Tudes de cas interactions m dicamenteuses les cas et les r ponses
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Études de cas Interactions médicamenteuses les cas….et les réponses. Jean-Louis Brazier Professeur titulaire Université de Montréal. Patient -pontage. Patient 72 ans Diabète, hyperlipidémie, hypertension Pontage coronaire le 7 juillet Amiodarone 200 mg /J le 10juillet

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Études de cas Interactions médicamenteuses les cas….et les réponses

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Presentation Transcript


Tudes de cas interactions m dicamenteuses les cas et les r ponses

Études de casInteractions médicamenteuses les cas….et les réponses

Jean-Louis Brazier

Professeur titulaire

Université de Montréal

Jean-Louis Brazier - Cas - 2 juin 2010


Patient pontage

Patient -pontage

Patient 72 ans

Diabète, hyperlipidémie, hypertension

  • Pontage coronaire le 7 juillet

  • Amiodarone 200 mg /J le 10juillet

  • Simvastatine 80 mg/J le 13 août

QUE SE PASSE-T-IL LE 21 SEPTEMBRE?

Jean-Louis Brazier - Cas - 2 juin 2010


Patient pontage1

Patient -pontage

Patient 72 ans

Diabète, hyperlipidémie, hypertension

Hospitalisé le 21 septembre – faiblesse et douleurs musculaires, urines foncées depuis 7 jours

CK = 19.620 U/L

Créatinine = 2.6 mg/dL

AST = 912 U/L

ALT = 748 U/L

Myoglobine urines = 71.100 mg/L

Myoglobine sérique = 13.877 U/L

Jean-Louis Brazier - Cas - 2 juin 2010


Patient torsades de pointes

PATIENT - TORSADES DE POINTES

Un patient de 73 ans présente un

épisode de torsade de pointe

Au dossier:

Amiodarone & Trazodone

Votre Avis ?

Jean-Louis Brazier - Cas - 2 juin 2010


Encore des torsades de pointes

Encore des torsades de pointes

Un patient de 69 ans sous Amiodarone fait un épisode de torsades de pointes lors de la prise de Loratadine pour un épisode de rhinite allergique.

Y-a-t-il un lien ?

Jean-Louis Brazier - Cas - 2 juin 2010


Patient tr s hypotendu

Patient très hypotendu

Un patient est traité avec du Métoprolol

Il se voit prescrire de l’Amiodarone : 1.2g/J sur une période de 6 jours.

On observe alors chez ce patient un tension abaissée anormalement et une forte bradycardie.

Les concentrations plasmatiques de métoprolol sont multipliées par 2.5

Jean-Louis Brazier - Cas - 2 juin 2010


Hypertendu d pressif

Hypertendu dépressif

Monsieur L. Mourat a 56 ans, il présente des symptômes de dépression et de fatigue il est connu pour une hypertension mixte traitée par hydrochlorothiazide 12.5 mg ID et Métoprolol 100 mg BID. Depuis 5 jours il est traité par Paroxétine 10 mg ID pour corriger des symptômes de dépression qui ne font qu’augmenter. Il se sent très bradycarde. Madame Mourat demande si un peu de millepertuis pourrait améliorer son état dépressif, elle a lu de « bonnes informations » sur Internet

Votre Avis ?

Jean-Louis Brazier - Cas - 2 juin 2010


Lu dans la monographie

Lu dans la monographie…

Il existe une interaction entre la digoxine administrées par voie digestive et la Rifampicine

Cette interaction n’existe pas si la digoxine est administrée en IV.

UN AVIS ?

Jean-Louis Brazier - Cas - 2 juin 2010


H pylori ajout

H.Pylori ajouté…

  • Un patient de 72 ans souffrant de fibrillation reçoit

    • Digoxine 0.25mg/J

    • Warfarine 22.5 mg/semaine

  • Il se voit prescrire de la clarithromycine (500 mg/J) pour l’éradication de H.Pylori

  • 12 jours plus tard – urgence: faiblesse vertiges, troubles gastro-intestinaux, symptômes visuels

    • Digoxinémie = 4.6 ng/mL (1.0-2.6)

    • INR = 7

Cherchez l’erreur ….

Jean-Louis Brazier - Cas - 2 juin 2010


Cas de millepertuis

Cas de millepertuis

Un de vos patients est traité avec de la digoxine. Souffrant de dépression légère, il vous demande s’il peut prendre du millepertuis.

Votre réponse ?

Jean-Louis Brazier - Cas - 2 juin 2010


Ritonavir sur digoxine

Ritonavir sur digoxine

Un patient est actuellement traité avec de la digoxine. Un traitement avec du Ritonavir doit être entrepris.

