Preconceptiezorg

1. Preconceptiezorg WDH 14 en 17 februari 2011 Roger Heydanus, gynaecoloog-perinatoloog Sarah Timmermans, aios rheydanus@amphia.nl

3. theorie: eerste trimester is voor een groot deel bepalend voor de uitkomst van de zwangerschap • praktijk: in de huidige prenatale zorg vindt de eerste controle pas plaats nadat zowel de totale organogenese als een belangrijk deel van de placentatie reeds heeft plaatsgevonden

4. doelgroepen laagrisico populatie (niet bij voorbaat verhoogd risico) • alle echtparen met zwangerschapswens. • ( alle vrouwen in de reproductieve levensfase? ) • samenwerking eerste en tweede lijn • rol bedrijfsartsen? hoogrisico populatie • belaste obstetrische voorgeschiedenis, chronische ziekten, medicatiegebruik, allochtone populaties (?) • tweede- en derde lijns gezondheidzorg • coördinerende rol gynaecoloog

5. - medische voorgeschiedenis - verloskundige voorgeschiedenis - infecties - aangeboren afwijkingen - erfelijke ziekten in familie - werkomgeving - kwaliteit van voeding - rookgedrag - medicijngebruik - alcohol - drugs • basale gezondheidsbevorderende informatie zoals: • vermijden van • intoxicaties, • schadelijke medicijnen, • bepaalde infecties, • voedingsadviezen • prenatale screening en diagnostiek • belang van tijdige prenatale zorg • - foliumzuursuppletie • behandeling van infecties • vaccinaties • stoppen met roken • verbeteren voedselinname • verminderen overgewicht • PCZ aan hoog risico populatie: • - invloed van chronische ziekte op • beloop zwangerschap • invloed van zwangerschap op • beloop ziekte • - risico’s van operatieve interventies • risico’s van medicatie • herhalingskansen en implicaties • voor gezondheid op oudere leeftijd • bij een gestoorde verloskundige • voorgeschiedenis • opstellen van een behandelplan wat is preconceptiezorg ? risicoanalyse / inventarisatie gezondheidsvoorlichting en advies interventie counseling

6. preconceptiewijzer.nl zwangerwijzer.nl voor de zorgverlener voor het publiek

7. problemenwaarvoorverwijzingspreekuur PCA: belaste obstetrische VG: ( ernstige ) vroeggeboorte extreme IUGR, vroege preeclampsie congenitaal afwijkend kind herhaalde miskraam, IUVD gecompliceerd kraambed (met evt IC-opname) (analyse) trombofilie diabetes mellitus hart & vaatziekten, hypertensie ziekte van Crohn, colitis ulcerosa

8. problemenwaarvoorverwijzingspreekuur PCA epilepsie, MS auto-immuunziekten (SLE) bindweefselaandoeningen (Marfan, Ehlers-Danlos) patiente zelf congenitale afwijking status na orgaantransplantatie erfelijke aandoening in de familie (man / vrouw) psychiatische problematiek angst voor de partus: verzoek primaire sectio caesarea verzoek primaire epidurale analgesie verzoek geen kunstverlossing

9. www.lkpz.nl *Cox et al, EPDS, BJP, 1987

10. casus 1: 36-jarige nulligravida met pre-existentehypertensie anamnese: ernst en duur hypertensie; bijkomende morbiditeit? Andere risicofactoren? aanvullend onderzoek: bloeddruk, gewicht (adipositas?) lab: nierfunctie, urine: pre-existente albuminurie? Zo nodig 24-uurs urine counseling: invloed aandoening op zwangerschap: toegenomen kans op pre-eclampsie (5-50% – risico gerelateerd aan bloeddruk in 1e trimester, nierfunctie en noodzaak antihypertensiva), PIH 2x verhoogde kans groeivertraging, kans op (iatrogene) vroeggeboorte 2x verhoogde kans op solutio placentae risico’s nemen toe bij gevordere maternale leeftijd verdere risico’s afhankelijk van bijkomende morbiditeit (bv cardiovasculaire aandoeningen)

11. casus 1 (vervolg) invloed zwangerschap op aandoening: reeds bestaande orgaanschade kan verslechteren welke medicatie ? methyldopa = 1e keus, contra-indicatie ACE-remmers, evt. nicardipine algemene adviezen: foliumzuur, risico’s van roken, obesitas, etc. beleid: preconceptioneel: omzetten antihypertensiva in methyldopa, controle RR tot goed ingesteld antenataal: controle 2e lijn, groeicontroles, vervolgen nierfunctie, cave PE, instructies bespreken prenatale diagnostiek (maternale leeftijd) partusplan: meer kans op inleiding

12. hypertensie en zwangerschap medicatie in zwangerschap: α – methyldopa tot maximaal 3 x 1000 mg/dag labetalol www.lareb.nl (Teratologie Informatie Service)

