Logros en la Prevenci n de la Transmisi n Perinatal del VIH

1. Logros en la Prevención de la Transmisión Perinatal del VIH Belinda Beauchamp, MD Catedrática Departamento de Pediatría Escuela de Medicina UPR Directora Clínica en PR Florida/Caribbean AETC Please include the title of your presentation, your full name and affiliations (including your role within the AETC, if applicable).Please include the title of your presentation, your full name and affiliations (including your role within the AETC, if applicable).

2. Revelación de Relación Financierao Interés Comercial El conferenciante revela ante la audiencia su estado de no participación en relaciones financieras con entidades comerciales Use this slide if you have no significant financial relationships with any commercial entities. If you use this slide, please delete slide 3.Use this slide if you have no significant financial relationships with any commercial entities. If you use this slide, please delete slide 3.

3. Alcance De La Epidemia En Estados Unidos y Puerto Rico Para el año 2005 14.9/100,000 habitantes 956,019 personas con SIDA California Florida Nueva York Por género 74% son hombres 26% son mujeres

4. Alcance De La Epidemia En Estados Unidos y Puerto Rico Casos de SIDA del 2001-2005 ? 51% en niños <13 años mayor # de casos está en personas de 40-44 años (20%) Casos de SIDA por género ? 17% ? ? 16% ? Casos de SIDA reportados en mujeres han ? de 7%-24% del total de casos de adultos

5. Epidemia Mundial 42 MILLONES VIVEN CON VIH/SIDA 13 millones son jóvenes entre 15-24 años 3.2 millones son niños < de 15 años 19.2 millones son mujeres 5.8 millones son infecciones nuevas 1.7 millones de jóvenes se infectan cada día (5/min.)

11. Casos de SIDA en Puerto RicoEnero 2007 n=31,586

13. CASOS DE SIDA REPORTADOS POR CATEGORÍA DE EXPOSICIÓN EN NIÑOS Enero 2007

14. TRANSMISION PERINATAL DE VIH Ruta primaria de infección de VIH en infantes y niños Tasas de transmisión mundiales varían de: 14-40% sin uso de antirretrovirales 2-10% con uso de antirretrovirales Casi una duplicación en las tasas de transmisión en lugares donde las mujeres lactan Mundialmente- 1600 infantes se infectan cada día o aproximadamente 600,000 por año

15. Transmisión Materno-Infantil en los Estados Unidos

16. Transmisión Materno-Infantil en PR1990-2005

17. Transmisión Perinatal De VIH 21%-33% de transmisión en EEUU y PR hasta el 1994 cuando se recomendó ZDV para reducción de la transmisión vertical Para el 1995 la transmisión ? a 11%

18. Transmisión Perinatal De VIH Hoy en el 2007 el riesgo de transmisión puede ser < de 2% Identificación temprana de la embarazada Aumento en el uso de terapias ARV en mujeres positivas al VIH Cesáreas electivas No lactancia en madre VIH +

