Pós Operatório de Cirurgia Cardiovascular
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Pós Operatório de Cirurgia Cardiovascular. Matheus Ferber R3 Cirurgia Cardiovascular Biocor Instituto – Belo Horizonte. Introdução. O suporte cardiovascular Sangramento , trombose e estratégias para transfusão O suporte respiratório O suporte metabólico e renal

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Pós Operatório de Cirurgia Cardiovascular

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Presentation Transcript


P s operat rio de cirurgia cardiovascular

Pós Operatório de Cirurgia Cardiovascular

Matheus Ferber

R3 Cirurgia Cardiovascular

Biocor Instituto – Belo Horizonte


P s operat rio de cirurgia cardiovascular

Introdução

  • O suporte cardiovascular

  • Sangramento, trombose e estratégiaspara transfusão

  • O suporterespiratório

  • O suportemetabólico e renal

  • As complicaçõesrelevantes


P s operat rio de cirurgia cardiovascular

Introdução

  • Sucesso Cirúrgico: Multidisciplinar

  • Evolução

  • - Ótima: cuidados de rotina

  • - Subótima: situação controlada (aminas, antiarrítmicos)

  • - Ruim: intervenção urgente (oligúria, acidose, reop)


P s operat rio de cirurgia cardiovascular

Alterações Decorrentes do Ato Cirúrgico

  • Diagnóstico (alterações hemodinâmicas)

  • Procedimento realizado (parâmetros esperados)

  • Tempo de cirurgia (alterações metabólicas e hormonais)

  • Anestésicos utilizados (depressão miocárdica)

  • CEC (hipotermia, hemodiluição, coagulopatia, SIRS, retenção hídrica)

  • Tempo de oclusão aórtica

  • Volume recebido de sangue e hemoderivados

  • Volume de diurese transoperatória

  • Intercorrências transoperatórias (achados cirúrgicos, complicações)

  • Drogas vasoativas utilizadas na cirurgia

  • Dificuldade de intubação

  • Presença de secreções na árvore brônquica

  • Infecções no paciente antes de ir para a cirurgia

  • Outros diagnósticos ou malformações associadas


P s operat rio de cirurgia cardiovascular

Monitorização

  • Ritmocardíaco

  • Pressão arterial

  • Pressão venosa central (PVC)

  • Débito urinário

  • Sonda nasogástrica

  • Drenos de mediastino e/ou pleurais

  • Temperatura

  • Parâmetrosrespiratórios (gasometria, MVO2)

  • Pressão de átrioesquerdo (função VE)

  • Pressão de artériapulmonar (HP)

  • Débito cardíaco, resistência vascular sistêmica e pulmonar (Swan-Ganz)

  • Ecocardiografiabidimensionaloudoppler

  • Marcapasso


P s operat rio de cirurgia cardiovascular

O Suporte Cardiovascular

  • Avaliação Hemodinâmica

  • - estabilidade hemodinâmica

  • - função cardíaca e eventos per operatórios

  • - objetivo: oxigenaçãoadequada dos tecidos

  • Avaliação Inicial

  • - medicamentos, FC, ritmocardíaco, PAM, PVC, ECG

  • - PAP, PAE, débito cardíaco


P s operat rio de cirurgia cardiovascular

O Suporte Cardiovascular

  • Débito cardíaco e oxigenação dos tecidos:

  • - Pré Carga: PVC, PAP, PACP (vasoplegia, liquido no 3º espaço e espaço pleural, diurese, sangramento)

  • - Pós Carga: RVP (temperatura, anestésicos, IECA, SIRS, dor, agitação)

  • - Contratilidade miocárdica: inotrópicos, isquemia, infarto, função valvar, acidose, distúrbio hidroeletrolítico, hipóxia, tamponamento.