Faut-il prendre des précautions particulières pour ce patient ?

Jean-Louis Brazier - Cas - 2 juin 2010


Un inr variable

Un INR variable…

Un patient de 58 ans a son INR stabilisé sous warfarine. Il est hospitalisé pour une pour une longue période.

Les contrôles montrent une augmentation progressive de l’ INR

Les traitements et la diète du patient ne peuvent expliquer cette variation.

Il faut diminuer les doses de warfarine de 30% pour retrouver un INR adéquat.

Une idée ?

Jean-Louis Brazier - Cas - 2 juin 2010


Antibiotique

Antibiotique ?

J.P. patient avec fibrillation atriale chronique est placé sous warfarine (20 mg/semaine). Il est suivi par son médecin à Montréal. Au cours des 5 mois suivants l’INR oscille entre 1.61 et 2.99 .

En vacances hors de Montréal il fait une infection bronchique et se voit prescrire desantibiotiques. Quelques jours plus tard, il présente des saignements du nez.

À l’urgence, la mesure d’INR donne une valeur de 16.1.

L’antibiothérapie peut-elle est en cause ?

Jean-Louis Brazier - Cas - 2 juin 2010


Ah les douleurs

Ah les douleurs..

Patiente de 73 ans – hypothyroïdie, insuffisance cardiaque, ostéoathrite hospitalisée avec dyspnée d’effort, hémoptysie.

La détermination de l’INR donne une valeur élevée.

Elle avoue avoir pris des « antidouleurs » à cause d’une exacerbation de ses douleurs articulaires.

Quel « anti-douleurs » pourrait être en cause ?

Jean-Louis Brazier - Cas - 2 juin 2010


Boniment 1

Boniment 1 ..

LA COMPAGNIE NEUROPHARMA

A DÉVELOPPÉ EN 2010 LE MEILLEUR ANTIDÉPRESSEUR

COMME TOUS C’EST UN SUBSTRAT DU CYP2D6, MAIS SON AVANTAGE C’EST QU’IL NE PROVOQUE AUCUNE INTERACTION !!

Jean-Louis Brazier - Cas - 2 juin 2010


Boniment 2

Boniment 2…

LA COMPAGNIE NEUROPHARMA

A DÉVELOPPÉ EN 2005 LE MEILLEUR ANTIDÉPRESSEUR

COMME TOUS C’EST UN SUBSTRAT DU CYP2D6, MAIS SON AVANTAGE C’EST QU’IL NE SUBIT AUCUNE INTERACTION !!

Jean-Louis Brazier - Cas - 2 juin 2010


Infection fongique

Infection fongique..

Un patient est traité avec simvastatine (80 mg/J), après une visite chez le médecin, il lui est prescrit de l’itraconazole.

Que pensez vous de cette prescription ?

Jean-Louis Brazier - Cas - 2 juin 2010


Infection fongique1

Infection fongique

  • Pravastatine

    • Cmax2,5 fois plus élevée (n.s.)

    • ASC 1,7 fois plus étendue(n.s.)

    • Demi-vie inchangée(n.s.)

Effetmineur de

l’itraconazolesur le

métabolisme de

la pravastatine

Jean-Louis Brazier - Cas - 2 juin 2010


Deux voisins diff rents

Deux voisins différents

Monsieur J.H prend du lanzoprazole pour un reflux gastrique. Il lui est prescrit de la fluvoxamine. Il s’en suit une augmentation de près de 4 fois des concentrations plasmatiques de lanzoprazole.

Monsieur P.L prend la même dose de lanzoprole que Mr J.H. après co-administration de fluvoxamine, ses concentrations de lanzoprazole demeurent inchangée.

Jean-Louis Brazier - Cas - 2 juin 2010


Deux voisins diff rents1

Deux voisins différents

  • Lanzoprasole = substrat de CYP2C19

  • Fluvoxamine (50 mg)

  • LANZOPRAZOLE – ASC

    • EM homozygotes x 3.8

    • EM hétérozygotesx 2.5

    • PMinchangée

J. Clin. Pharmacol 2004-44:1223-9

Jean-Louis Brazier - Cas - 2 juin 2010


Un ajout de parox tine

Un ajout de paroxétine

Un patient atteint de schizophrénie est traité avec Rispéridone (3mg/J) de la Paroxétine est ajoutée à son traitement .

4 semaines plus tard il présente des symptômes parkinsoniens…

Un avis ?

Jean-Louis Brazier - Cas - 2 juin 2010


Accroc au red bull

Accroc au RED BULL

Un de vos patients est accroc aux boissons énergisantes types RED BULL.

