음을 조사한 것)에서 심지어 학생들은 환자에게 접촉하지 않았음에도 불구하고 환자의 죽음을 감정적으로 강력한 경험이었다고 진술했다. • 2003년 188명 전문의, 인턴, 레지던트들의 조사서에서는 환자의 최근 사망에 대한 의사의 의사의 training 정도에 따른 반응차이에 대해 탐구하였다. • 31% 에서는 강한 감정적 영향, 23%에서는 매우 교란된 정서를 나타내었고 • 주니어 전공의가 시니어 전공의 보다 더 많은 감정적 지원을 원했다. • 주치의 레벨의 첫 번째 전략적 대응은 그들의 동료로부터의 감정적 지원을 받는 것이었다. • 여성 의사는 남성보다 더 많은 정신적 고통과 더 많은 슬픔 증상이 나타난 것으로 보고되었고 더 많은 지원이필요했다. • 결론적으로 보고서에 따르면 의사들 중 약 25~75%는 환자의 사망에 대해 강한 감정적 반응으로 고통을 받는다. 환자와 오랜 관계형성을 가지지 않았음에도 불구하고 의사가 수련과정의 초기에 있을수록 더 심각한 감정적 고통을 받는다. 조사된 거의 대부분이 이러한 감정적 반응을 이겨나가기 위해 다른 사람으로부터 지원을 필요로 하였다.

8. 주술기사망에 대한 의사의 반응 • 1998년, Falkirk Royal Infirmary 정형 외과의사는 같은 날 두 명의 수술 중 사망환자를 경험했다. 이것은 수술 중 사망의 영향을 어떻게 다뤄야만 할 것인가에 국가적인 담론을 유발했다 • Professor Sir Alfred Cuschier는 수술실에서의 사망은 수술의사에게 괴로운 경험이며, 그날 남은 수술은 하지 말라고 충고하였다. • 2001년, Royal College of Surgeons of Edinburgh은 “수술실에서 환자의 사망을 경험한 외과의사는 그날 남은 수술은 하지 말라”는 가이드라인을 발표했다. • The Medical Protection Society (UK) study에서는 • 응답자의 55%가 수술방 사망 다음의 수술은 취소해야 한다고 생각했다. 재미있는 것은 SPECIALITY 사이에 차이가 있었다. • OR 전 직원과 마취의사의 64%는 수술중 사망 다음 케이스는 취소해야 한다고 믿었고 정형외과의사들의 55% 도 그렇게 생각하였다. 흉부외과와 외과의사 중 오직 35%만이 중지해야 한다고 생각했다. • 저자는 주위 상황이 다양하다면 수술실에서 죽음의 영향을 다루는 방법에 대한 경직된 가이드라인을 설정하는 것은 비현실적이라고 결론 내렸다. 또한 일을 중지하는 것이 강제적이어서는 안되며 이것은 선택이 되어야 한다고 제안했다.

9. 주술기사망에 대한 의사의 반응 • British surgical community로부터 시작된 논의가 마취과 의사들이 위에서 논의했던 AAGBI survey of UK 를 초래하였다. • 사전의 결과에 따르면 수술 중 참사를 경험했던 마취과 의사의 40%는 개인적 책임감을 느꼈다. 이유로는 상황판단 에러와 실수 등을 범했을 거란 생각에 더 잘할 수 있지 않았나 느끼는 것부터 매우 다양했다. • 마취의사의 24%의 보고에서는 참사에서 회복하는데 몇일이 결린다고 했으며 7%는 회복하는데 몇 년이 걸리거나 평생 회복못한다고 생각했다. • 10%만이 마취 능력이 그 사건의 직후 영향으로부터 손상될 수 있다고 생각하였다. 70%는 사건 이후 24시간 내에 마취를 다시 시작하였으나, 이들 중 많은 수가 다른 선택이 주어지지 않았거나 일하길 강요 받았다고 하였다. • 사건 후 지원에 관하여는 • 오직 응답자의39%만이 의사와 간호사를 포함한 수술팀의 다른 멤버와 비공식적인 보고에 참여하였다. • 보고는 대부분에게 매우 도움이 되는 것으로 밝혀졌고, 공식적인 부서의 질병률과 사망률 회의와 부서의 지원도 역시 도움이 되는 것으로 밝혀졌다. • 반대로, 이러한 사건에 의해 깊이 영향 받은 응답자의 대부분은 지원의 부족에 대하여 그들의 부서를 비난했다. 다른 사람들은 동료를 피하는 것으로 보고되었다. 응답자의 오직 23%만이 그들의 가족들과 참사를 논의했고 10%만이 이것이 도움이 되었다는 것을 알았다.