  • - Freqüência cardíaca: bradicardia, arritmias, bloqueios

  • - Disfunção diastólica

  • - Hematócrito > 21% , SatO2 > 92%

Hipertrofia

Fibrose

Edema miocárdico


P s operat rio de cirurgia cardiovascular

O Suporte Cardiovascular

  • Índice Cardíaco


P s operat rio de cirurgia cardiovascular

O Suporte Cardiovascular

  • Tempo de isquemia miocárdica


P s operat rio de cirurgia cardiovascular

O Suporte Cardiovascular

  • O manejo hemodinâmico:

  • - Fluidos: monitorização cuidadosa do BH

  • estratégias diferentes

  • uso de inotrópicos, vasodilatadores, diuréticos

  • - Suporte farmacológico: vasoconstrição, vasodilatação, suporte inotrópico e tratar arritmias


P s operat rio de cirurgia cardiovascular

O Suporte Cardiovascular

  • O manejo do ritmo e da freqüência cardíaca:

  • - uso de fio de marcapasso, marcapasso transvenoso

  • - avaliar distúrbio eletrolítico

  • - β-bloqueadores, amiodarona, lidocaína

  • - Cardioversão elétrica

  • - Profilaxia FA e Flutter (25 a 50%): β-bloqueador

  • - FA: antiarrítmicos, cardioversão, anticoagulação


P s operat rio de cirurgia cardiovascular

O Suporte Cardiovascular

  • A isquemia e o infarto no pós operatório:

  • - proteção miocárdica inadequada

  • - enxerto com trombose, espasmo, “kink”

  • - vasos endarterectomizados trombosados

  • - embolização por ar ou debris aterosclerótico

  • - suspeitado quando: bomba cardíaca deprimida, alterações ST, novo bloqueio, arritmias ventriculares, elevação de enzimas

  • - estudo hemodinâmico ou retorno ao bloco cirúrgico

  • - considerar anticoagulação, β-bloqueador, nitroglicerina, balão intra aórtico


P s operat rio de cirurgia cardiovascular

O Suporte Cardiovascular

  • IVD e hipertensão pulmonar:

  • - IVD: isquemia, infarto ou ↑ resistência vascular pulmonar

  • - HP: IVE, EA, EM, IM, embolismo pulmonar, etc

  • - ↑VD - ↑PVC - ↑regurgitação tricúspide, ↑HP

  • - administrar volume, uso criterioso do PEEP, vasodilatadores


P s operat rio de cirurgia cardiovascular

O Suporte Cardiovascular

  • Doenças Valvares:

  • - Estenose Aórtica: controle da PA, otimizar volume, β-bloqueador, ↑ pós carga

  • - Insuficiência Aórtica: otimizar o volume, ↓ pós carga, suporte inotrópico

  • - Insuficiência Mitral: ↓ pós carga, suporte inotrópico

  • - Estenose Mitral: melhorar a função ventricular direita, ↓ resistência vascular pulmonar


P s operat rio de cirurgia cardiovascular

Sangramento, Trombose e Transfusão

  • Evolução Pré Operatória:

  • - história de sangramentos ou trombose

  • - coagulograma, eritrograma, plaquetas

  • - medicamentos (AAS, I GPIIbIIIa, Clopidogrel, etc)

  • Estratégias Per Operatórias:

  • - antitrombolíticos (ácidoaminocapróico e tranexâmico; aprotinina)

  • - prime reduzido e circuito de CEC heparinizado

  • Sangramento Pós Operatório:

  • - evitar hipotermia ≤ 35°C

  • - atenção em sangramentos > 50 a 100 mL/h

  • - cirúrgico ou coagulopatia: aquecer o doente, controlar PA, ácidoaminocaproico, gluconato de calcio, hemoderivados, fator VIIa recombinante, protamina, Protromplex


P s operat rio de cirurgia cardiovascular

Sangramento, Trombose e Transfusão

  • Reexploração mediastinal:

  • - drenagem > 400 mL/h na 1ª hora, > 300 mL/h nas 2ª e 3ª horas e 200 mL/h na 4ª hora

  • - sinais de tamponamento ou instabilidade hemodinâmica

  • Autotransfusão: controverso, fatores de coagulação reduzidos, SIRS

  • Transfusão de sangue: ↑ infecção,mortalidade, SIRS, insuf. renal e pulmonar - infundir <7.0 g/dL


