ייעוץ גנטי

1. ייעוץ גנטי

2. ייעוץ גנטי תהליך תקשורתי העוסק בבעיות שקשורות להופעה של מחלה גנטית במשפחה

3. ייעוץ גנטי עוזר לפרט או למשפחה: • להבין עובדות רפואיות (אבחון, מהלך המחלה,טיפול) • להבין את דרך ההורשה והסיכוי להופעתה • להבין את האפשרויות להתמודדות עם המצב • לבחור את הפעולה המתאימה ולפעול בהתאם להחלטה שהתקבלה

4. שלבי הייעוץ • עץ שושלת של המשפחה • בדיקות רפואיות • אבחון • ייעוץ • חדר שקט, נח ופרטי • העברת מידע באופן פשוט, מובן, לא טכני • הייעוץ מכסה: סיבת המחלה, אבחון, טיפול, תחזית לעתיד, סיכוי להופעת המחלה במשפחה, דיון באפשרויות ילודה

5. אפשרויות ילודה כתלות בסיכוי להופעת מחלה וחומרתה: • אבחון טרום לידה עם/בלי הפסקות הריון • הפריות מבחנה, בדיקה לפני השרשה ברחם (PGD) • שימוש בגמטות (ביציות/זרע) של תורמים • הימנעות מילודה/אימוץ

6. עקרון חוסר הכוונה (non-directiveness) ייעוץ – אומנות הצגת עובדות ללא השפעה על החלטה קבלת החלטות היא זכותם ואחריותם של המטופלים יש לתמוך ולכבד את ההחלטה גם אם היועץ לא מסכים אתה

7. אבחון טרום לידה בדיקות כרומוזומאליות ובדיקות DNA: • סיסי שליה (שבוע 11-12) • מי שפיר (שבוע 16-20) • דם עוברי. ultrasonography (זיהוי פגמים מבניים במערכות שונות)

8. בדיקות טרום השרשהPGD – Preimplantation Genetic Diagnosis עקרון ה-PGD Braude et al, Nature Reviews Genetics, 2002

9. מחלות הנבדקות ב-PGD Grace et al, BJOG, 2004

10. בעיות של השיטה • מחסור בחומר גנטי • הגבלת זמן (12-48 שעות) • בעיות אמינות של PCR (אי-הגברה של מקטע או ADO – allele dropout)

11. מעט סטטיסטיקה יותר מ-1000 תינוקות נולדו לאחר PGD עלות טיפול PGD – 4-7 אלף $ סיכוי להיכנס להריון בעקבות PGD – 36% אחוז התינוקות שנולדו בעקבות הטיפול – 20% השפעות ארוכות טווח – לא ידועות

12. מחלת Huntington (HD) • מחלה כרונית המאופיינת בניוון של מערכת עצבים מרכזית • פגיעה בפעילות מכאנית, התנהגותית ושכלית • מחלה אוטוזומאלית דומיננטית, חדירות מלאה • מספר חזרות (CAG) > 38 • המחלה פורצת בגיל 30-50 • החולים מתים תוך 15-20 שנים לאחר האבחון

13. 1983! הגן לעומת זאת, התגלה רק 10 שנים אח"כ.

14. בדיקות לחיזוי מחלה ב-1993 פותחה בדיקה ל-HD (בדיקת מספר חזרות בעזרת PCR) % הנבדקים בקרב אנשים בסיכון - ?

15. בדיקות לחיזוי מחלה ב-1993 פותחה בדיקה ל-HD (בדיקת מספר חזרות בעזרת (PCR אחוז הנבדקים בקרב אנשים בסיכון – %5-20 “There is no escape after predictive testing: once a person receives the information, there is no way of obliterating the knowledge” Evers-Kilbooms et al, JMC, 1987

16. הפתרון להורים מבצעים PGD לעוברים לפני ההשרשה ברחם ומחזירים עוברים ללא המוטציה של HDמבלי לגלות את מצבו/ה של הורה Stern H et al, Prenat Diagn, 2002

17. התהליך: למה כאן זה אפשרי? לא מוצאים מחפשים הבדלים בין האללים התקינים של בן זוג אחד לאלל התקין של בן הזוג הנשא (יותר מ-2 חזרות) אחד מבני הזוג נשא. מגדלים את העוברים לשלב הבלסטוציסט ועושים PCR לראות האם יש הגברה של האלל החולה מבצעים בדיקה ל-HD לזוג. מוצאים מסתכלים האם העובר קיבל את האלל התקין (ולא החולה עקב סיכון ל- Allele Dropout). אין בני זוג נשאים. אין הגברה כן למה? לא בודקים את העוברים ומבצעים השרשה באותו זמן כמו לשאר הזוגות לא השרשה. משמע העובר נשא ולא יושרש.

18. PGS: Pre-implantation Genetic Screening • מחקרים רבים מראים כי אנופלואידיה שכיחה בעוברים בשלבים המוקדמים- דבר הגורם לאחוז ההפלות הגבוה בטרימסטר הראשון של ההיריון. • ב-PGS עושים סריקה של בלסטומרים מעוברי IVF על מנת לסרוק אחר מספר כרומוזומים תקין בבלסטומר- ועובר זה יושרש. • הדבר מעלה מאוד את אחוזי ההיריון המתקבלים בטיפולי IVF. בעיתיות: מוזאיקה וסלקציה לטובת מצב דיפלואידי ע"פ אנופלואידי.

19. Preimplantation Diagnosis for Fanconi Anemia Combined With HLA Matching ילד חולה בפנקוני אנמיה (בין היתר פגיעה חמורה במערכת הדם והשתלת מח עצם יכולה לעזור). סורקים בעוברים הבריאים והנשאים אחרי התאמה ב-HLA לילד החולה ואת העובר הזה משרישים הילד הבריא ישמש כתורם של תאי גזע לאח החולה ללא בעיה של דחיית רקמות. ההורים עוברים תהליך IVF בו מתקבלים עוברים בריאים וחולים. מתוך 30 עוברים 6 היו הומוזיגוטים למוטציה ו-24 בריאים. מתוך ה-24 5 נמצאו מתאימים מבחינת זהות הרקמות לאח החולה. השרשה של אחד העוברים הניבה הריון של ילד בריא אבל אין תורם מתאים בנמצא ! (Verlinsky et al)

20. PGD וסרטן • לאחרונה דווח על מקרים בהם בוצע PGD לסריקה של הגן המוטנטי BRCA שמעלה את הסיכון לסרטן שד בנשים (עוברים עם מוטציה ב-BRCA לא הושרשו). בעיתיות- מוטציה בגן מעלה את השכיחות להופעת הסרטן אך לא גורמת באופן חד משמעי לסרטן. כמוכן הסרטן הוא בר טיפול ואם מתפרץ אז לרוב בגיל מאוחר.

21. קביעת מין בעזרת FISHFluorescent in-situ hybridization לאחרונה שכיחה יותר התופעה של PGD לצורך קביעת מין העובר (זוגות שרוצים ילד ממין מסוים לאחר כמה ילדים ממין אחר). בעיה אתית- בעתיד אולי נבין אילו גנים גורמים לליקוי למידה- האם אז יבוצעו סריקות אחר עוברים ללא ליקוי למידה? ואולי זוגות יבקשו סריקה אחר תכונות גנטיות "חיוביות"- מחוננים, יפים וכו'. (בקיצור- גטקה). Grace et al, BJOG, 2004

22. ייעוץ גנטי בעתיד יהיה קל יותר וטוב יותר