Dott ssa anna scalise s o c neurologia neurofisiopatologia a o s maria della misericordia udine
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Spasticità come disabilità Il punto di vista del neurologo: inquadramento e clinica. Dott.ssa Anna Scalise S.O.C. Neurologia-Neurofisiopatologia A.O. S. Maria della Misericordia, Udine. …..come la corda nel tiro alla fune …il muscolo può essere eccessivamente stirato. Definizione.

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Presentation Transcript


Dott ssa anna scalise s o c neurologia neurofisiopatologia a o s maria della misericordia udine

Spasticità come disabilità

Il punto di vista del neurologo: inquadramento e clinica

Dott.ssa Anna Scalise

S.O.C. Neurologia-Neurofisiopatologia

A.O. S. Maria della Misericordia, Udine


Dott ssa anna scalise s o c neurologia neurofisiopatologia

…..come la corda nel tiro alla fune

…il muscolo può essere eccessivamente stirato


Definizione

Definizione

“Spasticity is a motor disorder characterized by a velocity-dependent increase in tonic strech reflexes (muscle tone) with exaggerated tendon jerks, resulting from hyperexcitability of the stretch reflex, as one component of the upper motor neurone syndrome”

Lance, 1980


Definizione1

La Spasticita’ può, quindi essere definita come un disordine motorio caratterizzato da un aumento velocità dipendente dei riflessi tonici di allungamento, causato da una anomala elaborazione degli imput sensori afferenti al midollo spinale.

E’ ritenuta essere uno dei sintomi positivi della sindrome del motoneurone (UMN)

sintomi positivi (aumento del tono, clono)

sintomi negativi (perdita di destrezza, ipostenia)

Definizione


Epidemiologia

Epidemiologia

La spasticità colpisce più di mezzo milione di persone negli stati Uniti e più di 12 milioni in tutto il mondo!


Dott ssa anna scalise s o c neurologia neurofisiopatologia

Higher

centres

_

pathways

Descending

+

+

Skeletal

muscle

Spinal cord

Circuitry

Peripheral

afferents

_


Cause

Cause

Paralisi cerebrale infantile

Stroke

Sclerosi Multipla

Trauma cranico

Lesioni spinali

Anossia

Malattia neurodegenerativa


Sede della lesione

Lesioni o patologie dell’encefalo

Diffuse: encefalopatia tossico e/o metabolica, anossia, etc

Localizzate: tumori, ascessi, cisti, traumi, malformazioni arterovenose, emorragie, etc

Lesioni o patologie del midollo spinale

Danno alle vie discendenti dovuto a traumi, patologie infiammatorie o demielinizzanti, malattie degenerative, compressioni (tumori, cisti), etc

Sede della lesione


Fisiopatologia

Fisiopatologia

Interruzione delle vie inibitorie discendenti

Riarrangiamento plastico dei circuiti spinali

Alterazioni delle proprietà intrinseche di motoneuroni ed interneuroni


Fisiopatologia1

Fisiopatologia

Scomparsa o liberazione della normale azione inibitoria che la corteccia motoria esercita sulle cellule delle corna anteriori (II motoneurone)

Squilibrio tra i centri inibitori e quelli facilitatori della formazione reticolare pontina e mesencefalica del tronco encefalico, con un secondario squilibrio tra gli α e γ motoneuroni


Fisiopatologia2

Fisiopatologia

Riflessi di stiramento

Elementi neuronali

Motoneuroni

Interneuroni (Ia, II,Ib)

Vie discendenti che modificano l’eccitabilità del riflesso di stiramento

Vestibolospinali

Reticolospinali

Vie monaminergiche:

raphe: serotonina

locus ceruleus: norepinefrina


Fisiopatologia alteration within the reflex are

Fisiopatologia(Alteration within the reflex are)

Modificazione delle proprietà attive del muscolo (increased ratio torque/EMG)

Modificazione delle proprietà passive del muscolo

Diminuzione dell’inibizione presinaptica, almeno nei paraplegici

Aumento dell’attività dei fusi muscolari ed aumento dell’eccitabilità dgli alfa moto neuroni?


Fisiopatologia mechanisms affecting the reflex are

Fisiopatologia(mechanisms affecting the reflex are)

Diminuzione dell’inibizione reciproca Ia negli estensori

Diminuzione dell’inibizione non-reciproca Ib

Diminuzione dell’inibizione dei riflessi flessori afferenti


Fenomeni comunemente associati con la spasticit

Fenomeni comunemente associati con la spasticità

Riflesso plantare cutaneo in estensione (segno di Babinski)

Fenomeno del “coltello a serramanico”

Distonia spastica

Co-contrazioni spastiche

Co-contrazioni extrasegmentali


Fenomeni comunemente associati con la spasticit1

Fenomeni comunemente associati con la spasticità

Altri tipi di iperattività muscolare (presente in concomitanza di sbadiglio, respiro profondo etc)

Accorciamenti muscolari

Debolezza muscolare


Fenomeni disabling comunemente associati con la spasticit

Fenomeni disabling comunemente associati con la spasticità

Accorciamenti muscolari, Motor weakness ed iperattività muscolare dipendente dal riflesso di stiramento (co-contrazioni spastiche edistonia spastica) sono probabilmente gli aspetti più disabilitanti nei pazienti spastici.