P s operat rio de cirurgia cardiovascular

O Suporte Respiratório

  • Fisiologia Pulmonar

  • - CEC – resposta inflamatória (shunt, edema, complacência ↓, lesão endotelial)


P s operat rio de cirurgia cardiovascular

O Suporte Respiratório

  • Avaliação na Admissão:

  • - ausculta (certificar ventilação e broncoespasmos)

  • - ventilação, gasometrias seriadas

  • - radiografia de tórax (posição do tubo, sonda nasogástrica, cateter central, pneumotórax, hemotórax, alargamento mediastino)

  • Hipóxia:

  • - verificar drogas (nitroglicerina, milrinona, nitroprussiato)

  • - ↑ PEEP (recrutamento alveolar)

  • - tratar broncoespasmo

  • - repetir RX (pneumotórax, hemotórax, atelectasia, hemicúpula ↑ )


P s operat rio de cirurgia cardiovascular

O Suporte Respiratório

  • Sedação: drogas de ação curta (propofol, fentanil, midazolam) evitar excesso de sedação e hipotensão

  • Extubação

  • - pacientes estáveis, conscientes com boa gasometria

  • - A/C → VMI → PSV → Y → extubação

  • - considerar instabilidade hemodinâmica, insuf. resp. pré operatória, ICC, EA, HP, hipotermia profunda, hipóxia e acidose persistentes, sangramentos, AVC

  • - reentubação: 5% (↑morbi-mortalidade e dias de hospital)

  • Ventilação Prolongada e Traqueostomia :

  • - estenose de traquéia e infecção

  • - traqueostomia precoce: > 3 dias (menor sedação, desmame seguro, toilet pulmonar)


P s operat rio de cirurgia cardiovascular

O Suporte Respiratório

  • Derrame Pleural

  • - mais comum à esquerda (tempo e diurese)

  • - BH+, hipoalbuminemia, síndrome pós pericardiotomia, atelectasia, pneumonia e embolismo pulmonar

  • - avaliar toracocentese – pacientes sintomáticos

  • - antinflamatórios – sind. pós pericardiotomia

  • Pneumonia:

  • - altamente associada à mortalidade

  • - infiltrado progressivo no Rx, modificação da secreção, leucocitose, febre

  • - fisioterapia respiratória: mobilização e expectoração de secreção


P s operat rio de cirurgia cardiovascular

O Suporte Respiratório

  • Embolia Pulmonar

  • - incidência 0,5 – 3,5 %

  • - suspeitar quando: índice de oxigenação ↓, fôlego curto, intolerância ao exercício

  • - enfaixamento ou meias elásticas nos mmii (TVP)

  • - D-dimero, Rx tórax, cintilografia, TC helicoidal


P s operat rio de cirurgia cardiovascular

O Suporte Renal e Metabólico

  • Insuficiência Renal Peri operatória:

  • - IRA 3,1% pós RVM, 0,87% diálise > morbi-mortalidade

  • - IR pré operatória (cr>1,5 → IRA 15 a 20%) ↑ incidência de sangramento, diálise, ventilação prolongada, dias de hospital, mortalidade

  • - IRC: 11,4% mortalidade, 73% complicações

  • - Cateterismo e insuf. renal após 3 a 5 dias


P s operat rio de cirurgia cardiovascular

O Suporte Renal e Metabólico

  • Efeitos da CEC na Função Renal:

  • - uso de manitol e furosemida

  • - trauma nos constituintes do sangue

  • - 3° espaço → hipotermia (reaquecimento); hemodiluição (↓ pressão oncótica)

  • - ↑ catecolaminas e citocinas inflamatórias (↓TFG, ↑RVR)

tempo de CEC

fluxo CEC >1,6 L/min

Hipotermia

Hemodiluição

PAM>60mmHg

diurese > 0,5mL/kg

↓ IRA


P s operat rio de cirurgia cardiovascular

O Suporte Renal e Metabólico

  • Distúrbios Eletrolíticos:

