Coordinador Beatriz Martínez Secretario Mario Macuso Disertantes Germán Bertolot

1. Coordinador Beatriz Martínez Secretario Mario Macuso Disertantes Germán Bertolot "Hospital Interzonal Abraham Piñeyro.” Junín Alicia Martinez Cortizas Hospital HIGA “Pedro Fiorito” Simposio Regional Nº 1 SABADO 12/10/2012 Salón Inca  11-12,30hs. Región Prov. de Bs. As. “Asma de difícil control en la Provincia de Buenos Aires”

2. Objetivos • La prevalencia real del ADC no es conocida, sin embargo se estima que • puede representar entre 5% al 10% de los pacientes asmáticos. • Patología subdiagnosticada que consume casi el 80% de recursos • destinados al manejo de la enfermedad, por lo que su impacto en salud • pública es considerable. • OBJETIVOS • Presentación de caso clínico en la Provincia de Buenos Aires, • confirmación diagnóstica de ADC, su manejo terapéutico con posterior • evolución . • Proponer la notificación de casos en la Prov. Bs As

3. Asma de Difícil Control. Caso Clínico • Múltiples consultas no programadas • con uso de corticoides v.o. con buena respuesta clínica y espirométrica • Sin diagnóstico de enfermedades asociadas • No consumía fármacos que puedan provocar o empeorar el asma • Tto: CI a dosis alta asociados a LABA, Salbutamol, Tiotropio y Montelukast • Evaluación funcional y auto-reporte de síntomas: FVC: 3,11 (76%) FEV1: 1,86 (56%) % ACT: 7 • Masculino . 50 años • Asma de 25 años de evolución • Trabajador rural • No TBQ • No Vacunado • Antecedentes de internaciones 4 en 3 años previos 1 UTI 4 años antes

4. Conducta • No se realiza esputo inducido por falta de disponibilidad • Se investigan y descartan patologías asociadas que dificulten el manejo del asma (ERGE, RS, bronquiectasias, etc) • Se evalúa cumplimiento adecuado de la medicación Interpretación Se considera ADC fenotipo “dependiente de corticoides” de acuerdo a los criterios mayores y menores • IgE: 576 UI/L

5. Diagnóstico de ADC Criterios mayores • CS VO continuo o por mas de 6 meses durante el año en curso • Uso continuo de CSI en dosis altas con un agonista Beta 2 de acción prolongada Criterios menores • FEV1 menor de 80% o variabilidad del FEM mayor del 80% • Uso diario de Beta 2 de acción corta • Uso de CS orales mas de 3 ciclos el año anterior • Una o mas consultas al servicio de urgencias el año anterior • Haber presentado un episodio de asma con riesgo de muerte • Deterioro rápido de la función pulmonar al disminuir el tratamiento con corticoides Consenso ALAT ADC. 2008 Vol XX Sup X

6. Tratamiento Inicio tratamiento con Omalizumab según peso y nivel de IgE sérica, cada 2 semanas.Buena tolerancia Mejoría clínica y espirométrica Nueva evaluación funcional y auto-reporte de síntomas: FVC: 3,20 (79%) FEV1: 2,16 (65%) FEV1/FVC: 67% ACT: 21 Estable 6 meses y consulta sintomático • Motivo: mayor disnea y tos 15 días antes.Subfebril (37,5°c) en las últimas 72 horas • Se descartan factores desencadenates de reagudización • TAC Tx: LSD y ambos lóbulos inferiores: consolidaciones peribroncovasculares. Probable Neumonía organizativa. • FVC: 2,23 (55%) FEV1: 1,04 (31%) FEV1/FVC:46%

7. TAC de tórax

8. Se consideran diagnósticos diferenciales Estado actual • Buena respuesta al tratamiento, con disminución de la dosis de esteroides hasta retirarla. • FVC: 3,64 (89%) FEV1: 2,23 (74%) FEV1/FVC: 61% • ACT: 25 • Actividad laboral: Conservada Vasculitis • Anca P y Anca C: negativos • Sedimento en fresco de orina: normal Neumonía Eosinófila • Hemograma sin eosinofilia Neumonía Organizativa Criptogénica • Imágenes y cuadro clínico compatibles Conducta • Inicia curso de corticoides VO

9. Evolución por espirometrías y ACT

10. ASMA DE DIFICIL CONTROL “ASMA inadecuadamente controlada a pesar de una estrategia terapéutica apropiada con CSI+Broncodilatadores+Anti-Leucotrienos, ajustada al nivel de gravedad clínica (> Nivel 4 de GINA), indicada por un especialista y de al menos seis meses de duración” Síntomas persistentes Exacerbaciones frecuentes FEV1 patológico

11. ADC: DIFERENTES FENOTIPOS • Asma Lábil Tipo I • Asma Lábil Tipo II • Asma Resistente a Corticoides • Asma Corticoideo-dependiente • Asma Casi Fatal

12. PREVALENCIA DE A.D.C. PREVALENCIA DEL ASMA • Asma en América Latina: 6 % (AIRLA) • Argentina: 4 % - Estudio Internacional • de Asma y Alergia en la Infancia • (ISAAC fase III) (Thorax-2007, 62: 758-66) • ENFUMOSA: • Predomina en mujeres (4,4 : 1) C/ Menores manifestaciones de atopía C/ Mayor inflamación neutrofílica C/ Mayor sensibildad a AAS y AINEs • EXISTIRIAN 300.000.000 ASMATICOS EN EL MUNDO • ASMA NO CONTROLADA: 74% DE LOS ADULTOS 73% DE LOS NIÑOS Carlton y col. Journal of Asthma- 2005 ADC: 5 a 10% en USA, Inglaterra, Francia

13. USO CONSTANTE DE GCS DIAGNOSTICO ADC CRITERIOS MAYORES de ADC USO DE GCS MAS DE 6 MESES/AÑO USO DE DOSIS MAXIMAS DE: LABA/CSI/Anti LT

14. REQUERIMIENTO DIARIO DE SABA DIAGNOSTICO ADC VEF1 < 80% VARIABILIDAD PEF > 20% CRITERIOS MENORES VISITAS ≥ 1 A URGENCIA / AÑO ASMA C/ RIESGO VITAL EN ULTIMO AÑO CAIDA DE FUNCION PULMONAR AL REDUCIR CSI =/< 25% SEPAR- 2005

15. 1 CRITERIO MAYOR Y 2 CRITERIOS MENORES = A. D. C.

16. RASGOS FUNCIONALES DEL ADC • FEV1 < 79% PERSISTENTE • FEV1/CVF < 75% • Amplias variaciones del PEF • Pérdida de la retracción elástica con hiperinsuflación • Falta de broncodilatación ante la inspiración profunda • Aumento del V.C.

17. INDICACIONES OMALIZUMAB • Asma Severa Persistente • NO CONTROLADA • Valores de IgE sérica entre 30 y 1500 UI/ml. • Pacientes cuyo peso oscile entre 30 y 200 kg. • Aprobado para su uso en niños > 6 años y adultos • Ac. Monoclonal Recombinante Humanizado Anti- IgE (Aprobado por ANMAT en 2009) • Forma complejos con IgE circulante • Bloquea interacción de IgE c/receptores de basófilos y mastocitos • Impide liberación de mediadores • Disminuye nivel de IgE hasta en un 90% • Sin activación de Complemento

18. CONCLUSIONES • El ADC es una patología grave, de diagnóstico y manejo complejo. • No hay datos estadísticos recientes en la Argentina, para dimensionar su verdadera frecuencia en la población. PROPUESTA • Proponer la notificación de casos en la Prov. Bs As