PSİKİYATRİK VAKA FORMÜLASYONU Prof. Dr. Cem Kaptanoğlu

1. PSİKİYATRİK VAKA FORMÜLASYONU Prof. Dr. Cem Kaptanoğlu

2. TANIM Psikiyatrik vaka formülasyonu: “Hastaya ait bir grup veri ve bilginin, anlamlı bir bütünlük içinde bağlantılandırılması işlemidir. • Tanı koymada yardımcıdır, • Açıklama sunar, • Tedavi ve prognoz konusunda klinisyeni hazırlıklı kılar.” (Sperry et al., 2000)

3. TANIM Psikiyatrik vaka formülasyonu; bir hastayla ilgili verilerin ve tedavi önerilerinin belirli ilkelere göre düzenlenmesidir.

4. “BELİRLİ İLKELER (?)” • Ruhsal bozukluk modelleri • Epistemolojik İlkeler (bilgi veya veri toplama ilkeleri)

5. RUHSAL BOZUKLUK MODELLERİ • Model : Açıklama (explanation), taklit (imitation) • En iyi model, nesnesini, gerçekliğine en yakın şekilde açıklayabilen ve/veya taklit edebilendir. • “Bilimsel bilgi, mutlak doğruya ulaşamasa da, doğruya en yakın modeli üretmeye çalışır. Gerçeğe uymayan model değiştirilir.

6. MODELLER

7. RUHSAL BOZUKLUK MODELLERİ • Biyolojik Model • Psikolojik Model • Sosyal Model • Biyopsikososyal Model

8. “BELİRLİ İLKELER” “Hastayla ilgili verilerin” toplanması, Hastanın ruhsal yaşamıyla ilgili bilgi edinme konusundaki yaklaşımlar: 1-Hastalık yaklaşımı 2-Yaşam öyküsü yaklaşımı

9. EPİSTEMOLOJİK İLKELER • Hastalık yaklaşımı, hastayı hastalığın nesnesi olarak görür. • Yaşam öyküsü yaklaşımı, hastanın yaşam deneyimleri çerçevesinde belirtilerin nasıl ortaya çıktıkları konusunda anlamlı bir öykü kurmaya çalışır. • “Hastanın kendi formülasyonu”

10. EPİSTEMOLOJİK İLKELER • Psikiyatrik görüşme 1-Semptom odaklı görüşme Yapılandırılmış ve yarı yapılandırılmış görüşme çizelgeleri • Diagnostic Interview Schedule (DIS), • Present State Examination (PSE), • Composite International Diagnostic Interview (ICD-CIDI), • Structured Clinical Interview for Diagnosis (DSM-SCID) 2-İlişki odaklı görüşme

11. TÜM VAKA FORMÜLASYONLARININ TEMEL BİLEŞENLERİ 1-Betimleme • “Ne oldu?” 2-Açıklama • “Neden oldu? 3-Tedavi – Seyir • “Ne yapılabilir?” • “Yapılanlar ne kadar etkili olabilir?”

12. MODELLLER - FORMÜLASYONLAR • Biyolojik Model - Formülasyon • Psikolojik Model - Formülasyon • Sosyal model - Formülasyon • Biyo psiko sosyal Model - Formülasyon

13. BİYOLOJİK MODEL “Ruhsal hastalık; patojen bir etken, kalıtsal bozukluk, gelişimsel aksaklık veya yaralanmaya bağlı olarak ortaya çıkan, normal biyolojik işlevlerdeki sapmadır.”

14. BİYOLOJİK MODEL • “no twisted though without a twisted molecule” (Abood, 1960) (bükülmüş molekül olmadan, bükülmüş düşünce olmaz” • “strange people strange substances” (Van Praag 1977) (tuhaf insanlar tuhaf maddeler)

15. SEMPTOMLAR • Semptoma dayalı tanı temel klinik ilkedir • Biyolojik modelde, semptomlar, bir sendromun unsurları olarak önem taşırlar. Primer olgular olarak görülmezler, ikincildirler. • Sembolik anlamları yoktur, biyolojik temelleri vardır.

