DOENÇA RENAL CRÔNICA NO PACIENTE TRANSPLANTADO – O QUE É DIFERENTE? Hélady Sanders Pinheiro

DOENÇA RENAL CRÔNICA NO PACIENTE TRANSPLANTADO – O QUE É DIFERENTE? Hélady Sanders Pinheiro NIEPEN – Univ. Federal de Juiz de Fora

DRC vs Tx renal • Tx renal melhor tratamento DRC estágio 5 • Melhor qualidade de vida • “Cura” DRC??? USRDS 2000 - SBN 2004

DRC definição KDIGO • Todos TxR – DRC • DRC estágio “x” T NKF, AJKD 2002:39:S1 - LEVEY et al, KI 2005:67:2089

Sobrevida enxerto “estimada”

Estágios DRC DRC: 1 a 3 TxR: pirâmide % pacientes NKF, AJKD 2002:39:S1 GILL, AJT 2006:6:2821 Estágios DRC

Estágios DRC UFJF (2007-2009) DRC: 3,4 e 5 TxR: pirâmide % pacientes Estágios DRC PINHEIRO, JBN 2004:26:79

Fisiopatologia DRC em Tx Causas de perda tardia do enxerto Disfunção crônica do enxerto renal (50%) Morte do paciente com enxerto funcionante (50%) Outros diagnósticos (10-20%) NCE (30-40%) Rejeição crônica verdadeira (lesão imunológica) NCE de origem mista (fibrose intersticial e atrofia tubular inespecíficas) Toxicidade pelos IC Doenças recorrentes Novas doenças Rejeição aguda PASCUAL et al, NEJM 2002;346:580

Fatores não imunológicos Fatores imunológicos Doadores idosos ou enxerto de baixa qualidade Incomp. HLA e sensibilização prévia DGF (RFE) Lesão de morte encefálica, preservação, isquemia-reperfusão Lesões agudas Peritransplante DGF (RFE) Rejeição aguda NCE Nefrotoxicidade pelos IC Resposta aloimune sub-aguda crônica Infecções virais – CMV, PV DRC Proteinúria-Hipertensão Anemia -  Ca x P Hiperlipidemia Imunossupressão inadequada Não aderência PASCUAL et al, NEJM 2002;346:580

Fisiopatologia DRC

Marcador de lesão – Função renal TxR • Creatinina - disponível, mudanças mesmo indivíduo • NÃO é bom indicador “saúde” do enxerto • Bx - diferentes graus de lesão para mesmos valores de creatinina • Marcadores imunológicos?? NANKINVELL et al, NEJM 2003;349:2326 KAPLAN et al, AJT 2003;3:1560 GILL, AJT 2006;6:2821

Marcador de lesão – Função renal TxR • eTFR – baseadas na Creatinina • Cockcroft–Gault e MDRD – menos precisas • Mudanças massa muscular • Estágios DRC ? MARIAT et al, AJT 2005;5:2698 RAJU et al, Clin Tranplant 2005;3:1560 GILL, AJT 2006;6:2821

Tratamento vs. estágios TODOS OS ESTÁGIOS GILL, AJT 2006;6:2821 – LISBON CONFERENCE

Progresssão DRC TxR • Mais imprevisível – infecções, eventos imunológicos • Estável - MENOR taxa progressão TxR DRC Tx: -1,2 a 2,5 ml/min/ano vs. DRC: -4,2 a 6,7 ml/min/ano GILL et al, JASN 2003;14:1636 DJAMALI et al, KI 2003;64:1800 KUKLA et al, NDT 2007;ver3:1560

Piora função Melhora função Progressão UFJF 76 pac. TxR, follow-up 1ano DRC TxR PINHEIRO, JBN 2004:26:79

Progresssão DRC MENOR progressão por estágios KUKLA et al, NDT 2007;ver3:1560

Mortalidade TxR • MAIOR • Risco IMS, maior tempo de DRC • Alto risco CV KUKLA et al, NDT 2007;ver3:1560

Tratamento TxR • Benefício retardo da progressão – ausência de evidências • Custo elevado • Populações não acompanhadas por nefrologistas GILL, AJT 2006;6:2821 AKBARI et al, Nephron Clin Pract 2007; 107:7

2,7 1,1 Complicações da DRC * No. de complicações aumenta do estágio 1 para 5 * PA não controlada, LDL subótimo, HipoCa, HiperP, Anemia, Hipoalbuminemia, Bicarbonato baixo KARTHIKEYAN et al, AJT 2003;4:262

TRATAMENTO DRC em Tx Complicações  Progressão DRC??  Risco cárdio-vascular Melhor sobrevida do enxerto

Tratamento TxR • Mesmas recomendações DRC? • Profissionais com treinamento nas duas áreas • Tempo pós-Tx: > 1ano • Caract. Individuais – risco imunológico GILL, AJT 2006;6:2821 BASTOS, PINHEIRO, GONÇALVES, Atualidades Nefrol 2008

Tratamento DRC UFJF Níveis de Hb, P, Cálcio, Bicarbonato, LDL, Albumina, sobrepeso/obesidade - SEMELHANTES PINHEIRO, JBN 2004:26:79

Akbari et al, Nephon Clin Practice, 2007 72 pac., caso-controle. DRC melhor manuseio

Todos TxR têm DRC Etiologia mais complexa Função renal (creatinina) não é bom marcador lesão do enxerto Taxa progressão menor Tratamento semelhante (... ?!)

História natural da DRC Diálise Falência Renal Estágio 5 DRC Estágios 1-4 Grupos de risco SEM TRATAMENTO - ÓBITO Transplante Renal

INTRODUÇÃO TxR tem DRC Epidemiologia é diferente – mais estágio I + III que N Fisiopatologia lesão renal é diferente – vários estágiso de lesão vs lesão pregressa, ciclo de lesão por hiperfiltração Taxa de progressão é mais lenta, risco de morte é menor Medidas terapêuticas são tão eficientes quanto??? Custo elevado. USRDS 2000 - SBN 2004

DRC em Tx Forma específica de DRC • Rim único • Imunossupressão • Maior tempo de DRC (pré-Tx) GILL, AJT 2006;6:2821 BASTOS, PINHEIRO, GONÇALVES, Atualidades Nefrol 2008 DJAMALI, Nephrol Ther 2008;4S1:36

DOENÇA RENAL CRÔNICA NO PACIENTE TRANSPLANTADO – O QUE É DIFERENTE? Hélady Sanders Pinheiro