Sensibilité et spécificité des signes cliniques Sensitivity and specificity of clinical signs

1. Sensibilité et spécificité des signes cliniquesSensitivity and specificity of clinical signs XVII Conférence de Consensus en Thérapeutique Antiinfectieuse (SPILF)Décembre 2008F. LuchtUniversité Jean MonnetService des Maladies Infectieuses et TropicalesCHU Saint Etienne

2. Habituellement, le diagnostic de méningite est considéré comme relativement aisé • L’ essentiel des travaux porte sur les moyens de distinguer entre méningite virale (MV) et méningite bactérienne (MB) • Or, la clinique repose sur une analyse sémiologique faite au temps d’une forte prévalence des méningites tuberculeuses • Ainsi le diagnostic clinique de MB est souvent soit trop tardif, • Ou, inversement, évoqué par excès • Conduisant à d’inutiles et parfois dangereuses ponctions lombaires (PL), à trop d’antibiothérapies, d’imageries cérébrales et d’hospitalisations prolongées, potentiellement iatrogènes et coûteuses

3. Matériel et Méthodes Chez l’adulte: • 1 méta analyse clinique effectuée par recherche MEDLINE, de 1966 à juillet 1997, avec 139 études et 10 retenues [Attia JAMA 1999] ; • 2 études prospectives sur la sémiologie clinique • 3 études prospectives sur les signes cliniques et autres aspects des méningites bactériennes de l’adulte [Flores-Cordero Intensive Care Med 2003, Hasbun NEJM 2001, van de Beek NEJM 2004] ; • 4 études rétrospectives chez l’adulte, • 3 articles de type « Review » [Fitch et van de Beek Lancet ID 2007, van de Beek NEJM 2006, Choi CID 2001] • 1 article de type « Guidelines » [Thomson Lancet 2006]. • L’analyse des données est faite étude par étude, sans pooler les données.

4. T1- Prévalence des signes fonctionnels dans le diagnostic de méningitede l’adulte[Métaanalyse-Attia JAMA 1999] N patients céphalées(%) nausées (%) cervicalgies (%) 34(28MV) 27 32 - 54 43 30 28 17 41 - - 59 78 - - 59(34MV)81 - - 32 31 - - 48 46 29 - Sensibilité 50(32-68) N=303 30 (22-38) N= 136 - poolée

5. T2- Prévalence des signes physiques dans le diagnostic de méningite de l’adulte[Métaanalyse-Attia JAMA 1999; 10/139 papiers de 1966 à 97] N°1 Nptts2 Fièvre Raideur Conscience Fièvre, raideur S. neurologiques Rash Kernig cervicale altérée nucale, conscience focaux altérée 1 34* 71% 15% - - - - 9% 2 54 91 81 89 - 39 - - 3 17 88 76 88 - - - - 4 59 42 81 20 - 10 - - 5 59* 95 92 88 - 37 - - 6 32 94 59 88 183 38 - - 7 48 79 54 69 - 21 4 - 8 119 97 82 66 51 10 52 - 9 279 95 88 78 66 29 11 - Se(%) 85 70 67 46 23 22 - (78-91) (58-82) (52-82) (22-69) (15-31) (1-43) - N= 733 733 811 426 794 446 - 1 = Numéro de l’étude par ordre d’apparition in [11]; 2 = Nombre de patients de l’étude; 3 = sur 28 patients avec méningite bactérienne (fièvre, raideur nucale, céphalées) « L’absence de fièvre, raideur nucale et altération de la conscience élimine le diagnostic de méningite »

6. The jolt accentuation (JA) (Etude prospective Uchihara Headache 1991) dans le diagnostic de méningite • Plusieurs rotations rapides de la tête (to jolt: secouer) • 54 patients, Japon • 15-71 ans (moy: 39 ans; 56% femmes) • Céphalées brutales, fièvre • 34 patients avec méningite • Kernig: Se: 9%; Sp: 100% • Raideur nucale: Se: 15%; Sp: 100% • JA: Se: 97,1%; Sp: 60%; VPP: 80,5%; VPN: 92,3% • Étude jamais confirmée

7. T3- Valeur diagnostique des signes avant ponction lombaire [d’après Thomas CID 2002-étude prospective] N de patients Se% Sp% VPP% VPN% Signes Avec Sans méningite Kernig5 95 27 72 Présent 3 8 Absent 63 163 Brudzinski5 95 27 72 Présent 3 8 Absent 63 162 Rigidité nucale30 68 26 73 Présente 24 69 Absente 56 148 301 patients « suspects » de méningite, 297 avec PL, 80 méningites (> 6EB) dont 3 MB

8. La plus récente et importante étude prospective[Van de Beek et al. NEJM 2004] • 696 épisodes de MB communautaires (51% à St. pneumoniae et 37% à N. meningitidis)d’octobre 98 à Avril 02 en Hollande, • La triade « fièvre, raideur méningée et altération de la conscience » a une Se de 44% • cependant, 95% des patients avaient au moins 2 des signes parmi les céphalées (87%), la fièvre (77%), la raideur nucale (83%) et une altération de la conscience (Glasgow < 14 chez 69%, avec coma chez 14%) • signes neurologiques focaux: 33% des cas • la classique triade était plus fréquente lors de méningite à St. pneumoniae qu’à N. meningitidis ( 58% vs 27%, P<0.001) • rash pétéchial: 176/683 épisodes (26%), avec N. meningitidis dans 162 épisodes et St. pneumoniae dans 8 épisodes,

9. T4- Caractéristiques des 301 patients suspects de méningite [d’après Hasbun NEJM 2001] Caractéristiques Valeur Age médian 40 (18-93) Sex ratio 135/166 Immunodéprimés - HIV 25% - 18% Céphalées 79% Fièvre 67% Photophobie 50% Raideur nucale46% Signe neurologique focal 14% Epilepsie 7j avant début 7% Glascow > 13 91% Bactérie isolée LCR 6% Méningite virale 28%

10. T5- Fréquence (%) des signes cliniques dans 3 études rétrospectives de MB [Hussein Medicine 2000, Kastenbauer Brain 2003, Chadwick QJMed 2002] Etude fièvre raideur nucale céphalées nausées confusion Hussein. 97 87 66 55 6 Chadwick1 80 50 70 50 42 Kastenbauer2 96.6 95.4 - - G3:10.5±3.5 1 Prévalence (%) dans les méningites bactériennes 2 Méningites à pneumocoques 3 Score de Glasgow

11. Discussion • L’analyse de la littérature est difficile car rarement spécifique de la sémiologie clinique ou de la cause bactérienne ou virale • Faible sensibilité et spécificité des signes cliniques tels que céphalées, fièvre et vomissements, pour diagnostiquer une MB • La raideur nucale a une meilleure sensibilité de l’ordre de 45% à 70% [Attia JAMA 1999], mais 30% dans une large étude prospective [Durand NEJM 1993]. • Pourquoi? Plus de MV que de MB ( et tuberculeuses) - plus d’adultes et de personnes âgées et/ou immunodéprimées - recours plus rapide aux soins • 95% des patients atteints de MB ont au moins deux signes parmi céphalées, fièvre, raideur nucale et altération de la conscience [van de Beek NEJM 2004 et 2006]