PRISE EN CHARGE DE LA DOULEUR POST OPERATOIRE

1. PRISE EN CHARGE DE LA DOULEUR POST OPERATOIRE Douleur aiguë J.DEVOT – IADE-Référente Douleur Mai 2007

2. Définition de la douleur • « Expérience sensorielle et émotionnelle désagréable, associée à un dommage tissulaire réel ou virtuel, ou décrite en termes d’un tel dommage » IASP (International Association for the Study of Pain) • Douleur = Expérience individuelle

3. Les types de douleur • Douleur aiguë / Douleur chronique • Excès de nociception • Douleur neuropathique (nerf lésé Douleur sans base anatomique, pas de cicatrice à traiter…) = Déséquilibre mécanisme inhibiteur et mécanisme perception douloureuse. • Douleur psychogène

4. Définition de la douleur post opératoire • La douleur post opératoire (DPO) est une douleur par excès de nociception après l’acte chirurgical (incision, étirement, contusion) par stimulation directe des terminaisons libres et par libération de substances algogènes. • L’interprétation par les centres supérieurs et modulée par des éléments affectifs et émotionnels avec la participation de la mémoire et des expériences antérieures. • La PEC de la DPO est donc un aspect fondamental de toute perspective chirurgicale.

5. Caractéristiques des DPO

6. Présentation clinique • La DPO présente 2 caractéristiques fondamentales : • Elle est prévisible, • Elle est transitoire.

7. Composantes somatiques • Composante cutanée en relation avec l’incision par libération de substance algogène. • Composante somatique profonde secondaire aux lésions nerveuses, aponévroses, muscles, plèvre, péritoine…  Une sensation désagréable diffuse viscérale qui est ressentie localement ou au niveau d’une zone de projection. • Composante viscérale, conséquence des traumatismes chirurgicaux caractérisé par une douleur au niveau du foyer opératoire ou au niveau d’une zone de projection.

8. Il existe en général : • Une composante neuropathique par section des fibres nerveuses, • Une composante nociceptive par des phénomènes inflammatoires, associée à des contractures musculaires réflexes.

9. Facteurs influençant l’intensité des DPO • L’état psychologique pré-opératoire du patient : l’anxiété, la dépression ou l’angoisse, voire les troubles du sommeil  INFORMATION claire et apaisante. • L’état physiologique du patient : Douleur préopératoire. • La qualité de la préparation psychologique et pharmacologique : Importance des motivations pour l’intervention, les informations pré-anesthésiques, l’entourage, l’environnement. • La chirurgie : Le type d’incision, la chirurgie lourde, la durée de l’intervention. • Le protocole d’analgésie per-opératoire : quantité de morphine administrée durant l’intervention, • La qualité des soins per et post opératoire : la sonde gastrique, les nausées et vomissements, le mal de gorge (lié à l’intubation), l’immobilisation….

10. Durée et intensité prévisibles de la DPO en fonction du type de chirurgie

11. Conséquences de la DPO • Respiratoire:  Capacité vitale par blocage volontaire ou involontaire des muscles thoraciques abdominaux ou diaphragmatiques. • Perturbations circulatoires et métaboliquesavec  du QC, de la PA et de la consommation O² • Modifications gastro-intestinales, à type d’iléus (ralentissement du péristaltisme). • Altération du métabolisme dû au stress • Augmentation du risque de thrombophlébite post opératoirepar retard de la mobilisation et du lever du patient • Retentissement sur l’humeur et le comportementavec possibilité d’état d’agitation et d’agressivité et modification du rythme nycthéméral. • Séquelles psychiquespouvant agir sur la mémoire et le comportement si la durée et l’intensité de la douleur ont été importantes.

12. Évaluation des DPO

13. Objectifs de l’évaluation de la douleur ? • Reconnaissance de la douleur pour adapter le traitement. • Le contrôle de l’intensité de la douleur • Le contrôle de l’efficacité du traitement

14. Quand évaluer la DPO ? • A la consultation d’anesthésie, informations concernant la DPO • Dès la sortie du BO, dès que le patient est réveillé. • Toutes les 4 heures et 1 heure après chaque changement de thérapeutique • Au repos et à la mobilisation, • Lors des soins++++ • …………… Données reportées par écrit sur la feuille de surveillance du patient

15. Généralités • Relativement facile chez l’adulte et le grand enfant • Problème chez l’enfant (< 5 ans, polyhandicapé) et chez la personne agée • 2 méthodes utilisables en pratique quotidienne : auto et hétéro évaluation • Prise en compte de l’ensemble du vécu douloureux du patient

16. Les outils d’évaluation :Auto-évalutation • Évaluation de la douleur par le patient lui-même, • Méthode : EVS – EN – EVA – Échelle des visages.

