Λαπαροσκοπική κρυοθεραπεία νεφρικών όγκων: H εμπειρία ενός κέντρου αναφοράς

1. Λαπαροσκοπική κρυοθεραπεία νεφρικών όγκων: H εμπειρία ενός κέντρου αναφοράς Πρόδρομος Φιλίππου MD MA FEBU Bristol Urological Institute

2. Εισαγωγή: Η «αλλαγή παραδείγματος» στην αντιμετώπιση των νεφρικών όγκων • Η συχνότητα διάγνωσης μικρών νεφρικών όγκων διαχρονικά αυξάνεται Chow WHet al Cancer J2008 • Η μερική νεφρεκτομή ισοδύναμη ογκολογικά με τη ριζική νεφρεκτομή για ΝΚΚ σταδίου Τ1a Novick ACet al AUA Guidelines 2009 • Τάση για διατήρηση του υγιούς νεφρικού παρεγχύματος (Nephron Sparing Surgery, NSS) • Η λαπαροσκοπική μερική νεφρεκτομή είναι μια τεχνικά απαιτητική επέμβαση • Αναζήτηση για εναλακτικές τεχνικές (ειδικά για ασθενείς υψηλού χειρουργικού κινδύνου)

3. Μέθοδοι «θερμικής καταστροφής» του όγκου (ablation): «Κρύο ή ζέστη» • Κρυοθεραπεία (ή Κρυοχειρουργική) • Ραδιοσυχνότητες (Radio-Frequency Ablation, RFA) • Εστιασμένοι Yπερήχοι (High-Intensity Focused Ultrasound, HIFU)

4. Βασικές αρχές κρυοθεραπείας Σημεία-κλειδιά: • Φαινόμενο Joule-Thompson • Ροή αερίου διαμέσου της μικρής διαμέτρου οπής των ειδικών βελόνων, μετάβασή του από την υγρή στην αέριο κατάσταση, ταχεία ψύξη και σχηματισμός σφαίρας πάγου • Ταχεία ψύξη • Βραδεία επαναθέρμανση • Επανάληψη κύκλου ψύξης-επαναθέρμανσης • Αργόνγια ψύξη,Ήλιον για επαναθέρμανση

5. Βασικές αρχές κρυοθεραπείας • Θερμοκρασίες στην κορυφή της βελόνης: -140 έως -190° • Για πρόκληση κυτταρικού θανάτου απαιτούνται θερμοκρασίες της τάξης των-40° • Σε απόσταση 3.1 χιλ. από το όριο της σφαίρας πάγου, οι θερμοκρασίες είναι της τάξεως των -20° • Για πλήρη καταστροφή των καρκινικών κυττάρων, το ορατό όριο της σφαίρας πάγου πρέπει να απέχει 1 εκ. από το μακροσκοπικό όριο του όγκου

6. Βασικές αρχές κρυοθεραπείας • Σχηματισμός εξωκυττάριου πάγου • ‘Κυτταρική αφυδάτωση’ • Βλάβη από ‘φαινόμενο διαλύματος’ (δεν είναι πάντοτε θανατηφόρος) • Σχηματισμός ενδοκυττάριου πάγου • Άμεση κυτταρικήκάκωση (πάντοτε θανατηφόρος) • Βλαβη στη μικροκυκλοφορία • Ισχαιμία λόγω θρόμβωσης • + Πρόσθετη βλάβη από επαναθέρμανση(επανασχηματισμός κρυστάλλων) • + Διέγερση οδών της κυταρικής απόπτωσης (?)

7. Ιστορική αναδρομή • 1995 – 1η εφαρμογή της (ανοικτής) κρυοθεραπείας από τους Uchida και συν (4 ασθενείς με μΝΚΚ) • 1996 – Delworthκαι συν,ανοικτή κρυοθεραπεία σε 2 ασθενείς με μονήρη νεφρό • 1998 – Cleveland clinic, 1ηκλινική εφαρμογή Λαπαροσκοπικής Κρυοθεραπείας(n=10) • 2001 – Singleton and Sewell, 1η σειρά διαδερμικής κρυοθεραπείας υπο απεικονιστική καθοδήγηση(n=20)

8. Ενδείξεις • Ταξινόμηση ασθενών σε κατηγορίες: • Απόλυτες ενδείξεις • Μονήρης νεφρός • Αμφοτερόπλευροι όγκοι • Πολυεστιακοί όγκοι • Ασθενείς με vHL • Προϋπάρχουσα νεφρική νόσος (ανάγκη για ΑΚ μετά τη νεφρεκτομή) • Σχετικές ενδείξεις • Προϋπάρχουσα νεφρική νόσος, χωρίς ανάγκη για ΑΚ • Σημαντικές συνοδές παθήσεις • Aνατομικές ενδείξεις • Τεχνικές δυσκολίες για μερική νεφρεκτομή • Προτίμηση του ασθενούς

9. Κατευθυντήριες οδηγίες EAU 2012

10. Τεχνική: ΔιαδερμικήVs. Λαπαροσκοπικήκρυοθεραπεία • Παράμετροι που συνυπολογίζονται: • Η διαπεριτοναϊκή (Vs οπισθοπεριτοναϊκή) προσπέλαση είναι εφικτή σε όγκους κάθε εντόπισης και εξασφαλίζει μεγαλύτερο χώρο εργασίας • Η λαπαροσκοπική (Vs διαδερμική) προσπέλαση εξασφαλίζει άμεση επισκόπηση της βλάβης και διευκολύνεται από τη χρήση διεγχειρητικής υπερηχοτομογραφίας σε πραγματικόχρόνο