16. “BEYİN HASTALIĞI” • “Delilik, tamamen beynin bir hastalığıdır. Şimdi artık delilerin bakımından hekim sorumludur ve ebediyen öyle kalmalıdır” (J. Mental Science, editorial. 1858) • “Tüm mental hastalıkların organik bir nedeni vardır.” (Emile Kraepelin. Compendium der Psychiatry, 1883) • E. Kreapelin, iyi tanımlanmış özgül ölçütlerle, semptoma dayalı tanıyı hedefleyen sınıflandırma yaklaşımının öncüsü.

17. BİYOLOJİK MODEL Modeller ve Terminoloji • Hastalık (disease) • Rahatsızlık (illness) • Tepki (reaksiyon) • Bozukluk (disorder)

18. HASTALIK (DISEASE) • Biyolojik model için bir hastalığı tanımlayan, kronolojik olarak belirlenmiş, 4 temel aşama vardır. 1-Semptomların ve hastalığın ana özelliklerinin tanımlanması (klinik sendrom) 2-Patolojinin saptanması (hastalığa yol açan yapısal veya biyokimyasal değişiklikler-patogenez-)

19. HASTALIK 3-Sendromun doğal (natural) seyrinin saptanması 4-Neden veya nedenlerin (etyoloji) belirlenmesi • Tedavi, hastalığın etyopatogenezi temelinde düzenlenir ve tedavi sonrası alınan sonuç (prognoz), modelin önemli bir unsurudur.

20. BİYOLOJİK FORMÜLASYON Biyolojik yaklaşımı benimsemiş klinisyen; • etiyoloji, • patogenez, • semptomlar, • ayırıcı tanı, • tedavi ve • Seyir ile ilgilidir. (Lazare, 1989)

21. BİYOLOJİK MODEL • “…Biyolojik belirteçlerin tanımlanması, tedavi alanındaki gelişmelerin sıçramasını sağlayabilir. Örneğin HIV’de hastalığın ilerleme düzeyinin göstergesi CD4 gibi…” • “…Klinik görüşmelerle tanı kaymaktan daha kesin yöntem olarak, beyin omurilik sıvısı, MSS hücreleri veya kültür ortamında geliştirilen periferik hücreler gibi biyolojik belirteçlerle tanı..” (Psikiyatrinin geleceği,Thomas R. Insel, W. S.Fenton Comprehensive Textbook of Psychiatry içinde)

22. “BEYİN HASTALIĞI” • “Fonksiyonel manyetik rezonans (fMRI) görüntülerinin uyarı sonrası beynin tanı koydurucu değer taşıyan aktivasyon örüntülerini ortaya çıkarması. Aynı kardiologların koroner arter hastalığının tanısını koymada nükleer testleri kullanmaları gibi..” (Psikiyatrinin Geleceği,Thomas R. Insel, W. S.Fenton)

23. BİYOLOJİK MODEL • “Günümüzdeki HIV, kanser, kalp yetersizliği tedavilerinde olduğu gibi, geleceğin psikofarmakolojisi bireye özgü yürütülen tedavilere dayanacaktır, bu tedaviler, o bireye özgü ortaya çıkmış olan ölçülebilir patofizyolojik yapıları hedef alacaktır.” (Psikiyatrinin Geleceği,Thomas R. Insel, W. S.Fenton)

24. BİYOLOJİK MODEL • Psikiyatriyi, insan bilimlerinden tamamen koparıp doğa bilimleri modeline oturtmak ister. • Biyolojik modelin, ruhsal bozuklukların biyolojik nedenlerinin bir gün tanımlanacağı gibi bir ön varsayımı vardır. • Biyolojik/ biyomedikal modele göre ruhsal bozukluklar, “etiyolojisi henüz bilinmeyen beyin hastalıklarıdır.”

25. PSİKOLOJİK MODEL • Psikodinamik Yapısal Genetik • Bilişsel-davranışçı

26. PSİKOLOJİK MODEL Psikodinamik Formülasyon • Hastanın sorunları, semptomları; bilinçdışı süreçlerle ilişkilidir. • Geçmiş yaşam deneyimleri, ego işlevleri, nesne ilişkileri, narsisistik zedelenebilirlik, arzu ekonomisi, temel fantazi vb.

