Prevention of post-term pregnancy in primary care obstetrics

1. Prevention of post-term pregnancy in primary care obstetrics Esteriek de Miranda

2. Serotiniteit Definitie WHO en FIGO: Zwangerschapsduur van ≥ 42 weken (≥ 294 dagen)

3. Incidentie • 4 % bij termijnecho • 10 % bij e.l.m. (range 3-18%) • LVR-1 2003: 5%

4. Hoe vaak komt serotiniteit voor? • 200.000 partus/jaar • 5% > 42 wkn • 10.000 per jaar

5. Complicaties van de serotiene zwangerschap

6. Stap 1Van idee naar onderzoeksvraag • Hoe is het idee ontstaan? • Hoe heeft dit idee vorm gekregen? • Hoe zijn anderen daarbij betrokken?

7. Hoe is het idee ontstaan? • Jaren ’80 – ’90 veel onderzoek naar prostaglandines bij op gang komen baring • Bij rek cervix/myometrium  stijging prostaglandines • Strippen zou dus effect moeten hebben

8. Hoe is het idee ontstaan? • Groot verschil van mening over beleid binnen en tussen de beroepsgroepen  Voor en tegenstanders van strippen

9. Geloof, ervaring of evidence based? • ‘bijna iedereen bevalt op strippen’ • ‘strippen leidt tot vroege start en meconium houdend vruchtwater’ • ‘strippen werkt niet’

10. Meta analyse “Routine use of sweeping of membranes from 38 weeks of pregnancy onwards does not seem to produce clinically important benefits.”

11. Waarom nieuwe trial Heterogeniteit studies: • 8 start bij 38 wkn • 3 start bij 39 wkn • 5 start > 40 wkn waarbij 1 x inleiding binnen 4 dgn na randomisatie en 1 x uitkomstmaat 41 wkn

12. Waarom nieuwe trial • sample size trials > 40 wkn (te) klein • trial nodig toegespitst op Nederlandse situatie:  laag risico populatie  onder controle verloskundige  start ≥41 wkn  uitkomstmaat serotiniteit

13. Hoe is het idee ontstaan? • Effectiviteit niet aangetoond • Verloskundigen moeten zelf onderzoek doen op hun eigen vakgebied • Ideaal onderwerp voor eerstelijns veldonderzoek

14. Stap 1 vervolg • Hoe heeft dit idee meer vorm gekregen? • Hoe zijn anderen daarbij betrokken?

15. Subsidie aanvraag ZON-Mw • Programma Preventie • Onderzoeksprotocol  De Stripstudie: Serotiniteit; preventie en determinanten van de pathofysiologie

16. Onderzoek In samenwerking met: • AMC afd. Verloskunde • AMC afd, Sociale Geneeskunde • LUMC afd. Klinische Epidemiologie Ondergebracht bij AMC Medical Research

17. Implementatie onderzoek: enquête naar mening strippen • Verstuurd naar alle 1250 praktiserende verloskundigen uit ledenbestand van de KNOV • retour 980 • respons van 78 %

18. Strippen is effectief • Zeer overtuigd : 8 % • redelijk overtuigd : 55 % • neutraal : 17 % • niet geheel overtuigd : 18 % • absolute tegenstander : 1 %

19. Uitkomsten enquête • Geen associatie tussen mening en de setting waarin de verloskundigen werkzaam zijn • Geen relatie tussen mening en jaren ervaring • Geen relatie tussen mening en plaats opleiding

20. Bereidheid tot aanpassen beleid aan uitkomst Stripstudie: • 70 % ja • 21 % ja, mits… • 3.5 % nee • 6 % nee, tenzij…

21. De Stripstudie Is het mogelijk serotiniteit te voorkomen bij laag risico zwangeren door middel van het strippen van de intacte vliezen vanaf 41 weken?

22. Stap 2Van onderzoeksvraag naar onderzoeksopzet • Hoe heeft het onderzoek vorm gekregen? • Hoe is het georganiseerd?

23. Stap 2organisatie & uitwerking • Werving praktijken • Uittesten onderzoeksdossiers • Uitwerken logistiek

24. Logistieke organisatie • Randomisatieprocedure • Onderzoeksdossiers • Voorlichtingsfolders / instructiemateriaal • Codering praktijken / verloskundigen • Samenstellen dozen materiaal per praktijk • Instructie bezoeken

25. Knelpunten bij start onderzoek • Grote crisis in verloskundig Nederland: • record aantal partus/jaar: • werkdruk  tijd  salariëring  • uittocht praktiserende verloskundigen • geen tijd voor onderzoek !