S’il lui est prescrit de la clozapine ou de l’olanzapine, existe-t-il un risque potentiel d’interaction ?

Jean-Louis Brazier - Cas - 2 juin 2010


Association

Association ?

  • Que penser des associations suivantes:

    • Quétiapine + carbamazépine

    • Quétiapine + fluconazole

Jean-Louis Brazier - Cas - 2 juin 2010


Patients diff rents

Patients différents ?

J’ai deux patients de même morphologie qui reçoivent la même dose de clozapine.

L’un des deux patients est toujours « sous thérapeutique »

Il n’y a pas de relation avec le traitement médicamenteux

Un avis ?

Jean-Louis Brazier - Cas - 2 juin 2010


Hospitalisation

Hospitalisation..

Un de vos patients est traité à domicile et reçoit de l’olanzapine.

Après quelques jours d’hospitalisation, il manifeste des signes de surdosage.

Votre Avis ?

Jean-Louis Brazier - Cas - 2 juin 2010


Arr t dangereux

Arrêt dangereux …

  • Une patiente est sous thérapie avec Carbamazépine et clozapine.

  • Deux semaines après l’arrêt de la carbamazépine les concentrations de clozapine passent de 1.5 à 3.0 µmol/L.

Que s’est il passé ?

Am.J. Psychiatry 1993;150:169

Jean-Louis Brazier - Cas - 2 juin 2010


Danger ou int r t

Danger ou intérêt ?

  • Un patient reçoit de la clozapine qu’il supporte assez bien

  • On ajoute de la fluvoxamine à son traitement

  • Danger ?

  • Intérêt ?

Jean-Louis Brazier - Cas - 2 juin 2010


Un peu de rythme

Un peu de rythme ..

  • Un patient est traité actuellement à l’aide de rispéridone

  • On doit lui administrer du vérapamil

Votre avis ?

Jean-Louis Brazier - Cas - 2 juin 2010


Ecstasy

Ecstasy..

  • Un patient traité par la rispéridone retombe dans la consommation d’ecstasy

Quels sont les problèmes soulevés par ce cas ?

Jean-Louis Brazier - Cas - 2 juin 2010


Une infection ajout e

Une infection ajoutée

  • Un patient est traité avec de la clozapine

  • Suite à un épisode infectieux il lui est prescrit de la ciprofloxacine

Tout est OK ?

Jean-Louis Brazier - Cas - 2 juin 2010


Qu tiapine sur m thadone

Quétiapine sur Méthadone

  • Un patient est en cure de désintoxication avec la méthadone

  • On veut lui prescrire de la quétiapine

Votre opinion ?

Jean-Louis Brazier - Cas - 2 juin 2010


Et parox tine

Et paroxétine…

  • Que penser alors de l’association

  • Paroxétine + méthadone

Jean-Louis Brazier - Cas - 2 juin 2010


Tudes de cas interactions m dicamenteuses les cas et les r ponses

SEP ?

Un patient présente de signes extrapyramidaux au cours d’association Donepezil + Risperidone

Cas 15 # Psychiatry Clin Neurosci 2002 Aug;56(4):479Liu HC; Lin SK; Sung SM

Jean-Louis Brazier - Cas - 2 juin 2010


Switch

Switch ?

  • Femme de 79 ans

    • Dépression, troubles pulmonaire obstructif chronique, asthme, hypertension, fibrillation atriale

  • Warfarine (INR équilibré)

  • Citalopram (10mg/j)

  • REMPLACÉ PAR Fluvoxamine à l’Hôpital

  • Élévation de l’INR !!!!

Ann.Pharmacother 2002-36:1890-2

Jean-Louis Brazier - Cas - 2 juin 2010


Pr caution

Précaution ?

Faut-il prendre une précaution particulière

lors de la prescription

de sildénafil et de paroxétine ?

J. Clin. psychopharmacol 2005-25: 589-92

Jean-Louis Brazier - Cas - 2 juin 2010


Pr caution1

Précaution ?

  • Fluvoxamine 100 mg

    • Inhibiteur de 3A4

  • Sildénafil 50 mg

    • Substrat de 3A4

  • Sildenafil ASC augm : 40%

  • Sildenafil t½ augm : 20%

  • Démarrer sildénafil : 25 mg

J. Clin. psychopharmacol 2005-25: 589-92

Jean-Louis Brazier - Cas - 2 juin 2010


Paradoxe

PARADOXE !

L’association Paroxétine – Tramadol

entraine une diminution de

l’effet analgésique de ce dernier.

Paradoxe ?

Jean-Louis Brazier - Cas - 2 juin 2010


Vitable

Évitable ?