19. Cuando ocurre de la Transmisión Perinatal Hay casos documentados de infección intrauterina, intraparto, y postparto a través de la leche materna En útero 25%–40% de los casos Intraparto 60%–75% de los casos Riesgo adicional con la lactancia 14% ? en riesgo con infección documentada 29% ? en riesgo con infección primaria Using highly sensitive diagnostic tests such as HIV culture or PCR helps to determine when infection occurs in a fetus/infant. In utero transmission is presumed if a specimen taken in first 48 hours after birth is positive for HIV Intrapartum transmission is presumed if a specimen taken in the first week of life in a non-breastfed infant is negative, but a later sample is found to be positive. Mechanisms of Transmission In Utero Most likely transplacental, possibly due to placental membrane inflammation, through maternofetal transfusion (placental disruption) Much of this transmission happens relatively late in gestation; although in some cases, rapid disease progression in infants points to infection earlier in gestation Early trimester transmission may result in early fetal loss Intrapartum Transmission Through maternofetal transfusion of blood during labor Infant skin or mucous membranes contact with infected blood or other maternal secretions during delivery Important risk factors: Increased duration of membrane rupture Vaginal delivery (woman with VL >1000) Evidence for intrapartum transmission comes from the reduced transmission rates related to C/S before the onset of labor in women with viral load levels >1000  (The International Perinatal HIV Group, 1999) Using highly sensitive diagnostic tests such as HIV culture or PCR helps to determine when infection occurs in a fetus/infant. In utero transmission is presumed if a specimen taken in first 48 hours after birth is positive for HIV Intrapartum transmission is presumed if a specimen taken in the first week of life in a non-breastfed infant is negative, but a later sample is found to be positive. Mechanisms of Transmission In Utero Most likely transplacental, possibly due to placental membrane inflammation, through maternofetal transfusion (placental disruption) Much of this transmission happens relatively late in gestation; although in some cases, rapid disease progression in infants points to infection earlier in gestation Early trimester transmission may result in early fetal loss Intrapartum Transmission Through maternofetal transfusion of blood during labor Infant skin or mucous membranes contact with infected blood or other maternal secretions during delivery Important risk factors: Increased duration of membrane rupture Vaginal delivery (woman with VL >1000) Evidence for intrapartum transmission comes from the reduced transmission rates related to C/S before the onset of labor in women with viral load levels >1000 (The International Perinatal HIV Group, 1999)

20. Factores de riesgo para transmisión de VIH de madre a niño Factores maternos Carga viral alta Conteo bajo de CD4 Cualquier infección Pobre adherencia al tratamiento ARV o no tratar con ARV Malnutrición, deficiencia de Vit A Uso de drogas ilícitas y uso de cigarrillo Factores obstétricos Ruptura prolongada de membranas Parto vaginal vs. cesárea Procedimientos invasivos Factores del infante Premadurez Primer gemelo HIV RNA threshold below which there is no risk for transmission has not been identified Profilaxis ARV efectiva en reducir TMI independiente de la carga viral maternal Malnutricion y def de Vit A; causan disrupcion de la integridad de la mucosa HIV RNA threshold below which there is no risk for transmission has not been identified Profilaxis ARV efectiva en reducir TMI independiente de la carga viral maternal Malnutricion y def de Vit A; causan disrupcion de la integridad de la mucosa

21. Tipo de parto y TMI Mayoría de la transmisión ocurre en el periodo periparto exposición fetal a fluidos maternos es mayor Estudios que demostraron que la cesárea puede reducir la transmisión (ambos fueron antes de HAART) Mujeres embarazadas se asignaron a c/s o parto vaginal 3.5% cesárea se infectaron 10.2% parto vaginal se infectaron Meta análisis de 15 cohortes prospectivos de mas de 7,800 mujeres la tasa de transmisión fue menor con las de cesárea que con las no cesárea 8.2% vs. 16.7% Issues posibles: riesgos de la cesárea

22. Infección por VIH y lactancia Mujeres con infección por VIH en Estados Unidos y PR no deben lactar a sus bebés Las madres que estén considerando lactar sus bebés deben conocer su estatus serológico para VIH

23. Recomendaciones Nacionales para cernimiento de VIH para mujeres embarazadas Recomendaciones del CDC (USPHS) para el cernimiento de VIH en mujeres embarazadas (4-22-03) Prenatal: cernimiento rutinario de VIH para todas las embarazadas (usando la opción“opt out”) Parto y alumbramiento: Muestreo rutinario de resultados inmediatos (pruebas rápidas) para mujeres cuyo estatus serológico para VIH no se conoce Postnatal: Prueba rápida para todos los infantes cuyo estatus serológico de la madre no se conozca Leyes, regulaciones y políticas acerca del cernimiento para VIH en embarazadas varían por estados y territorios

24. CDC Iniciativas de Prevención Subdivisión del Programa de Prevención (Prevention Program Branch) Elabora, planifica, pone en práctica y gestiona las estrategias y los recursos para la prevención del VIH con los departamentos de salud pública locales y estatales, las organizaciones de base comunitaria y otras organizaciones no gubernamentales.