27. PSİKOLOJİK MODEL - FORMÜLASYON Psikodinamik Formülasyon • Ruhsal bozukluğun nedenleri, kişisel, çok spesifik, örtük. • Bilinçdışı ruhsal mekanizmalar önemli. • Geçmiş çocukluk dönemi yaşantıları, “şimdi burada” ki sorunlarda etkili. • Semptomlar sembolik anlama sahip. • Tedavi: bireysel veya grup psikoterapisi

28. PSİKODİNAMİK FORMÜLASYON • Vakanın özeti, • Şimdiki rahatsızlıklar • Dinamik olmayan etkenler • Psikopatoloji ve gelişimsel veriler • Merkezi çatışmaların açıklaması • Aktarım ve karşı aktarım • Tedavi planı ve seyir

29. PSİKOLOJİK MODEL Bilişsel-davranışçı Frm. • Hastanın sorunları, semptomları; geçmiş yaşam deneyimleriyle nedensel ilişki içinde bozulmuş düşünceler, duygular ve davranışlarla ilişkilidir.

30. PSİKOLOJİK MODEL - FORMÜLASYON Bilişsel-davranışçı • Semptomlar, işlevsel olmayan bilişler veya davranışsal kusurlar sonucu ortaya çıkar. • Semptomlar, öğrenilmiş uyum bozucu yanıtlardır (maladaptive learned responses).

31. BİLİŞSEL-DAVRANIŞÇI FORMÜLASYON • Değiştirilecek düşünce ve davranışlar, • Bu düşünce ve davranışları tetikleyen koşullar, • Bu düşünce ve davranışları pekiştiren, sürdüren etkenler, • Çalışma hipotezi • Yeniden öğrenme /eğitim çizelgesi

32. DİNAMİK X DAVRANIŞÇI “Freudiyen kuramda, nevrotik semptomlar, ‘bilinçdışı nedenlerin gözlenebilen sonuçları ‘ dır. Öğrenme kuramı, böylesi ‘bilinçdışı nedenler’ le ilgilenmez ve nevrotik semptomları, basitçe öğrenilmiş alışkanlıklar olarak görür. Semptomların altında yatan bir nevroz yoktur, yalnızca semptomlar vardır. Semptomlardan kurtulursanız, nevrozdan da kurtulmuş olursunuz.” H.J. Eysenck 1965

33. PSİKOLOJİK MODEL Modeller ve Terminoloji • Hastalık (disease) • Rahatsızlık (illness) • Tepki (reaksiyon) • Bozukluk (disorder)

34. PSİKOLOJİK MODEL ve “SHELLSHOCK” ETKİSİ • I. Dünya savaşı • “Savaş nevrozu”, “shellshock” (1914) • Psikanaliz, psikiyatri ve nöroloji karşısında prestij kazandı. • Biyolojik modelin egemenliği “bir ölçüde” kırıldı.

35. BİYOLOJİK MODELİN TARTIŞMASIZ İKTİDARI • Çağdaş anlamda psikofarmakoloji, 20. y.y ‘ın ikinci yarısında başlamış ve büyük bir hızla gelişmiştir. Cade, 1949’da lityum Deniker ve Delay, 1950’de klorpromazin • “…20. yüzyılın sonunda , tartışmasız bir entelektüel gerçeklik varsa, o da psikiyatride biyolojik yaklaşımın çarpıcı başarısıdır.” (Shorter, History of Psychiatry, 1997.)

36. SOSYAL MODEL • Ruhsal rahatsızlık, ancak hastanın içinde yaşadığı toplum bağlamında anlaşılıp, tedavi edilebilir. • Sosyal etkenler, ruhsal rahatsızlıkların nedeni veya tetikleyicisi olan diğer etkenlerden daha etkili ve önemlidir. • Hastayı, kişisel, aile vb. ilişkilerinin ötesinde, bir bütün olarak toplum içindeki rolü bağlamında ele alır.

