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창원지원 심사평가부

요양기관 간담회. '10 년 이의신청관련. 2010. 3.23. 창원지원 심사평가부. 이의신청 개요. 이의신청 심사. 이의신청 분석결과. 이의신청 환경변화 및 시사점. 이의신청 감소방안. 기타 안내사항. 목 차. 이의신청 개요.  이의신청이란 요양급여비용 및 요양급여의 적정성평가 등에 관한 심사평가원의 처분에 불복하여 법령에서 정한서식에 의거 처분의 취소나 변경을 신청하는 것을 말함. 의 의. 관련근거

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Presentation Transcript

  1. 요양기관 간담회 '10년 이의신청관련 2010. 3.23 창원지원 심사평가부

  2. 이의신청 개요 • 이의신청 심사 • 이의신청 분석결과 • 이의신청 환경변화 및 시사점 • 이의신청 감소방안 • 기타 안내사항 목 차

  3. 이의신청 개요  이의신청이란 요양급여비용 및 요양급여의 적정성평가 등에 관한 심사평가원의 처분에 불복하여 법령에서 정한서식에 의거 처분의 취소나 변경을 신청하는 것을 말함 • 의 의 • 관련근거  국민건강보험법령- 법 제76조제2항 내지 제4항, 같은 법 시행령 제47조 내지 제51조 및 같은 법 시행규칙 제43조  의료급여법령- 법 제30조제2항, 같은 법 시행령 제17조 내지 제20조 및 같은 법 시행규칙 제35조  심평원 이의신청위원회 운영규정

  4. 재심사조정청구 (90일이내) 재심사조정청구 (90일이내) 심평원 심평원 의 료 급 여 건 강 보 험 이의신청 (90일이내) 이의신청 (90일이내) 심평원 심평원 심평원 심평원 심판청구 (90일이내) 행정심판 (90일이내) 보건복지가족부 (분쟁조정위원회) 법제처 (국무총리행정심판위원회) 행정소송 (90일이내) 법원 이의신청 개요  건강보험 심판청구의 경우는 반드시 이의신청 절차를 거쳐야 함

  5. 이의신청 개요-업무대상 • 요양기관  요양기관이 요양급여를 실시하고 청구한 요양급여비용ㆍ의료급여비용의 심사조정 등 심사평가원의 처분에 대하여 진료 기록부 등 관련근거자료 등 입증자료를 제시하며 조정금액의 인정을 요구 • 보험자 및 보장기관  심사평가원의 처분에 대하여 지급기관인 보험자(공단) 및 보장기관 (시군구)이 관련근거자료를 제시하며 해당 급여비용의 조정을 요구 • 요양급여비용 정산에 대한 이의신청  특정기호 기재누락  본인일부부담 산정특례대상의 본인부담률 착오기재  전산착오 등으로 심사조정된 요양급여비용심사결정금액의 정산내역에 대하여 입증자료를 제시하며 재정산을 요구

  6. 접수 보완자료 및 추가자료 요청 요양기관 자료확보 이의신청의 결정 이의신청심사 이의신청처리결과 정산내역통보 심사마감 국민보험공단 정산자급 이의신청 결정통지 요양기관 이의신청 심사 –이의신청 업무처리절차

  7. 국민건강보험법시행규칙 제13조 및 의료급여법시행규칙 제21조 본문의 규정에 의하되, 의학적ㆍ전문적 판단이 요구되는 사항은 진료심사평가위원회(이하 “심사위원회”라 한다)의 자문을 받아 공정하고 타당하게 심사 진료심사평가위원회 자문심사 ｢국민건강보험요양급여의기준에관한규칙｣등에 의하여 의학적으로 인정 되는 범위내에서 비용효과적인 방법으로 적정하게 이루어졌는지, 요양급여비용산정기준 등을 정확하게 적용하여 산정되었는지 여부를 심사함. 심사직원 심사 심사ㆍ평가기준의 해석 또는 적용에 관하여 다툼이 있어 객관적인 위치에서 검토ㆍ판단하는 방식으로 심의가 필요한 사항은 이의신청위원회를 거쳐 처리함. 이의신청위원회 심사 이의신청 심사

