KAROTİS ARTER STENTLEME HASTA SEÇİMİ

1. KAROTİS ARTER STENTLEMEHASTA SEÇİMİ Dr Akif ŞİRİKÇİ GAZİANTEP Ü. TIP FAKÜLTESİ RADYOLOJİ AD

2. Karotisstentleme…. • Balon anjiplasti (1980…) • Self-ekspstentler; paslanmaz çelik ve nitinolstentler… • Koruyucu filtre kullanımı • Multisentrik çalışmalar (2000)

3. Başlangıç; “yüksek risk faktörleri” A. Sistemik (Medikal) risk faktörleri • Kardiyak risk faktörleri; Aritmi, AP, KKY, kapak hast, MI öyk (6 ay) • Sistemik risk faktörleri; KOAH, obezite, KC-Böbhast • Periferalvaskülerhast’lar; Karşı ICA’da darlık-okl. , periferik arter hast • Operasyon öyküsü (son 1 yılda geçirilmiş büyük op) 2. Anatomik risk faktörleri: Kısa, kalın boyun, fikse boyun, yüksek yerleşimli karotidbifürkasyon, stenozunbulbustan 3 cm ve üzerine uzanması 3. Nörolojik risk faktörleri: Yeni geçirilmiş SVO, sık tekrarlayan TIA, genel serebraliskemi

4. Zamanla… • Tedavi seçeneği… • Kesin endikasyonlar • Kesin kontraendikasyonlar

5. LarinksCa. Radyoterapi 1. Post-radyoterapi stenozu

6. 2.Cerrahi tedavi sonrası gelişen stenoz

7. 3. Ciddi servikalPostür anomalisi; (Ank. Spondilit) R CCA Oklüde

8. 3. Karşı ICA okl, yüksek yerleşimli Karotis plak

9. serbest trombüs

10. Yum plak ve filtre? Yumuşak plak

11. Tam oklüzyon

12. Karotisstentleme: • Kabul gören ancak tedavinin kendisi bir SVO nedeni • Minör strok: %2.5 • Majör strok: % 1.5 • Majör strok ve ölüm: % 1.6 • Herhangi bir şekilde strok ve ölüm: %4.1 • Kalp krizi: % 0.3 • Risk faktörleri öngörülebilir mi? Risk analizi….. süre, kateter. sayısı/komp (doğru orantılı)

13. Hasta değerlendirilmesinde bölgesel farklılıklar? Gaziantep birikimleri: • 2002 (kesintisiz) • Yılda 80-120 olgu (1000 üzerinde…) • Beslenme alışkanlıkları, doğuda açık tütün kullanımı…

14. “risk analizi” için… • Genel SVO bilgisi (patof., klinik prezentasyonlar) • Görüntüleme bulguları olabildiğince kullanma • Endikasyon • Doğru zamanlama • Anjiografik bulgularının gösterdiği riskler, işlem sürecindeki olası riskler… • Malzemeye hakim olma (eldeki malzeme)

15. Darlık var ama…. SEMPTOMATİK? • Yeni SVO riski artmakta…. Retinal TIA; 3 yıl içerisinde strok riski % 10 Hemisferik TIA da % 20 • Risk SVO’dan hemen sonra max. TIA dan 90 gün sonra olguların %11’inde strok gelişmiş,bunun da 1/3’ü ilk 2 gün içerisinde (*) 1. yıl içerisinde; (%70-79 st’da %11;% 90 ve üzerinde % 35) • Takipte risk devam ediyor; 2 yıl içerisinde% 70-99 darlıkta ipsilatstrok riski % 26 Preokl. darlıklarda risk düşük! (yıllık % 11) ASEMPTOMATİK? • % 60 altında % 1 den az; % 60 üzerinde % 1-2.4 • % 60-99 stenoz derecesi ile SVO gelişimi arasında korelasyon yok NASCENT;(NortAmericanSymptomaticCarotidEndarterektomyTrial) sonuçları (ACTS; AsemptomaticCarotidSurgeryTrial sonuçlar) *Johnston SC, Gress DR, Browner WS, Sidney S. Short-termprognosis after emergency department diagnosis of TIA.JAMA 2000

