1 / 35

Czynniki prognozujące przebieg reumatoidalnego zapalenia stawów

Czynniki prognozujące przebieg reumatoidalnego zapalenia stawów. Łódź 10-10.2009 (9.00-9.20) Piotr Wiland. Różna populacja chorych na RZS – heterogenność. Są chorzy od początku leczeni tylko u lekarza POZ, nie szukają pomocy u specjalisty czy w szpitalu

kalona
Download Presentation

Czynniki prognozujące przebieg reumatoidalnego zapalenia stawów

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. Czynniki prognozujące przebieg reumatoidalnego zapalenia stawów Łódź 10-10.2009 (9.00-9.20) Piotr Wiland

  2. Różna populacja chorych na RZS – heterogenność • Są chorzy od początku leczeni tylko u lekarza POZ, nie szukają pomocy u specjalisty czy w szpitalu • Do 50% chorych na RZS w Szwecji nie jest leczonych przez specjalistę reumatologa (1984, 1989) • Doświadczenie z ośrodkami zajmującymi się wczesnym zapaleniem stawów – odsetek chorych z trwale utrzymującymi się zmianami typowymi dla RZS dotyczą tylko części chorych

  3. Doświadczenia LeidenEarlyArthritisClinic (LEAC) • Arthritis and Rheumatism 2007; 2: 433-440, van der Helm-van Mil AHM i wsp. • Chorzy z undifferentiatedarthritis (UA, n=570) obserwowani przez rok pod kątem ewolucji do RZS lub innych chorób • Po roku RZS wystąpiło u 177 z 570 z UA • Inne choroby reumatyczne u 94 chorych (nie-RZS) • 150 chorych osiągnęło kliniczną remisję bez podawania LMPC (nie-RZS)

  4. sprawność aktywność choroby uszkodzenie 4

  5. Prognoza w RZS • Czy jesteśmy w stanie przewidzieć progresję radiologiczną w RZS? • Jak szybko przebiega niesprawność i utrata zdolności do pracy u chorych na RZS ? • Czy jesteśmy w stanie przewidzieć zwiększoną śmiertelność w RZS ? • Czy jesteśmy w stanie zmodyfikować przebieg i śmiertelność w RZS ?

  6. Czy jesteśmy w stanie przewidzieć progresję radiologiczną w RZS?

  7. Progresja radiologiczna • Większość badań odnosi się do wpływu leków na progresję radiologiczną • Czy nastąpiły zmiany w różnych dziesięcioleciach w narastaniu ciężkości RZS • HeikkilaIsomaki (Scand J Rheum, 1989;23:13-15) • Porównywano radiogramy rąk i stóp chorych przyjętych do szpitala w odstępach 10-letnich od 1962 roku

  8. Progresja radiologiczna • HeikkilaIsomaki (Scand J Rheum, 1989;23:13-15) • Oceniano tylko kobiety 45-64 lat, seropozytywni i czas trwania choroby 10-15 lat przez 3 dekady • Analizowano liczbę niezajętych stawów : • Stawy MCP, PIP – zwiększyła się od 53,5% do 70,4% • Stawy nadgarstkowe – zwiększyła się od 14 do 29% • Stawy stóp – zwiększyła się od 29,8% do 40,0% • RZS może przybierać łagodniejszą formę, jest częściej rozpoznawany w łagodniejszych przypadkach, leczenie modyfikujące jest włączane szybciej

  9. Potencjalne czynniki prognozujące postęp radiologiczny • Zmiany w metabolizmie chrząstki – odpowiada zwężeniu stawu – kolagen typu II, (pyridinoline, CTX-II, NTX-II), białka niekolagenowe (COMP) • Zmiany w metabolizmie kości – nadżerki – kolagen typu I (pyridinoline, CTX-I, NTX-I) i białka niekolagenowe (BSP, bonesialoprotein, TRAP – kwaśna fosfataza) • RANKL-osteoklast, OPG – hamuje, wzór OPG/RANKL – znamionuje progresję radiologiczną – duża wartość RANKL

  10. Użyteczność markerów dla oceny progresji radiologicznej (1) • CTX-I nie okazał się być prognostyczny dla uszkodzenia stawów • CTX-II (chrząstkowy) – wprawdzie stężenie znalazło odniesienie do progresji radiologicznej, ale nie wobec wartości indywidualnych, ale dla całej grupy badanej • Subanaliza wobec zmian o typie zwężenia czy nadżerek nie wykazała zależności wobec tych biomarkerów

  11. Użyteczność markerów dla oceny progresji radiologicznej (2) • CTX-II (chrząstkowy) – częściowo odzwierciedla odpowiedź zapalną (co prowadzi do degradacji kolagenu poprzez aktywację metaloproteinaz macierzowych • MMP3 stężenie znacząco jest związane z progresją uszkodzenia stawów • COMP – miał znaczenie prognostyczne dla uszkodzenia stawów biodrowych, ale nie małych stawów (rąk i stóp)

