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Aszites - Diagnostik und therapeutische Möglichkeiten

Aszites - Diagnostik und therapeutische Möglichkeiten. Andrea De Gottardi, Hepatologie, Inselspital, Bern, SASL Tag der Leber 2012, St.Gallen. Aszites: epidemiologische R elevanz. Ginès , Hepatology , 1987. Prävalenz der Zirrhose in der Schweiz 0.15% - 1% (40000 Patienten).

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Aszites - Diagnostik und therapeutische Möglichkeiten

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Presentation Transcript

  1. Aszites - Diagnostik und therapeutische Möglichkeiten Andrea De Gottardi, Hepatologie, Inselspital, Bern, SASL Tag der Leber 2012, St.Gallen

  2. Aszites: epidemiologische Relevanz Ginès, Hepatology, 1987 Prävalenz der Zirrhose in der Schweiz 0.15% - 1% (40000 Patienten)

  3. Klinische Bedeutung des Aszites KEINE OESOPHAGUS VARIZEN KEIN ASZITES 1% medianes Überleben 12 Jahre Kompensiert 7% OESOPHAGUS VARIZEN KEIN ASZITES 3-5% 1-Jahres-Mortalität 7% ASZITES +/- OESOPHAGUS VARIZEN 15-20% medianes Überleben 2-3 Jahre 8% Dekompensiert OESOPHAGUS VARIZEN BLUTUNG +/- ASZITES 40-60% El Serag, Am J Gastro, 2000. D‘Amico, Gastroenterology, 2001. Stokkeland, Hepatology, 2006

  4. Portale Hypertonie und Aszites Na+Ausscheidung

  5. Portale Hypertonie und Aszites Schrier, Hepatology, 1988

  6. Initiale Evaluation des Patienten mit Aszites Klinische Untersuchung und Abdomen Ultraschall • Klassifikation des Aszites International Ascites Club

  7. Initiale Evaluation des Patienten mit Aszites Aszitespunktion (diagnostisch wenn möglich, therapeutisch wenn nötig) Die Parazentese wird bei allen Patienten mit einem klinisch evidenten Aszites empfohlen. Benötigt keine Hospitalisation. Eine US-Kontrolle hilft, die Punktion Stelle zu identifizieren. Tiefe Quick Werte sind keine Kontraindikation. Relevante Komplikationen sind äusserst selten. (Therapeutische Parazentese und Thrombozyten < 50 G/L) www.easl.eu/_clinical-practice-guideline, 2010 Pache, Aliment PharmacolTher, 2005 De Gottardi, ClinGastroHepatol, 2009

  8. Verbesserung der Thrombozytopenie 1) TZ-Transfusionen 2) Eltrombopag (Revolade) Afdhal, NEJM, 2012

  9. Technische Aspekte ToraflexNadel Analyse Aspiration

  10. Komplikationen De Gottardi, ClinGastroHepatol, 2009

  11. Komplikationen De Gottardi, ClinGastroHepatol, 2009

  12. Komplikationen POST-PARAZENTESE ZIRKULATORISCHE DYSFUNKTION: 1 - Zunahme der Reninaktivität 2 - Verschlechterung der Nierenfunktion 3 - Verkürztes Überleben ALBUMININFUSION WÄHREND/NACH DER PARAZENTESE MIT 8 G/L ASZITES Ruiz-del-Arbol, Gastroenterology, 1997 Ginès, Gastroenterology, 1996 www.easl.eu/_clinical-practice-guideline, 2010

  13. Komplikationen POST-PARAZENTESE ZIRKULATORISCHE DYSFUNKTION NEIN OHNE PROPRANOLOL JA MIT PROPRANOLOL Sersté, J Hepatol, 2011

  14. Patienten mit Aszites: Behandlung Spironolacton (Aldactone®) 100 mg -> 400 mg oderEplerenon (Inspra®) 25mg -> 50 mg Furosemid (Lasix®) 40 mg -> 160 mg oderTorasemid(Torem®) 10mg -> 40 mg • WöchentlicheKontrolle Na, K undKreatinin • Gewichtsabnahme (± 500 g/T) • SalzarmeDiät (?) • Keine NSAR (Niereninsuffizienz) • Bei Muskelkrämpfen: Albumin, Zn, Vit E?, Mg? • Stop Diuretikabei Na < 120 mM, NI oder HE www.easl.eu/_clinical-practice-guideline, 2010

  15. Aszites: nützliche Laborwerte Albumin (SAAG > 11 g/L = portale Hypertonie) Proteine (< 15 g/L = Risikoeiner SBP) Hämokulturen(zurantibiotischenBehandlung) Neutrophile PMN (>250/uL = spontanbakteriellePeritonitis) www.easl.eu/_clinical-practice-guideline, 2010

  16. Spontane bakterielle Peritonitis Behandlung = Cephalosporin der 3. Generation Alternative = Amoxicillin/ClavulansäureoderQuinolon www.easl.eu/_clinical-practice-guideline, 2010

  17. Spontane bakterielle Peritonitis Sort, NEJM, 1999 Albumin1.5 g/Kg bei der Diagnose und 1 g/Kg am 3. Tag

  18. Spontane bakterielle Peritonitis Fernandez, Gastroenterology, 2007 SekundärpreventionwennProteine < 15 g/L mit Norfloxacin 400 mg/j

  19. Patienten mit refraktärem Aszites Wiederholte Punktionen Lebertransplantation TIPS Salerno, Gastroenterology, 2007 neueBehandlungsmöglichkeit

  20. Automated Low-Flow Ascites (ALFA) Pump System Verbesserte Lebensqualität Albuminsubstitution kaum nötig

  21. Take homemessages ASZITES Ernsthafte Prognose Multimodale Behandlung Beta-blockers? Eltrombopag? ALFA-Pumpe?

  22. Aszites in zirrhotischen Patienten: 1. ist die häufigste Komplikation der Zirrhose und ist mit einem medianen Überleben von 3 Jahren assoziiert. 2. nach einer Parazentese kann sich eine Niereninsuffizienz entwickeln: Albumin vermindert dieses Risiko. 3. kann mit Eplerenon, Torasemid, TIPS oder Parazentesen behandelt werden. 4. soll prophylaktisch mit Norfloxacin bei einem Proteingehalt < 15 g/L behandelt werden. 5. kann bei einem Quickwert < 40% punktiert werden, jedoch mit einem erheblichen Blutungsrisiko.

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