  8. 이의신청 심사

  9. 구분 2009년1/4분기 2009년2/4분기 2009년3/4분기 2009년4/4분기 접수 처리 접수 처리 접수 처리 접수 처리 계 건수 1509(100) 1845(100) 3569(236.5) 2067(112) 2115(140.2) 3161(171.3) 4567(302.7) 3956(214.4) 금액 127 82 261 166 315 298 342 503 이의신청 분석결과 • ’09년 이의신청 접수, 처리 현황 ( 단위:건, 백만원, %) ○ 이의신청 접수는 09년1/4분기 1,509건, 4분기 4,567건으로 1분기 대비 4분기 302.7% 증가함 ○ 이의신청 처리율은 09년 1/4분기 1,845건, 4분기 3,956건으로 1분기 대비 4분기 214.4% 증가함

  10. Ⅲ. 이의신청 분석결과 • ’09년 4/4분기전국 이의신청 제기현황  창원지원 ’09년 4/4분기 이의신청제기율 지원 1위

  11. 이의신청 분석결과 • ’09년 단순청구착오발생 및 수정현황 (단위 : 건, %)

  12. 이의신청 분석결과 ○ 단순청구착오 발생은09년1/4분기 1,955기관, 164,202건, 4분기1,923기관, 143,844건으로 분기별 착오발생이 동일한 수준으로 반복 발생하고 있음 ○ 단순청구착오수정은 09년1/4분기 584(29.9%)기관, 27,648건(16.8%), 4분기 368(19.1%)기관, 17,717건 (12.3%)으로 비슷하게 낮은 수준을 보이고 있음 ○ 결국, 단순착오발생건 등을 재심사, 이의신청을 제기 하게됨

  13. Ⅲ. 이의신청 분석결과 • ’09년 재심사 접수, 처리현황 ( 단위:건, 백만원, %) ○ 재심사 접수는 09년1/4분기 3,716건, 4분기 4,209건으로 1분기 대비 4분기 113.3% 증가함 ○ 재심사 처리율은 09년1/4분기 2,150건, 4분기 4,371건으로 1분기 대비 4분기 203.3% 증가함

  14. Ⅲ. 이의신청 분석결과 • ’09년 4/4분기 주요 조정사유 분석 (단위: 건, %, )

  15. 매년 이의신청 접수물량이 증가 • - 2009년 4/4분기 접수건수는 • 1/4분기 대비 216.4% 증가, • 지원의 경우 이의제기율 0.41% • 대비 창원지원은 0.60%로 1위임 • 이의신청 처리절차의 투명성 및 제기 수월성에 대한 대외평가 낮음 • 권리구제의식이 높아져 이의신청 청구인력 배치 등 진료기관의 • 적극적 대응 • 이의신청 물량의 적체로 진료비 지급 지연 심평원 요양기관 이의신청의 효율적 관리를 위한 새로운 관계형성 이의신청 환경변화 및 시사점

  16. 이의신청 환경변화 및 시사점 • 단순착오 청구건이 전체 이의신청 물량의 대부분을 차지  단순 정산만을 요하는 이의신청 처리 건으로 인해 심도 있는 의학적 판단건 처리지연 ’09 년 4/4분기 이의신청 코드별 처리결과(창원)

  17. 이의신청 환경변화 및 시사점 • 반복적 이의신청 항목 환류 기능 부족  심사에서는 조정하고 이의신청에서는 기각하는 악순환 발생 ’09년 4/4분기 이의신청 처리결과

  18. 사전예방과 환류를 통하여 이의신청 감소 심평원 요양기관 공동체의식을 가지고 긴밀한 업무협조 이의신청 환경변화 및 시사점 • 이의신청 감소방안은 관련 요양기관과 심평원의 공동체의식을 가지고 긴밀한 업무협조시 가능 • 이의신청 감소를 위한 지속적인 관리 및 모니터링이 필요 • 이의신청을 줄이기 위한 현실적 목표 설정이 필요

  19. 이의신청 감소방안 • 이의신청 발생요인을 사전예방 단순오류점검 시스템활용 - A,F,K건 수정 인력 및 장비신고 사전신고 정확한 청구 -특정내역 기재 검사결과 등 첨부 요양기관 심사조정사전예방

  20. 심사조정내역서 심사결과통보 내용강화 요양기관교육 및 홍보기능강화 발생요인분석 및 모니터링 -다발생 항목분석 등 심평원과 요양기관의 다양한 소통채널 급여기준의 현실화 노력 이의신청 감소방안 • 이의신청 발생관련 환류기능 강화