16. Görüntüleme bulgularının analizi 1. SVO ve beraberinde ICA darlığı var ama… “Neden karotis darlığı”? Kapsamlı plak analizi… 2. Doğru zaman; MR/MR Diffüzyon ile zamanlama İşlemden hemen önce diff kontrolü 3. Görüntüleme bulguları ek risk? • Periventrikülerlökomalazi belirgin; hiperperfüzyonsend.!

17. Darlık önemli ama…

19. Tedavi zamanlaması (kontrol MR)

20. Anjiografik değerlendirme Arkus yapısı; tortiyozite? • Tip 1: Inominate arter dış körv ile aynı planda • Tip 2: iç ve dış körvden geçen horizontal aks ortasında • Tip 3: İç körvden geçen horizontal aksın altında CCA -ICA’da tortiyozite? • Özellile yaşlı kişilerde ICA da tortiyosite (lup, kink, koiling…) • Koruyucu filtre nereye yerleştirilme problemi ECA açıklığı; (ekschange açısından) Stenoz • Darlık derecesi doğru mu? • Serbest trombüz? • Kalsifikasyon

22. ARKUS KAROTİS PROBLEMLERİ… YOL GÜVENLİĞİ…

23. CCA totiyozitesi

24. İzole hem., disek, mult darlıklar, yol problemi

25. 50 y e. aksesprob

27. Plak • En büyük sürpriz… Yumuşak plak/Kalsifiye plak;

28. Plak analizleri…

30. Yetersiz çeşitte malzeme!!! 2, 3, 4mm predilatasyon

31. VULN. PLAK

32. Açık hücre yapılı stent ve yumuşak plak

33. Kalsifikasyon…. Takipte…

34. Plak problemleri… Yumuşak plak; • Filtre kullanımı • Kollesterolembolisi (mikro) ilk 5 dk içerisinde kg a 1 mg pred (200 mg’a kadar) Kalsifiye plak; • Tekrarlayan, agresiv PTA larkomp art (1 önce 1 sonra yeterli) • Vazovagal, vazodepressörrxn riski yüksek • Self ekpstent genişlemeye devam eder • Recoiling… Malzeme seçiminde; plak morfolojisi ve içeriği dikkate alınmalı • Plak rüptüründeclosed-cellstentler güvenli • Open-cellnitinolstentler balon ya da stentdelivery sistemlerine takılabilir

35. Prok ICA lupu • Filtre kullanım problemi • Teknik başarısızlık ve komplikasyon nedeni olabilir • Stent seçimi önemli…

37. ICA açılanması-tortiyozite…

39. ICA akımı • Tedavi? • Filtre kullanımı

40. 9.6.2005 52 Y, E ,Semp

42. ICA kan akımı az, kalibrasyon ince

43. Self eksintrakraniyalstent

45. Willis poligonu • Tam olması % 50 den az • Karşı ICA da oklüzyon; strok riskini 2 ye katlar • Optimal kollateraller; strok riskini yarıya indirir

46. R CCA

48. Yaş Direkt etkileyici bir faktör değil; hassas olunmalı • Yaşam beklentisi (5 yıl) • Bradikardik (<40/dak); geçici pace-maker • Özellikle yaşlı bayanlarda persistant hipotansiyon

49. Uzamış/persistant hipotansiyon:baroreseptör sit • Nedir? • 36 saate kadar uzaması • Hangi olgularda sık • Özellikle yaşlı bayanlarda, çoğunlukla tedavi gerektirmez • Antihipertansif kullanımı; sabah dozunun atlanması • Hangi olgularda tedavi (vazopressör) • Özellikle MI öyküsü olan olgularda (yaş, cins önemsiz) • Periprosedural komplikasyonları artırmaz