17. Échelle Verbale Simple (EVS) • Échelle cotée de 0 à 3. On demande au patient de quantifier sa douleur en employant des mots précis.

18. Échelle numérique (EN) Permet au patient de donner une note de 0 à 10 à la douleur ressentie (0 = Absence de douleur, 10 = Douleur maximale imaginable)

19. Échelle visuelle analogique (EVA) • Méthode la plus utilisée, • Il s’agit d’une méthode d’auto-évaluation de la douleur faisant appel à une réglette comportant 2 faces. • On présente la réglette au patient qui indique avec le curseur l’intensité de la douleur. • Puis on lit au verso la valeur indiquée par le curseur qui est coté de 0 à 10 (ou de 0 à 100)

20. L’échelle des visages • Dessins de 5 visages stylisés à des degrés divers de mécontentements • Enfant > 5 ans • Nécessite une identification

22. Les outils d’évaluation :Hétéro-évaluation • Évaluation des manifestations comportementales de la douleur par un observateur, • Intéressant avant 5 ans, polyhandicapés, personnes non communicantes verbalement, • Problème : discordances entre observateur et malade : sous évaluation des douleurs intenses et/ou surélévation des douleurs faibles, • Enfant : Score OPS = Objective Pain disconfort scale • Adulte : Algoplus : Échelle d’évaluation comportementale de la douleur aiguë chez la personne âgée présentant des troubles de la communication verbale.

23. Rôle infirmier dans les douleurs post opératoire • Prévention des douleurs post opératoires • Les techniques médicales de prise en charge des douleurs post opératoires et les surveillances à mettre en place

24. Moyens de prévention de la douleur postopératoire • Préparation psychologique à l’intervention, prémédication, • Chirurgie vidéo-assistée, • Prévention des douleurs inutiles (drainages, sondes urinaires inutiles) • Stratégie d’analgésie combinée ou balancée : Il s’agit de la mise en place d’une association d’antalgiques de classes différentes, n’ayant pas le même mécanisme d’action • Qualité de l’analgésie per opératoire.

26. Modalités de prescription des antalgiques : • Administration continue • Voie intraveineuse ou voie péridurale • Perfusion • Administration discontinue • Prescription systématique d’une dose fixe + prescription à la demande • Prescription avec adaptation des posologies à chaque patient • Nb : Respect des horaires d’administration pour essayer de maintenir un plateau d’analgésie

27. Réinjections à heures fixes Seuil Toxique Dose Réinjections Seuil Analgésique Durée d'action du médicament Dose de Charge ou titration pour atteindre le seuil d'efficacité Temps

28. Administration contrôlée par le patient (PCA) • Contrôle par le patient de la qualité de l'analgésie : • Voie intraveineuse • Voie péridurale (P.C.E.A) • Technique permettant l'adaptation des posologies : • Aux besoins réels du patient • À l'évolution de la douleur • Nécessité de pompes programmables, avec une période réfractaire pendant laquelle toute demande du patient n'est pas satisfaite (pour éviter les surdosages)

29. Administration contrôlée par le patient (PCA)

30. Les blocs périnerveux périphériques : • Le bloc interscalénique : chirurgie de l’épaule, du coude, • Le bloc axillaire : chirurgie du coude, du poignet et de la main, • Les blocs analgésiques du membre inférieur.

31. Prise en charge des patients douloureux en post opératoire • Prévoir un antalgique de façon anticipée : Avant mobilisation, réfection d’un pansement. • Avoir recours aux moyens non médicamenteux : • La communication, l’information du patient, • La limitation des nuisances liées à l’environnement notamment le bruit, • Les soins de base contribuent au bien-être et préviennent l’agitation et la douleur, • La présence d’un support de communication, • La préservation du cycle jour-nuit. • Une position et une fixation adéquates des sondes et des cathéters, • ….