37. SOSYAL MODEL ve FORMÜLASYON Sosyal model; • Gruplar, topluluklar ve kültürlere değin genel teorilere dayanır. • Gözlenebilir çevresel etkenler ruhsal rahatsızlığın nedenlerini açıklamada yeterlidir. • Sorunların kökeninde, güncel olarak yaşanan çatışmalar yatar. • Semptomlar, sosyal olayın doğası tarafından belirlenir. • Tedavi, sosyal veya çevresel değişimle mümkündür.

38. SOSYAL MODEL • Biyolojik modele dayalı psikiyatrik uygulamalar, 1960’lardan başlayarak “radikal toplumsal eleştiri” ile karşılaştı. • Biyomedikal model, Psikiyatrik tanı, ilaç ve EKT kullanımı, kurumsal psikiyatri, zorla kapatma yetkisi , damgalama, sosyal eleştirinin ana hedefleri oldu.

39. NAZİLER ve PSİKİYATRİ • Ekim 1939’da, II. Dünya Savaşının başlamasından hemen sonra Naziler psikiyatrlara tedavisi mümkün olmayan ruh hastalarını öldürmeleri emrini verdi. Irksal saflığı koruma (öjeni) gerekçesiyle yapılan bu uygulamada yaklaşık 270 000 psikiyatrik hasta, psikiyatrlar gözetiminde, psikiyatrik kurumlarda, öldürüldü.

40. BİYOLOJİK MODEL ve NAZİLER • Nazi Almanya’sı (1930), şizofrenide ikiz çalışmaları (Franz Kallmann, Ernst Rudin, Eliot Slater)

41. ‘68

42. SOSYAL MODEL ve ANTİPSİKİYATRİ • “...Psikoloji yoluyla deliliği ölçmeyi ve gerekçelendirmeyi düşünmüş olan dünya, delilik önünde kendini gerekçelendirmelidir” (M. Foucault) • San Giovanni’de “Özgürleştirme” (Franco Basaglia 1978) • Aile tedavileri :Anahtar sosyal grup olarak aile

43. SOSYAL MODEL ve SEMPTOMLAR • Sosyal modele göre, tüm semptom ve davranışlar, ürünü oldukları toplum bağlamında ele alınmalıdır. • Semptomlar, tepki (reaksiyon) olarak ortaya çıkarlar. • “Delilik, sağlıksız bir topluma sağlıklı bir tepki vermektir.” (R.D. Laing)

44. SOSYAL MODEL Modeller ve Terminoloji • Hastalık (disease) Biyolojik • Rahatsızlık (illness) Psikolojik • Tepki (reaksiyon) Sosyal • Bozukluk (disorder)

45. MUHALİF HASTA ÖRGÜTLERİ • “Son azınlık” olarak deliler. • Köktenci Tüketicilik ve kurtulanlar Hareketi (Radical Consumerism and Survivors Movement) • “Delileri Kurtarma Birleşik Hareketi” • “Akıl Hastalarını Kurtarma Birliği” • “Network Against Psychiatric Assault and the Madness” • “Survivors Speak Out”

46. “GUGUK KUŞU” 1975

47. SOSYAL MODEL ve TEDAVİ • Sosyal modelde tedavi, birbirinden ayrılmaz iki hedefe yöneliktir: 1-Hastaya, insanların kendileriyle ilgili yerleşik pek çok düşünceyi, toplumsal baskıyla benimsediğini, kendilerinin sorumlu olmadıkları bu düşüncelerden kurtulabileceklerini göstermek .

48. SOSYAL MODEL ve TEDAVİ 2-Hastanın, toplum baskısından özgürleşip, kendi öz düşünce ve duygularını geliştirmesine izin vermek. • “Psikiyatrın görevi, hastanın ihtiyaçlarına öncelik vermektir, toplumun değil !” • “Therapeutic communities”

49. MODELLER ve SINIFLANDIRMA • E.Kreapelin (1883) “Compendium der Psychiatry” • DSM-I (1952) • DSM-II (1968) • DSM-III (1980) “neo-Kreapelinian”

50. “Mind Meets Brain: Integrating Psychiatry, Psychoanalysis, and Neuroscience “Annual APA Meeting, May 2001, New Orleans