  12. Użyteczność biomarkerów dla prognozy radiologicznej • Bardzo ograniczona – współistniejące choroby (OA, OP), dzienne wahania, aktywność fizyczna, choroby nerek i wątroby, różna zawartość białek uwarunkowana genetycznie • Lepiej odzwierciedla progresję czynnik reumatoidalny, przeciwciała antycytrulinowe, czynniki ostrej fazy (CRP) – wystąpienie postaci nadżerkowej

  13. Badanie artroskopowe • Biopsja – największa zgodność pomiędzy aktywnym RZS i zmianami histol. – dotyczy dużej liczby makrofagów w maziówce • Podawanie GKS prowadzi do zahamowania liczby makrofagów, bez wyraźnego wpływu na inne komórki • Hamowanie limfocytów B w błonie maziowej w trakcie podawania RTX nie miało odniesienia do odpowiedzi klinicznej • Limfocyty B mogą być obecne w błonie maziowej nawet gdy są prawie nieobecne w krwi obwodowej

  14. Oznaczanie cytokin – czy istotne dla przebiegu RZS (1) • Stężenie cytokin prozapalnych, w tym Il-6 nie wykazują zbyt dużej korelacji z aktywnością choroby czy progresją • Wartości Il-6 mogą się różnić nawet 100-krotnie pomiędzy osobnikami i zwiększa się pod wpływem wysiłku

  15. Oznaczanie cytokin – czy istotne dla przebiegu RZS (2) • Istnieją różnice w profilu cytokin pomiędzy różnymi chorobami zapalnymi (RZS, ZZSK i ŁZS) ale są to zmiany ilościowe , a nie jakościowe • ZZSK i ŁZS - mniejsze stężenie TNF i Il-6 w błonie maziowej niż u chorych na RZS • Istnieją różnice w stężeniu cytokin u chorych z wczesnym i późnym RZS niezależnie od aktywności czy zapalenia

  16. Najnowsze prace obejmujące prospektywną obserwację uszkodzenia w RZS • Courvoisier N i wsp. Prognosticfactors of 10-year radiographicoutcomeinearlyrheumatoidarthritis: a prospectivestudy. ArthritisResearch & Therapy 2008, 10:R 106 • Courvoisier – 191 chorych – do analizy 112 chorych – RZS < 1 rok, nieleczeni LMPC, wykonywano RTG rąk i stóp na początku, po 3, 5 i 10 latach - obserwacja 10 lat

  17. Progresja radiologiczna i czynnościowa w ciągu 10 lat

  18. Progresja radiologiczna • Na początku 54,4% nie miało nadżerek • Po 10 latach nie było nadżerek – 16,9% • Inne prace: (Lindquist –ARD 2003 po 10 latach 4%) • Indeks nadżerek – mediana- 18,4 • Inne prace: Welsing i wspArthritisRheum 2001 • po 9 latach 83 • Drossaers-Bakker – ArthritisRheum 1999 • po 12 latach 145

  19. Czynniki prognozujące na początku choroby o uszkodzeniu • Nie było związku pomiędzy HAQ a wskaźnikiem uszkodzenia radiologicznego w czasie całej obserwacji • Na stopień uszkodzenia po 10 latach największy wpływ miał indeks nadżerek na początku choroby (OR 5,64) • Na stopień uszkodzenia po 10 latach miały też wpływ obecność i miano ppantycytrulinowych i OB. na początku choroby • HAQ miał związek z aktywnością choroby (DAS i składniki)

  20. Jak szybko przebiega niesprawność i utrata zdolności do pracy u chorych na RZS ?

  21. Zmiany wartości HAQ w badaniach prospektywnych • Średnia zmiana HAQ podczas pierwszych 5 lat nieznacząco z 0,8 do 0,9, ale po kolejnych 3 latach zwiększyła się do 1,3 (Szwecja , Eberhardt J Rheumatol 1995, Fex JR 1998) • Obserwacja z Finlandii (Mottonen T, ArthritisRheum 1996) – leczeni wg strategii zębów piły - zmiana z 0,28 do 0,64 w ciągu pierwszych 6 lat • Corbett 1993 Br J Rheumat – obserwacja po 15 latach od rozpoczęcia RZS – HAQ = 0,95

  22. Niezdolność do pracy • Obserwacje (Finlandia, Heinola, lata 70-te): • RZS < 5 lat 40% niezdolni do pracy • RZS < 10 lat 50% niezdolni do pracy • RZS < 15 lat 67% niezdolni do pracy • 1995, Holandia, ARD Doeglas D • RZS < 5 lat – 42% niezdolni do pracy • 1995, USA , AR, Reisine • RZS < 5 lat – 34% niezdolni do pracy • Najczęściej chorzy są niezdolni do pracy w pierwszym roku choroby z tych 5 lat – 70%