11. Τεχνική: Διεγχειρητική Υπερηχοτομογραφία Επιτρέπει: • Επιβεβαίωση της συμπαγούς φύσης της βλάβης • Αναγνώριση όγκων που είναι κυρίως ενδοφυτικοί • Ακριβής τοποθέτηση των κρυοβελόνων • Παρακολούθηση της εξέλιξης της σφαίρας πάγου σε πραγματικό χρόνο (real time)

12. Τεχνική: Διεγχειρητική βιοψία τόυ όγκου • Απαραίτητος χειρουργικός χρόνος πριν την κρυοθεραπεία • Τοποθέτηση βελόνας Trucutυπό άμεση επισκόπηση μέσω ενός λαπαροσκοπικού trocar • 3-4 ιστοτεμάχια για ιστοπαθολογική εξέταση • Μεγαλύτερος αριθμός ιστοτεμαχίων συσχετίζεται με μεγαλύτερη διαγνωστική ακρίβεια της διεγχειρητικής βιοψίας Kramer et al J Endourol 2009

13. Τεχνική λαπαροσκοπικής κρυοθεραπείας • Τοποθέτηση λεπτών βελόνων κρυοθεραπείας υπό άμεση όραση (Galil Medical, Tel Aviv, Israel) • Τοποθέτηση βελόνων μέτρησης θερμοκρασίας στα όρια του όγκου • Ψύξη με χρήση αέριου Αργού, με στόχο θερμοκρασίες της τάξης των -400C • Χρόνος ψύξης 10’ • Παθητική κυρίως επαναθέρμανση (ή ενεργητική με χρήση αερίου Ηλίου) • Επανάληψη του κύκλου ψύξης-επαναθέρμανσης

14. Μετεγχειρητική παρακολούθηση 4 εβδομάδες 3 μήνες 12 μήνες Ορισμός: Απουσία σκιαγραφικής ενίσχυσης

15. Σκοπός της μελέτης:H εμπειρία του Bristol Urological Institute Να παρουσιαστούν τα περιεγχειρητικά, μεσοπρόθεσμα ογκολογικά και λειτουργικά αποτελέσματα της λαπαροσκοπικής κρυοθεραπείας 3ης γενεάς, σύμφωνα με την εμπειρία ενός περιφερικού κέντρου αναφοράς του Ηνωμένου Βασιλείου

16. Ασθενείς και Μέθοδοι • Αύγουστος 2005-Ιούλιος 2011 • Προοπτική καταγραφή δημογραφικών και κλινικών παραμέτρων σε βάση δεδομένων • Προεγχειρητική απεικόνιση με CT ή MRI (όγκοι με σκιαγραφική ενίσχυση) • Ένδειξη για ΛαπΚρυο μετά από σταδιοποίηση (Τ1α) και εκτίμηση του χειρουργικού κινδύνου (ASA και Charlson Score) • ΛαπΚρυο με βελόνες 17G (Seednet Gold System ΤΜ, Galil) • Μετεγχειρητική παρακολούθηση: • Iστορικό, φυσική εξέταση και νεφρική λειτουργία • CT/MRI με ΕΦ σκιαγραφικό σε 3 μήνες-12 μήνες και ακολούθως ανά έτος

17. Αποτελέσματα: Προεγχειρητικά δημογραφικά και κλινικά δεδομένα

18. Αποτελέσματα: Περιεγχειρητικά δεδομένα

19. Αποτελέσματα: Περι- και μετεγχειρητικές επιπλοκές (<28 ημέρες)

20. Νοσηρότητα και μετεγχειρητικές επιπλοκές • Η Λαπ. Κρυοθεραπεία (Vs Λαπ. Μερ. Νεφρεκτομή) συνοδεύεται από μικρότερη απώλεια αίματος, βραχύτερη διάρκεια νοσηλείας και μικρότερη συχνότητα μείζονων επιπλοκών (10.2% Vs 19.2%) Κlatte T et al. Eur Urol 2011

21. Ηευρωπαϊκή πολυκεντρική εμπειρία (n=144)(Laguna MP et al.Eur Urol 2009)

22. Αποτελέσματα: Ιστολογικά δεδομένα

23. Μεσοπρόθεσμα ογκολογικά αποτελέσματα

24. Συγκριτικά ογκολογικά αποτελέσματα

25. Μια κριτική ματιά στα διαθέσιμα τεκμήρια

26. Μια κριτική ματιά στα διαθέσιμα τεκμήρια • Απουσία τεκμηρίων επιπέδου I (αναδρομικές μη συγκριτικές μελέτες) (?) • Μικρότερη διάρκεια μετεγχειρητικής παρακολούθησης σε σειρές ΛαπΚρυο (Vs μερική νεφρεκτομή)(?) • Προεγχειρητική γνώση της ιστολογίας του όγκου και «υπερθεραπεία» (?) • Ορισμός της υποτροπής (απεικόνιση Vs επαναληπτική βιοψία) (?) • Αντιμετώπιση της υποτροπής μετά από ΛαπΚρυο (?) • Διατήρηση νεφρικής λειτούργίας (?) • Παρακολούθηση των μικρών ασυμπτωματικών νεφρικών όγκων (?)

28. Συμπεράσματα • Η ΛαπΚρυο είναι μια ασφαλής ελάχιστα-επεμβατική μέθοδος αντιμετώπισης μικρών νεφρικών όγκων • Η συχνότητα των ουρολογικών και μη-ουρολογικών επιπλοκών μετά από ΛαπΚρυο είναι χαμηλή • Σε μεσοπρόθεσμο ορίζοντα, τα ογκολογικά αποτελέσματα της ΛαπΚρυο είναι ικανοποιητικά • Παρακολούθηση σε βάθος χρόνου είναι απαραίτητη για να διαφανεί η ογκολογική αποτελεσματικότητα της ΛαπΚρυο σε σχέση με άλλες μεθόδους

29. Σας ευχαριστώ!