10. 주술기사망에 대한 의사의 반응 • 수집된 코멘트는 마취의사의 성격, 필요, 경험의 이소성을 드러냈다. • 비록 일부 마취의사는 몇 달에서 몇 년 동안 악몽을 꾼다고 보고하였지만, 한 응답자의 “Table death를 다룰 수 없는 마취의사는 직업을 바꿔야 한다”는 말을 보면 일부는 이런 경험에 면역이 된 것처럼 보였다. • 사실, 많은 전공의들은 다른 전공 분야로 가기 위해 마취과를 떠나는 동료가 있다고 보고했고, 전문의들은 조기 퇴직을 고려했던 동료가 있었다고 보고했다. • 심장과 혈관마취와 critical care를 전공했던 마취의사는 아마도 수술 중 참사에 많이 노출되는데 따른 감정적인 반응의 감소나 혹은 더 나아진 대처기술을 반영하여 수술 중 참사에 대해 면역이 된 것처럼 보였다 • 수술실내 환자의 사망에 대한 의사의 반응은 다른 부서에서 환자의 죽음후의 반응과 질적으로 비슷하였다. • 마취의사와 수술의사의 상당수는 심각하게 감정적으로 영향을 받았으며 충분히 극복하기 위해 다른 사람으로부터의 지원이 필요로 할 것이라는 것이다. • 적어도 조사된 사람의 반 이상이 수술 중 재앙 이후 일정 시간 일하지 않기를 원하였으며 영향을 받은 팀이 수술을 계속한다면 환자의 결과도 좋지 않다는 근거를 제시했다.

11. 주술기 사망의 영향을 다루는 전략: UK 경험 • AAGBI 문서는 마취중의 사망이나 심각한 손상의 후유증의 문제를 다루는 실용적 방법을 제안했다.

12. 주술기 사망의 영향을 다루는 전략: UK 경험 • 이 문서의 주장에 따르면 • 사건의 세부 내용이 아직 생생할 동안에 통찰력과 피드백을 얻기 위해 그리고 OR 팀 멤버가 경험했던 걱정과 오류를 완화하기 위해 전체 OR 팀의 보고가 사건 후 몇 시간 내에 그리고 훈련된 전문 상담자의 존재 하에 이루어 져야 한다. • 보고 과정의 종류에 관계 없이 모든 병원은 영향을 받은 멤버 중 누구라도 사건 후 72시간 내에 전문 상담자를 만날 수 있는 기회를 가져야 한다고 주장했다. • 먼저 부서별 수준에서 계획이 이루어지고 개인간 필요를 충족시킬 것을 추천한다. • 스트레스 받은 마취의사는 실수를 하기 쉬울 것이기 때문에 상처받은 마취의사에게 부서별 인식과 지원이 중요하다고 강조한다. • 또한 논문에서는 사설 병원에서 일하는 마취의사는 참사가 발생할 때 특히 상처받기 쉬울 것이며, 참사가 수련 병원에서 발생할 때와 다름 없이 부서와 동료로부터의 지원이 있어야 한다고 언급한다.

13. 주술기 사망의 영향을 다루는 전략: US 경험 • 미국에서는 이에대한 연구가 훨씬 더 적게 이루어져 있다. • Gaba등에 의해 개발된 stimulation-based training 중 “death scenario(사망 시나리오)”에서는 • 참여자가 전혀 예상치 못하게 GA하 사망을 경험한다. 의사 배역의 참여자는 시나리오대로 나쁜 소식을 가족들에게 전달하고, 적절한 행정적 활동을 수행하고 보고 한다. • Anesthesia Crisis Resource Management의 사망 시나리오와 보고 구성을 평가하는 설문 데이터는 정말 긍정적이었다. • Soto and Rosen은 military “BICEPS” 모델을 추천했다. • Brevity(간결성) ,Immediacy(즉시성), Centrality(구심성), Expectancy(예상), Proximity(근접성), Simplicity(단일성) • 군인 역시 생명의 상실과 슬픔, 수면부족, 죄의식을 다루기 때문에 OR에서와 함께 적용할 수 있다고 보았다.