  23. Czy jesteśmy w stanie przewidzieć zwiększoną śmiertelność w RZS ?

  24. Zwiększona śmiertelność w RZS • Mediana spodziewanej długości życia dla mężczyzn o 4-7 lat, a kobiet o 3-10 lat krótsza (dane z 1984-1995) • Dane dotyczące przyczyny śmierci z 13 ośrodków Europy i USA wśród 2262 chorych na RZS, które zmarły do 1986 roku w porównaniu do ogólnej populacji

  25. Przyczyny śmierci u 2262 chorych na RZS

  26. Obserwacje chorych na RZS w aspekcie śmiertelności (1) • 210 chorych na RZS, po 5 latach 37 zmarło, 169 powtórnie oceniono dla oceny czynników prognostycznych • W analizie wielowariantowej najbardziej prognostycznymi czynnikami okazały się : • Wiek • Współistniejące choroby • Wskaźnik MHAQ • Callahan LF ArthritisCareResearch 1997;381-94

  27. Względne ryzyko śmierci u chorych na RZS (12-15 lat trwania) i chorób układu krążenia • RZS (75 chorych, 15 lat) • Aspekt funkcjonalny >:<91,5% z łatwością = 2,9:1 • Liczba zajętych stawów >: < 18 = 3:1 • Choroby sercowo-naczyniowe (312 000, 12 lat) • Cholesterol 245>:<182 2,9:1 • Ciśnienie skurczowe 142>:< 118 3,0:1 • Ciśnienie rozkurczowe 92> : < 76 2,9:1 • Palenie papierosów > 25 pap: < 0/dzień 2,9:1 • Sóderlin et al.. J Rheumatol 1998;25:1895-9, Neaton et al. ArchInt Med. 152:56:1992

  28. Dane z badań kwestionariuszowych są najbardziej znaczącymi czynnikami długotrwałej prognozy chorych na RZS • Mniej znaczące są w tym względzie wyniki badań laboratoryjnych, radiologicznych i liczby zajętych stawów • Istotny jest poziom edukacji na przewidywanie śmiertelności

  29. Dobry stan zdrowia oraz prognoza przewlekłej choroby są równie zależne od decyzji, działań i decyzji chorego jak i pracowników służby zdrowia • Prognozę przewlekłej choroby najlepiej oprzeć na danych uzyskanych od chorego niż wyników badań laboratoryjnych czy obrazowych • Pincus T. Bulletin NYU Hospital for Joint Diseases 2007;65

  30. Reumatolodzy powinni u wszystkich chorych na RZS zbierać dane oparte na kwestionariuszu opartym na HAQ • Wyniki badań z kwestionariusza powinny mieć większą wagę w podejmowaniu decyzji terapeutycznych odnośnie włączenia leczenia modyfikującego, w tym i biologicznego niż tylko liczba zajętych stawów czy parametry ostrej fazy • Pincus T. Bulletin NYU Hospital for Joint Diseases 2007;65

  31. Czy jesteśmy w stanie zmodyfikować przebieg i śmiertelność w RZS ?

  32. Długotrwały wpływ leczenia na przeżywalność • Większość kontrolowanych badań z LMPC czy lekami biologicznymi ma krótką perspektywę – zmniejszają zapalenie stawu i progresję radiologiczną • Ważny jest efekt w długotrwałej perspektywie • Przeżycie chorych obserwowanych w Heinola (1961-66) było najlepsze w grupie chorych leczonych przez 10 lat solami złota, a najgorsze u tych, którzy nie otrzymywali w ogóle

  33. Podawanie LMPC a wpływ na śmiertelność w RZS • Prospektywne badanie dowodzą, że leczenie LMPC zmniejsza ryzyko przedwczesnej śmierci • U 1842 chorych leczonych MTX (obserw. 25-letnia) stwierdzono zmniejszoną śmiertelność o 39-50% • Wyniki po roku leczenia MTX stanowiły podstawę dla oceny zwiększonej śmiert. (SMR) po 8-16 latach • Pacjenci z poprawą > 50% SMR – 1,47 • Pacjenci z poprawą > 20-50% SMR – 1,85 • Pacjenci bez poprawy, ale kont. MTX – SMR 4,11 • Pacjenci, którzy odstawili MTX SMR – 5,56

  34. Podawanie LMPC w RZS a incydenty naczyniowe • 15-letnia obserwacja 606 chorych (80% brało przynajmniej 1 LMPC) grupa leczona - zmniejszona śmiertelność • Intensywność leczenia we wczesnej fazie RZS ma duże znaczenie (dane z Holandii i W. Brytanii) • Coraz więcej danych przemawia za tym, że szczególnie u chorych z seropozytywną postacią choroby podawanie LMPC poprzez maksymalne stłumienie procesu zapalnego może najbardziej przyczynić się do zmniejszenia się śmiertelności, prawdopodobnie na tle zmniejszenia incydentów sercowo-naczyniowych u chorych na RZS

  35. Dziękuję za uwagę

More Related