26. Knelpunten bij start onderzoek • Terugtrekking toezegging praktijken • Wel toezeggen, niet daadwerkelijk participeren • Niet consequent meedoen  Onenigheid in maatschap over participatie

27. De Stripstudie • In samenwerking met 51 verloskundige praktijken door heel Nederland

28. Opzet • RCT strippen vs controle • 750 Laag risico zwangeren met zekere termijn • Zwangerschapsduur van 41 wkn (40+6 – 41+3) • Intention to treat

29. Interventie vs controle Controlegroep: routine zorg (geen VT) Strippengroep: routine zorg + • VT ter beoordeling cervix (Bishop Score) • Strippen of massage v/d cervix: elke 48 uur tot 42 wkn met een max. van 3 keer

30. Stap 3Van onderzoeksopzet naar dataverzameling • Hoe verliep het verzamelen van de data?

31. Dataverzameling Na iedere randomisatie  formulier retour • Randomisatienummer • Allocatie • Datum • Praktijkcode • Initialen verloskundige • Initialen cliënte

32. Dataverzameling • Na 6 wkn informeren naar dossier • Indien dossier retour  controle • Indien dossier compleet aftekenen in randomisatielijst en • Invoeren gegevens database

33. Dataverzameling: praktijk • Opstellen brieven i.v.m. ontbrekende info • Nabellen • Indien dossier weg en onvoldoende gegevens beschikbaar : •  praktijkbezoek •  nazoeken archief

34. Stap 4van dataverzameling tot resultaten • Wat zijn de resultaten?

35. De resultaten: randomisatie Geloot N = 750 Strippen Controle n = 377n = 373 GeëxcludeerdGeëxcludeerd Stuitligging n=1 Stuitligging n=1 lost to follow up n=1 onzekere termijn n=1 in partu n=1 te vroege loting n=2 lost to follow up n=1 n = 375n = 367

36. De resultaten: serotiniteit

37. Spontane start baring en baringsmechanisme Strippen Controle RR n / tot. (%) n / tot. (%) (95%BI) Sp.start < 42 wkn 253/375 (68) 198/367 (54) 1.25 (1.11-1.41) nulliparae 119/198 (60) 94/192 (49) 1.23 (1.02-1.48) multiparae 134/177 (76) 104/175 (59) 1.27 (1.10-1.48)

38. Eerstelijns baring Eerstelijns baring 188/375 (50) 150/367 (41) 1.23 (1.05-1.44) nulliparae 69/198 (35) 61/192 (32) 1.10 (0.83-1.45) multiparae 119/177 (67) 89/175 (51) 1.32 (1.11-1.58)

39. Overige obstetrische uitkomsten strippen controle RR N=375/(%)N=367/(%) 95% BI ___________________________________________________________________ Inleiding 90 (24) 115 (31) 0.77 (0.61-0.97) alleen oxytocine 51 (14) 56 (15) 0.89 (0.63-1.26) start prostagland. 33 ( 9) 51 (14) 0.63 (0.42-0.96) Indicatie inleiding: serotiniteit 51 (14) 92 (25) 0.55(0.39-0.77) Bijstimulatie 47 (13) 40 (11) 1.15 (0.76-1.75)

40. Overige obstetrische uitkomsten strippen controle RR 95% BI N=375/(%)N=367/(%) ____________________________________________________________ Vroege start 21 ( 6) 15 ( 4) 1.37 (0.72-2.62) Mec. houd.vr.w. 88 (24) 87 (24) 0.99 (0.76-1.28) Partus spontaan 283 (76) 279 (76) 0.99 (0.92-1.08) vacuum 49 (13) 49 (13) 0.98 (0.68-1.42) Sectio Caesarea 37 (10) 35 (10) 1.04 (0.67-1.61)

41. Neonatale uitkomsten strippen controle RR 95% BI n=375/(%)n=367/(%) __________________________________________________________________ Ongunstige uitkomsten 30 ( 8) 29 ( 8) 1.01 (0.60-1.70) perinatale sterfte 2 2 Apgar < 7 na 5 min. 10 8 opname couveuze 26 26

42. Samenvattend • 43% minder kans op serotiniteit • 25% meer kans op spontane start baring < 42 weken • 23% minder kans op een inleiding • 23% meer kans op een eerstelijns baring, met name van toepassing op multiparae

43. Keuze volgende zwangerschap 88%v/d vrouwen uit de strippengroep wil in een volgende zwangerschap gestript worden 82% v/d vrouwen uit de strippengroep die serotien werden wil in een volgende zwangerschap gestript worden 79% v/d vrouwen uit de controlegroep wil in een volgende zwangerschap gestript worden

44. Stap 5Evaluatie • Wat kan beter anders? • Wat niet veranderen?

45. Wat kan anders? • Vanaf start secretariële ondersteuning • Minder arbeidsintensief voor praktijken • Simpeler logistiek • On-line randomisatie • On-line invullen dossier

46. Wat kan anders Sluiten contract met praktijken: accordering van de 3 C’s: • Commitment • Consequent • Consciëntieus

47. Wat is voor herhaling vatbaar? • Praktijkbezoek voor toelichting / uitleg • Nieuwsbrieven • Honorering praktijk i.v.m. geïnvesteerde tijd • Eerstelijns verloskundig onderzoek!!

48. Einde Stripstory