  21. [별첨1] 이의신청 다발생 유형 및 사례 (일반사항) • 상병명 기재누락  심사조정 방지를 위하여 질병코드를 추가 기재하거나 더 중한 질환으로 기재하는 경우 인정하지 않음 예) 급성인두염으로 진단하였으나 경구진해거담제 3종을 처방 후 심사조정 된 것을 이의신청하기 위하여 급성기관지염으로 기재 • 인력 및 장비신고 지연  간호등급 및 골밀도 검사등 인력 및 장비 신고누락 또는 지연신고로 심사조정된 경우 • 본인부담금(암환자, 중증환자, 신생아 등)관련 필수 기재사항 누락으로 조정 본인부담 차등에 따른 특정기호일반 필수 기재사항 누락

  22. [별첨1] 이의신청 다발생 유형 및 사례 (조정사유 코드별)

  23. [별첨1] 이의신청 다발생 유형 및 사례 (조정사유 코드별)

  24. [별첨1] 이의신청 다발생 유형 및 사례 (항목별 예시)

  25. [별첨1] 이의신청 다발생 유형 및 사례 (항목별 예시)

  26. [별첨1] 이의신청 다발생 유형 및 사례 (항목별 예시) 69

  27. [별첨1] 이의신청 다발생 유형 및 사례 (항목별 예시)

  28. [별첨1] 이의신청 다발생 유형 및 사례 (항목별 예시)

  29. [별첨1] 이의신청 다발생 유형 및 사례 (항목별 예시)

  30. 기타 안내사항 • 2010년 선별중점심사 항목 • 심사 관리가 필요한 진료항목을 사전에 파악, 선별하여 집중 • 심사함으로 부적절한 진료비 지츨 방지 및 진료행태 개선을 • 통한 의료의 질 향상을 추구 염좌 좌상 등 간단한 상병의 장기입원 요양병원의 입원 적정성여부 의료급여 부적정 장기입원 최면 진정제, 다중시기 CT 척추수술, 슬관절수술 치면열구전색술(치과) 양한방 협진(한방)

  31. 인력심사 요양기관 청구오류 수정보완 결과통보 접수 인력심사 요양기관 청구오류 수정보완 Feedback, 3일 정도 소요 수정•보완 - 접수 (30분후)시점 부터 2일 이내 } - 수정기간에 토요일 제외 기타 안내사항 • 단순청구오류 (A,F,K등] 사전수정 • 단순청구 오류건을 접수단계에서 수정보완처리가능 향후 반복되는 미시정 청구오류는 반송조치 예정 실제 수가보다 적은 금액 청구시에도 통보 (반송요청)

  32. CLICK • 기타 안내사항 • 단순청구오류 (A,F,K등] 사전수정 방법 ◎ 심평원 홈페이지 (http://www.hira.or.kr) / 요양기관서비스 로그인 / 공인인증서로그인

  33. 조회 및 수정 클릭 / 오류사항 수정 / 저장 / 목록버튼 /전송 • 기타 안내사항 • 단순청구오류 (A,F,K등] 사전수정 방법 ◎조회 및 수정란“조회”만 보일 경우수정기한이 지남을 의미

  34. 기타 안내사항 • 단순청구오류 수정 대상 단순청구오류(6종) A (금액착오산정) K (코드착오) U (의약분업 예외구분코드) F (증빙자료 미제출) L (수탁기관기호 또는 검사일 누락 및 착오) B (야간가산 시간 미기재) 원외처방청구오류(2종) B (급여삭제) K (코드착오) 기재착오 심사불능(15종) 02 : 보장기관기호 10 : 수진자 성명, 주민등록번호 24 : 성별과 다른 진료 30: 청구서, 명세서 구분 08 : 요양개시일, 조제투약일 기재누락 23 : 처방전 교부번호 착오 36 : 진료확인번호누락 및 착오(의료급여) 38 : 연령비교 납득 곤란 상병 04 : 상병분류기호 16 : 내(입)원일수와 요양일수 착오 28 : 분리청구건 입원개시일 누락 91 : 수진자 주민등록번호 상이 40 : 부정확한 상병 기재 66 : 처방전 사용기간 초과 조제(약국) 78 : 처방전 발행기관기호 누락 및 착오 10-09 : 산정특례등록번호누락

  35. 감사합니다

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