25. Fondos disponibles Actividades de prevención perinatal reciben fondos de : CDC Título V RWCA AETC Título X Agencias locales del gobierno

26. Estrategias de Prevención Muestreo de VIH prenatal Adiestramiento de proveedores Manejo de casos de mujeres infectadas “Outreach” a grupos de alto riesgo Campañas de información pública

27. Prioridades en la prevención perinatal Embarazadas Usuarias de sustancias Adolescentes Minorías étnicas y raciales-afroamericanos e hispanos Seroestatus desconocido

28. Recomendaciones mas importantes Mujeres embarazadas tener acceso a cuidado prenatal aceptar el muestreo y regresar a recibir sus resultados aceptar y adherirse al tratamiento durante el periodo de intervención recomendada Proveedor de servicios aconsejar a la mujer sobre los beneficios de conocer su estatus de VIH ofrecer a la mujer la oportunidad de muestreo voluntario de VIH ofrecer tratamiento ARV a mujeres VIH positivas

29. Barreras al muestreo y consejería Proveedor no percibe el riesgo del paciente Falta de conocimiento del proveedor El paciente no percibe riesgo Cuidado prenatal tardío o ausente

30. PREVENIR INFECCIÓN POR VIH EN LAS MUJERES ES EL MÉTODO MAS EFECTIVO DE PREVENIR TRANSMISIÓN MATERNO INFANTIL

31. LOGROS EN ESTUDIOS CLÍNICOS DE VIH PERINATAL

32. Profilaxis de terapia ARV para prevenir transmisión MI Ensayos clínicos de terapia ARV en poblaciones lactantes Ensayos clínicos de terapia ARV en poblaciones no-lactantes

33. Ensayos clínicos de terapia ARV en poblaciones no-lactantes ACTG 076- el avance mas significativo en la reducción de la transmisión materno infantil (TMI) 1994 - Estados Unidos y Puerto Rico Tailandia – cuatro regimenes de tratamiento

34. PROTOCOLO ACTG O76 Estudio fase III aleatorizado, doble ciego, placebo controlado que estudio la eficacia y seguridad de zidovudina para la prevención de la transmisión materno fetal del VIH

36. Régimen de Tratamiento Embarazo 100 mg ZDV po 5x/día comenzando de 14-34 semanas de gestación Intraparto Durante parto ZDV 2mg/kg IV una dosis inicial, seguida por 1mg/kg/hr hasta el momento del parto Postparto (bebé) ZDV 2mg/kg/dosis por boca cada 6 horas por 6 semanas, comenzando entre 8-12 horas después del nacimiento

37. Retrovir para la prevención de transmisión materno-fetal del VIH: ACTG 076RESULTADOS

38. Estudio de Tailandia Cuatro regimenes de ZDV ZDV a las 28 semanas + ZDV al neonato por 6 semanas (régimen largo-largo) ZDV a las 28 semanas + ZDV al neonato por 3 días (régimen largo-corto) ZDV a las 36 semanas + ZDV al neonato por 3 días (régimen corto-corto); ZDV a las 36 semanas + ZDV al neonato por 6 semanas (régimen corto-largo) TODAS las mujeres recibieron una dosis oral de ZDV

39. RESULTADOS (Tailandia) La eficacia de los 3 regimenes no fue estadísticamente significativa Hubo una mayor transmisión intraútero en el brazo corto antenatal comparado con el antenatal largo- sugiere que el tratamiento prolongado en el infante no sustituye el tratamiento largo en la madre Razón de transmisión en el régimen corto-corto 105% (mas alto que el régimen largo-largo y por eso se detuvoRazón de transmisión en el régimen corto-corto 105% (mas alto que el régimen largo-largo y por eso se detuvo

40. Ensayos clínicos de terapia ARV en poblaciones lactantes Ensayos clínicos para determinar eficacia en África Ensayo RETRO-CI Estudio DITRAME HIVNET 012 PETRA Estudio SAINT

41. RETRO-CI Régimen idéntico al primer estudio de Tailandia con ZDV Mujeres: ZDV 300 mg po bid a 36 sem + 300 mg cada 3 horas desde el comienzo del parto Riesgo estimado de transmisión en infantes a los 3 meses de edad: placebo 24.9% ZDV 15.7% Esto representa un 37% de reducción