14. 주술기 사망의 영향을 다루는 전략: US 경험 • Manser and Staender는 동료간에 개방된 토의가 정신적 고통을 줄이고, 이를통해 안심을 얻게 된다고 한다. • The Anesthesia Patient Safety Foundation (APSF)는 마취사고에 관련된 마취의사에게 사려깊고, 동정적이고, 개방된 지원을 증진시키고자 하고 있다. • 이것은 그 사건이 일어난 때에 혼란을 피하기 위해서 각 부서에서 모두에게 구체적인 계획으로 단체 내에 있는 국소적인 수준에서 이루어 져야 한다고 추천한다. • 이들은 부서의 리더가 사건발생시 미리 짜여진 계획대로 즉각적으로 지원과 카운슬링을 제공하며 사건에 대한 얘기와 관련된 조언과 격려를 해주어야 한다고 말한다.

15. “Administrative Guidelines for Response to an Adverse Anesthesia Event” 는 www.apsf.org.에서도 볼 수 있다. 이러한 일련의 권장사항들(table 3)은 환자의 손상을 최소화하고 잘못된 사건의 원인을 규명하기 위해 의도된 것이다. 동료의사로부터의 동정적인 지원과 관심은 스트레스의 가중을 피할 수 있는 가장 좋은 전략으로,스트레스로 인해 발생할 수 있는 자기 자신에게 또는 환자에게 끼칠 수 있는 피해를 막을 수 있다.

16. 결론 • 의사는 그들의 환자에게 제공하기 위해 그들 자신의 복지를 경시한다고 알려져 있다. • 불행하게도 자기 경시는 결국 개인적인 고통을 초래하고 이로 인해 수행능력 감소와 환자의 관리 소홀이 발생할 수 있다. -주술기참사의 영향은 그 좋은 예다. • 아무 일도 없었던 것처럼 행동하는 것은 오히려 본인에게 해롭게 작용하고, 이후 돌보는 환자들에게 최상의 진료를 제공하지 못하게 될 수 있다. • 현재 자료가 보여주듯이 마취의사는 그들의 인생에서 적어도 한번 이러한 일을 당한다. 그리고 대다수는 다른 사람들로부터의 도움을 필요로 한다. • 많은 이들이 당일에 일을 멈추어야 한다고 생각한다. • 이러한 경험은 트레이닝 과정 중 초기일수록 더 많은 스트레스를 유발한다. • 마취의사는 높은 약물남용과 자살률로 볼 때 스트레스 장애에 관련해서는 더 높은 위험에 처해 있을 수 있다. • 추가적으로, 환자의 죽음을 언급하고 가족들과 소통하는 것은 마취의사의 수련과정에 있지 않고 • 이것이 참사 후 스트레스와 관련된 손상에 대한 위험을 증가시킬 수 있다. • UK는 수술실 참사의 영향을 어떻게 다루어야 하는지에 대한 합의문을 채택하였고 ,미국에서 역시 합의문과 가이드라인이 필요하다. 포함해야 할 내용으로는 다음과 같은 것들이 있다. • 1. 수련중의 모든 단계에서 악 결과의 후유증을 수습할 수 있는 마취과 의사들을 위한 교육 • 2. 필요에 따라 수술실 밖에서의 시간을 포함하여 영향 받은 개인들을 위해 개별화된 지원을 제공하는 부서차원의 조직을 만드는 것 • 3. 수술 과정의 참사의 영향이 OR 팀의 뒤이은 전문적 기능에 미치는 데 대한 더 나아간 연구를 위한 협의 • 4. 마취 교육 과정에 수술 중 참사의 후유증을 다루는데 관련한 기술을 편입하는 협의.