Tre soluzioni conseguenti: allungamento muscolare, motor training e rilassamento muscolare locale


Impatto della spasticit sulla qualit della vita

Mobilità

Igiene

Self-care

Pattern del sonno

Depersonalizzazione

Self-esteem

Affettività e umore

Funzione sessuale

Impatto della spasticità sulla qualità della vita


Valutazione della spasticit

Valutazione della spasticità

Esame clinico

Elettromiografia convenzionale

Elettromiografia dinamica

Blocco del punto motore

Analisi del cammino (Gait analysis)


Identificazione dei muscoli interessati esame clinico

Identificazione dei muscoli interessati: esame clinico

L’ attività riflessa

La escursione articolare passiva con prevalente attenzione ai muscoli biarticolari

La escursione articolare attiva

Il livello di forza e di reclutamento in alcune condizioni posturali

Il grado di sensibilità


Identificazione dei muscoli interessati scale di valutazione clinica

Scala di Ashworth modificata (il grado di ipertonia viene valutato su una scala a 5 punti)

Scala di Oswestry (rates stage, movimenti utili vs movimenti non-utili)

Grado del tono muscolare dei m. adduttori (Snow)

Scala di Tardieu (misura del tono vs velocità)

Identificazione dei muscoli interessati: scale di valutazione clinica


Valutazione del tono muscolare altre misure

Frequenza degli spasmi

Global motor impairment

Disabilità globale

Abilità dell’arto superiore

Dolore

Gait

Goniometro

Elettrofisiologia/biomedicina

ADL/igiene

Paziente/caregiver QOL

Misure specifiche pediatriche.

Valutazione del tono muscolare: altre misure


Identificazione dei muscoli interessati elettromiografia convenzionale

Identificazione dei muscoli interessati: Elettromiografia convenzionale

Studio mediante elettromiografia ad ago delle Unità motorie, del pattern di reclutamento e di attivazione.

  • Riduzione del numero di UM reclutabili

  • Incostante frequenza di scarica durante lo sforzo sostenuto

  • Aumento del tempo di reazione alla richiesta di attivazione


Identificazione dei muscoli interessati elettromiografia dinamica

Identificazione dei muscoli interessati: Elettromiografia dinamica

Si tratta di una valutazione in cui vengono studiate le attività elettromiografiche di muscoli coinvolti in un movimento o in atteggiamento articolare, correlata a parametri di forza di velocità o di spostamento.


Dott ssa anna scalise s o c neurologia neurofisiopatologia

Mano alla bocca:strategia normale

Mano alla bocca:strategia patologica


Considerazioni alla base del trattamento

Considerazioni alla base del trattamento

Durata (acuto vs cronico)

Severità (media vs grave)

Distribuzione (diffuso vs focale, prossimale vs distale)

Sede della lesione


Considerazioni alla base del trattamento1

Considerazioni alla base del trattamento

Co-morbilità

Accessibilità a supporti

Complicanze potenziali


Razionale del trattamento

Razionale del trattamento

Se la spasticita’ interferisce con il movimento, la postura, il confort, il care

Se la spasticità non e’ “utilizzabile”, per esempio durante i trasferimenti.

Se il trattamento lascia sperare un miglioramento

Obbiettivo del trattamento della spasticità deve essere quello di migliorare l’autonomia del paziente modificandone il grado di disabilità


Dott ssa anna scalise s o c neurologia neurofisiopatologia

Non si tratta la Spasticità

ma

il “paziente con spasticità”!


Obiettivi del trattamento

Obiettivi del trattamento

La scelta se trattare o meno la spasticità si deve basare sulla definizione di specifici goal attesi dal trattamento:

vantaggi per il paziente/caregiver

vantaggi funzionali

vantaggi tecnici


Possibili obiettivi del trattamento

Riduzione della frequenza degli spasmi e/o cloni

Incremento dei ROM

Riduzione delle energie “disperse’

Riduzione del dolore

Prevenzione di complicanze

Miglioramento del cammino

Miglioramento del movimento

Miglioramento della postura

Migliore utilizzo delle ortesi

Miglioramento della igiene

Miglioramento della cosmesi

Possibili obiettivi del trattamento


Management team

Management team

Neurologo

Fisiatra

Neurochirurgo, chirurgo ortopedico

PT e OT

Famigliae altri caregivers

Coordinatore/amministratore

Assistentte sociale


Possibili obiettivi del trattamento1

Riabilitazione

Farmaci per uso orale

Baclofen intratecale

Denervazione chimica

Neurochirurgia

Chirurgia ortopedica

Possibili obiettivi del trattamento


Dott ssa anna scalise s o c neurologia neurofisiopatologia

Lesione centri

superiori

Conseguenze

immediate

Conseguenze

tardive

Paralisi

Riarrangiamento

dell’attività spinale

Immobilizzazione

Retrazioni muscolari

Spasticità

Altre iperattività

Contratture


Dott ssa anna scalise s o c neurologia neurofisiopatologia

Spasticità

Limitate capacità funzionali

Inattività

Isolamento sociale

Problemi

cardiovascolari

Problemi urologici

Infezioni respiratorie

Decubiti

Osteoporosi

Tromboflebiti

Contratture

Ulteriore disabilità

motoria


Dott ssa anna scalise s o c neurologia neurofisiopatologia

Il paziente presenta spasticità

come conseguenza di …..

Valutazione del paziente

La spasticità interferisce con qualche funzione? La spasticità

potrebbe indurre deformazioni muscolo-scheletriche?

Non è necessario

trattare

la spasticità

no

si

Obiettivi tecnici:

per ottenere le riduzione del

tono, per favorire l’utilizzo

di ortesi etc

Obiettivi del paziente e

del caregiver

Obiettivi funzionali:

per migliorare il movimento, l’igiene,

per ridurre il dolore, gli spasmi, etc

Programmare una strategia di trattamento


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