42. DITRAME Mujeres comenzaron el estudio entre las 36 y 38 semanas de gestación para recibir ZDV o placebo. Régimen de ZDV era similar a régimen RETRO-CI excepto que había un curso de 7días de ZDV dado a las madres después del parto Riesgo de transmisión a 6 meses de edad fue 27.5% en el grupo de placebo y 18% grupo ZDV 38% reducción de transmisión similar al RETRO-CI

43. HIVNET 012 Realizado en Uganda con mujeres lactantes Régimen Una dosis de 200 mg nevirapina oral a la madre en el comienzo del parto + una dosis de NVP 2 mg/kg dosis al infantes en las primeras 72 horas de vida vs ZDV oral administrada a la madre q 3 h durante el parto y al infante por 7 días Riesgo estimado de transmisión (14-16 sem de edad) fue 22.1% en ZDV y 13.6% en nevirapina. La eficacia de nevirapina para reducir transmisión comparada con ZDV fue 38% hasta las 14-16 semanas NO hubo placebo. No se pueden llegar a conclusiones de la eficacia de nevirapina o del curso corto de ZDV vs no tratamiento Nevirapina es un régimen simple, eficaz y de bajo costo para países de pocos recursos

44. PETRA en Uganda, Tanzania y África del Sur Evaluar tres regimenes cortos de ZDV + 3TC (cuatro brazos) Madres infectadas se randomizaron a uno de cuatro regimenes

45. PETRA (cont) RESULTADOS: Transmisión y mortalidad combinada a las 6 semanas fue: Grupo A: 7% Grupo B: 11.6% Grupo C: 17.5% Grupo D: 18.1% Razón de infección por VIH a los 18 meses fue: 15%, 18%, 20% y 22%, respectivamente A pesar que el régimen A y B fueron efectivos a la semana 6, sus beneficios disminuyeron considerablemente después de los 18 meses, probablemente debido a la lactancia 

46. SAINT study Evalúa eficacia de nevirapina vs ZDV + 3TC en África del Sur Brazo de Nevirapina: 200 mg nevirapina en el parto y 24-48 horas postparto a las madres, los infantes recibieron 6 mg de nevirapina a 24-48 h de nacido Brazo de ZDV + 3TC: ZDV 600 mg (una dosis) luego 300 mg cada 3 h y 3TC 150 mg cada 12 h seguido por 7 días a la mamá y el bebe Razón de transmisión 8 semanas de edad fue: 13.3% en el brazo de nevirapina y 10.2% en ZDV-3TC

47. Resultados consistentes con HIVNET 012 y PETRA y sugiere que el curso corto intraparto y posparto de nevirapina y ZDV-3TC poseen eficacia similar Estos ensayos clínicos HIVNET 012, PETRA, y SAINT proveen buena evidencia que la profilaxis intraparto y posparto reducen la transmisión perinatal sustancialmente en poblaciones lactantes

48. Otros estudios relevantes Estudio epidemiológico en NY (no lactantes) Tasa de transmisión 6.1% con ZDV prenatal, intraparto y al infante 10% con ZDV IV en el parto y 6 semanas al bebé 9.3% dando al bebé antes de 48 hrs (solamente) 26.6% sin intervención de ARV no beneficio si se administraba mas del tercer día de vida Estudio observacional en Tailandia (donaban ZDV) Régimen similar al 076 pero ZDV po q 3h Tasa de transmisión fue 6% No hubo diferencia significativa con mujeres que lo comenzaron antes o después de las 30 semanas—apoya curso corto de regimen ARV

49. Estudios de Terapia de Combinación Francia 445 mujeres infectadas usaron 3TC y régimen del 076 3TC se añadió en la sem 32 hasta el parto Bebé recibió 3TC y ZDV por 6 semanas Tasa de transmisión fue 1.6% EEUU y PR Estudio prospectivo 10.4% transmisión en mujeres que recibieron monoterapia 3.8% en terapia dual 1.2% combinación con PI