Un patient est traité avec de la phénytoïne

Quelques jours après l’ajout de fluvoxamine à sa pharmacothérapie il présente une intoxication aigue brutale à la phénytoïne

Cp Phenyt. passe de 16.3 à 49.1 µg/ml

Cet accident pouvait il être évité ?

Jean-Louis Brazier - Cas - 2 juin 2010


Libert d association

Liberté d’association ?

  • Rispéridone

    • Substrat de CYP2D6

    • 9-OH risp – métabolite actif

  • Carbamazépine

  • Inducteur de CYP2D6

  • Carbamazépine (400 mg/J) + Rispéridone

Effets de l’association ?

Jean-Louis Brazier - Cas - 2 juin 2010


Mr tanguay

Mr Tanguay..

Sa prescription:

Ativan 1 mg hs

Xanax 0.5mg ID

Lipitor 40 mgID

Cardizem CD 240 mg ID

Hydrodiuril 12.5 ID

Betaloc 100 mg ID

Diabeta 5 mg ID

ASA 80 mg ID

Déprimé et affaibli depuis son infarctus il n’a pu reprendre son travail et sa situation familiale s’est détériorée. Un traitement antidépresseur doit être amorcé…

Vos recommandations ?

Jean-Louis Brazier - Cas - 2 juin 2010


Silos

Silos !!

Monsieur Robert Clément a visité ses spécialistes et comme beaucoup d’autres patients s’automédique (au besoin)

Jean-Louis Brazier - Cas - 2 juin 2010


Consommation

Consommation …

Jean-Louis Brazier - Cas - 2 juin 2010


Tramadol

Tramadol

Que pensez vous des associations entre le TRAMADOL et les médicaments suivants:

FLUOXÉTINE

PAROXÉTINE

CITALOPRAM

SERTRALINE

MIRTAZAPINE

CELEBREX

Jean-Louis Brazier - Cas - 2 juin 2010


Humeur r gul e

Humeur régulée ?

Un patient est traité avec de la Clozapine. Il supporte relativement bien son traitement.

Après quelques temps on ajoute au traitement de la Carbamazépine. Au bout de quelques jour le patient est déstabilisé et il semble que ses signes psychotiques réapparaissent.

Jean-Louis Brazier - Cas - 2 juin 2010


Humeur r gul e1

Humeur régulée ?

Un patient est traité avec de la clozapine , il reçoit également de la carbamazépine.

Après quelques semaines de traitement, la carbamazépine est retirée du traitement.

Une semaine plus tard, le patient manifeste des signes extrapyramidaux.

Où est le problème ?

Jean-Louis Brazier - Cas - 2 juin 2010


Tudes de cas interactions m dicamenteuses les cas et les r ponses

Humeur régulée ?

Un patient est traité avec de la clozapine, il demeure chez lui.

Après quelques semaines de traitement, il doit rentrer à l’hôpital.

Une semaine plus tard, le patient manifeste des signes extrapyramidaux.

Où est le problème ?

Jean-Louis Brazier - Cas - 2 juin 2010

J.L.Brazier -PHA1150-2010


D mence

Démence..

Une patient qui souffre de démence reçoit du Donepezil (Aricept).

Pourrait-on administrer de la Clozapine à cette patiente ?

Jean-Louis Brazier - Cas - 2 juin 2010


Prob n cide

Probénécide

Pourrait-on administrer du Probénécide à un patient qui reçoit du Methotrexate ?

Jean-Louis Brazier - Cas - 2 juin 2010


Tudes de cas interactions m dicamenteuses les cas et les r ponses

K+

Serait-il prudent d’administrer du bicarbonate de potassium à un patient traité avec du captopril?

Jean-Louis Brazier - Cas - 2 juin 2010


Rhume des foins

Rhume des foins

Le traitement d’un patient comprend de l’Alprazolam pour combattre l’anxiété. Pour traiter une infection pulmonaire il reçoit une ordonnance de Clarithromycine. En allant chercher sa prescription à la pharmacie, pensant que son problème respiratoire est de nature allergique, il achète de la Loratadine (sans prescription – Claritin)

Tout est pour le mieux dans le meilleur des mondes ?

Jean-Louis Brazier - Cas - 2 juin 2010


Vertige

Vertige !

Un patient est traité depuis quelques temps avec de la carbamazépine. Les concentrations sont équilibrées et le patient support bien son traitement.

Suite à un épisode infectieux il reçoit de la clarithromycine.

Rapidement, il ressent des nausées, présente des troubles visuels des vertiges et des signes d’ataxie.

Votre avis ?

Jean-Louis Brazier - Cas - 2 juin 2010


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