  • - Cálcio: performance cardíaca, lesão de reperfusão

  • Hipocalcemia: ↑ intervalo QT e comum após a CEC, hemodiluição,

  • sepse e politransfusões

  • - Potássio: altera o automatismo e o sistema de condução

  • Hipercalemia: cardioplegia, ↓ diurese, hemólise

  • Hipocalemia: ↑ arritmias

  • - Magnésio: altera a excitabilidade cardíaca, contração muscular, regulação do potássio intracelular

  • Hipomagnesemia: comum após CEC e hemodiluição, ↑ fibrilação atrial e torsades de pointes


P s operat rio de cirurgia cardiovascular

O Suporte Renal e Metabólico

  • Alteração Endócrina:

  • - Diabetes Mellitus: > 30% nos pacientes cardiopatas

  • Após a CEC: resposta hormonal ↑ glicemia, ↓ insulina

  • Insulina continua: < infecção na ferida operatória

  • manter < 150 mg/dL

  • - Disfunção Adrenal:

  • stress cirúrgico ↑ ACTH e cortisol

  • Insuf. Adrenal sub clínica > 20%

  • Suspeitar na vasoplegia prolongada e inexplicada

  • Dosar cortisol, teste de resposta glandular

  • - T3 ↓ no 1° DPO


P s operat rio de cirurgia cardiovascular

Complicações Relevantes

  • Neurológicas centrais:

  • - AVC (1 a 4%), mortalidade 25%; ↑ estenose carótidas, reop., cirurgia valvar

  • - Fatores: aorta calcificada, AVC prévio, idade, doença carotídea, duração da CEC, tabagismo, diabetes, macroembolização de ar, debris ou trombos; microembolizações de leucócitos, plaquetas, hipoperfusão cerebral devido a fluxo não pulsátil, hipotermia profunda

  • - >50% delírio e/ou alucinações (distúrbio mental prévio, alcoólatras)

  • Neurológicas periféricas:

  • - lesão de plexo braquial (abertura excessiva do esterno, posicionamento dos mmss)

  • - lesão de n. fibular (plegia da dorsoflexão do pé)

  • - lesão de n. safeno (hipoestesia ou parestesia na perna)


P s operat rio de cirurgia cardiovascular

Complicações Relevantes

  • Gastrointestinais:

  • - isquemia mesentérica (tempo CEC, vasopressor, BIA, FA, dç vascular periférica) → 48% a 99% mortalidade

  • - sangramento gastrointestinal → inibidores da bomba de prótons

  • - pancreatite (hipoamilasemia 35 a 65%) ↑ doses de gluconato de cálcio elevam lesão pancreática

  • - colecistite (estase biliar) mortalidade 75% - diagnóstico tardio

  • - íleo paralitico

  • - insuf. hepática (hiperbilirrubinemia transitória)


P s operat rio de cirurgia cardiovascular

Complicações Relevantes

  • Infecções:

  • - 10 a 20% → infecções hospitalares (pneumonia, ITU)

  • - infecções por cateteres

  • - febre (bacteremia 3,2%)

  • - sepse (SIRS, coagulopatia, choque, falha de múltiplos órgãos) mortalidade (20 a 50%)

  • - fechamento secundário do esterno (sangramento e instabilidade hemodinâmica) → mortalidade 24% (infecção, choque cardiogênico, insuf. renal)

  • - mediastinite (1 a 2%) mortalidade 6 a 70% (obesidade, diabetes, DPOC, disfunção renal, ↓albumina) (tempo CEC, reop, aa.mamárias bilateral, hiperglicemia) → reexploração cirúrgica (retirada do esterno, fechamento com músculo ou epíplon)


P s operat rio de cirurgia cardiovascular

Complicações Relevantes

  • Nutrição:

  • - desnutrido (albumina ↓3,5g/dL) = infecção

  • - IMC < 17 ↑ morbidade

  • - catabolismo acelerado (25 a 40 kcal/kg/dia)

  • - considerardietaenteral / parenteral


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