50. ¿Cómo mantener el éxito logrado? Reto actual: percepción pública de la seriedad de la transmisión MI ha cambiado ?esfuerzos de prevención se pueden afectar

51. Cuidado y consejería pre-concepcional Principal: identificar y evaluar factores de riesgo que puedan afectar la madre y el feto Evaluación y profilaxis para IO e inmunizaciones Optimizar estatus nutricional materno, comenzar suplementación con ácido fólico Cernimiento para problemas de abuso de drogas Comenzar o modificar la terapia ARV Evitar meds con toxicidades posibles para el feto Escoger los medicamentos para reducir transmisión perinatal Evaluar/controlar efectos adversos asociados a la terapia

52. Oportunidades Perdidas Mujeres que no tienen cuidado prenatal Embarazadas que tiene cuidado prenatal errático Residentes ilegales Usuarios de drogas intravenosas Mujeres sin hogar Mujeres con cuidado prenatal donde no se les ofrece la prueba de VIH como parte de su cuidado prenatal

53. Perspectivas en la Salud pública de la TMI Prevención debe incorporarse en los servicios materno infantiles Renovar el compromiso para aumentar el acceso a servicios de calidad Incluir cernimiento y/o tratamiento para ETS Inmunización Educación nutricional Cuidado obstétrico básico Información en prevención de VIH Cuidado, consejería y muestreo voluntario Consejería de pareja Alimentación apropiada del infante Opciones para planificación familiar.

54. Perspectivas en la Salud publica de la TMI (cont) Discutir y proveer terapia profiláctica ARV Cuidado continuado dando énfasis a: prevención de infecciones oportunistas terapia ARV determinación de estatus serológico del infante Esfuerzos en salud pública pueden prevenir miles de infecciones pediátricas proveer esperanza a miles de familias revertir mortalidad en países en desarrollo

55. Retos en la TMI y salud materna Las estrategias deben ser efectivas, factibles, y estar al alcance de todos Las estrategias deben ser diferentes dependiendo del país y la población. Disponibilidad de agentes antirretrovirales

56. Retos mas importantes en el siglo 21 Desarrollar terapias ARV simples, seguras y efectivas para prevenir TMI en el periodo perinatal con énfasis primordial en áreas de bajos recursos Optimizar estrategias de tratamiento ARV, asociadas a la TMI, que permitan mejorar la salud materna y del infante, reduciendo la resistencia a ARV y mejorando la seguridad de estos agentes Evaluar intervenciones simples, seguras y efectivas para evitar la transmisión MI a través de la lactancia y definir mejor los factores de riesgo virológicos e inmunológicos para transmisión por lactancia

57. Retos mas importantes en el siglo 21 (cont) Para países con pocos recursos o con acceso limitado a programas de ayuda Trasladar los recursos existentes a esos países ? infraestructura, disponibilidad de ARV e identificación rápida de VIH Evaluar diversas estrategias de prevención Determinar la farmacocinética, seguridad, tolerabilidad y toxicidad de los ARV usados para prevenir TMI

58. “Mensaje final” El protocolo ACTG 076 produjo el avance mas significativo en la reducción de la TMI del VIH Retrasar la terapia hasta después de la semana 12 de gestación (si la madre no está en tratamiento) Estamos cercanos a eliminar la TMI en EEUU y PR, pero el número de mujeres en edad reproductiva continua en aumento Hay estudios con tratamiento mono, dual, y HAART. Reducción en la carga viral materna es el factor mas importante El tratamiento en 3-partes de profilaxis con ZDV debe ser lo mínimo a ofrecerse Los avances logrados en países desarrollados deben tener relevancia a los problemas existentes en países pobres 1. Esto es uno de los ejemplos mas chocantes de las desigualdades politicas, sociales y economicas que existen en el mundo entre los lugares industrializados y los paises de escasos recursos.1. Esto es uno de los ejemplos mas chocantes de las desigualdades politicas, sociales y economicas que existen en el mundo entre los lugares industrializados y los paises de escasos recursos.