13. 6. Tabellen Tabel 1 Antihypertensiva

14. casus 2 (vervolg) counseling: • invloedaandoening op zwangerschap: • verhoogdrisico op miskraam, groeivertraging en vroeggeboorte (risicogroterbijactieveziekte) • invloed van zwangerschap op aandoening: • deel van vrouwenkrijgtopvlammingziekte, deelgaatrustiger; nietgoedtevoorspellen • invloed van medicatie: • Salofalk is in principe veilig; werkt via direct ontstekingsremmend effect colonmucosa • in de literatuur neonatale nierinsufficientie en bloedbeeldafwijkingen bij hoge dosering beschreven • bij opvlamming ziekte: corticosteroiden geen bezwaar

15. casus 2 (vervolg) beleid: deels afhankelijk van bevindingen OFO antenatale controles in de 2e lijn consult chirurg / MDL-arts medebeoordeling partusmodus echoscopische groeicontroles wegens risico op dysmaturiteit consult kinderarts p.p. i.v.m. medicatiegebruik partusplan: voorkeur vaginaal i.v.m. eerdere laparotomieen; bij actieve perianale fisteling: sectio caesarea (mediane incisie ?)

16. NHG-standaard diabetes mellitus type 2 consultatie en verwijzing vrouwen met diabetes mellitus type 2 en zwangerschap(-swens): internist i.s.m. gynaecoloog geen oraal anti-diabeticum

17. zwangerschapsuitkomst bij 323 type I diabeten in Nederland (1999-2000) • 8,8% van de kinderen had een aangeboren afwijking • in ongeplande zwangerschappen 12,2%!!! • de perinatale sterfte was 2,8% (landelijk 1,3%)

18. conclusies • iedere diabeet moet sterk aangeraden worden anticonceptie te blijven toepassen totdat de HbA1c 7 (liefst 6) of lager is. • ook bij diabeten wordt nog te vaak vergeten foliumzuur voor te schrijven

19. NHG-standaard schildklieraandoeningen 2006 zwangerschap en borstvoeding controleer bij zwangerschap eenmaal per 4 weken: verhoog vanaf het begin van de zwangerschap de dosering L-thyroxine met 25 tot 50% op geleide van TSH en FT4 direct na de bevalling kan de dosering weer worden verlaagd naar de dosering van voor de zwangerschap.

20. schildklierfuncties in gezonde zwangerschap • behoefte aan schildklierhormoon  • behoefte aan jodium , uitscheiding jodium  (GFR ) • zwangerschapshormoon hCG stimuleert schildklier • oestrogeen verhoogd thyroid bindend globuline • foetus is in 1e trimester volledig van moeder afhankelijk voor schildklierhormoon

21. hypothyreoïdie in de zwangerschap oorzaken: -M. Hashimoto ( a.i.thyreoiditis ) - secundair aan behandelde M. Graves - (jodium deficiëntie) verhoogde kans op • miskraam / sterfte • solutio placentae • vroeggeboorte • verstoorde neurologische ontwikkeling van het kind • afhankelijk van ernst van hypothyreoïdie (dus ook: adequaatheid van behandeling!)

22. beleid hypothyreoïdie in de zwangerschap • garandeer voldoende schildklierhormoon! • TSH en FT4 controleren en zo nodig dosis L-thyroxine verhogen (meestal met 25-50% van oorspronkelijke dosis) • streef naar een laag TSH en hoog FT4 • antistoffen: TPO en TG geen direct effect op foetale / neonatale schildklier, waarschijnlijk geen verhoogd risico schildklierfunctiestoornissen kind.

23. samenvatting • hypothyreoïdie risico’s zwangerschap: prematuriteit, IUVD, IUGR, solutio risico’s kind: neurologische schade bij onvoldoende schildklierhormoon mn 1e trimester, TPO en TG antistoffen (waarschijnlijk) geen direct risico. • hyperthyreoïdie • risico’s zwangerschap: M.R., doofheid / spasticiteit, IUGR, dec.cordis • maternale antilichamen: TSH receptor antilichamen • - maternale medicatie: PTU / Strumazol passeert placenta cave foetale of neonatale hypothyreoïdie

24. NHG-standaard astma bij volwassenen • astma en zwangerschap of lactatie • beperkte data over risico’s van medicatie tijdens zwangerschap • ( aangeboren afwijkingen / perinatale complicaties ) • budesonide, beclometason en kortwerkende bèta-2-sympathicomimetica kunnen tijdens de zwangerschap en lactatie in het algemeen zonder problemen worden gegeven. • met fluticason is minder ervaring, maar op basis van de beperkte gegevens lijkt continueren tijdens de zwangerschap en lactatie verantwoord.

25. Astma en zwangerschap • geen klachten van benauwdheid • geen exacerbaties • goede astmacontrole weegt zwaarder dan evt. risico’s van systemische corticosteroiden

26. Depressie en zwangerschap • gebruikte medicatie bij depressie en angststoornissen: • TCA’s • SSRI • mirtazapine

27. SSRI’s preconceptioneel i.o.m. huisarts of psychiater…POP poli ! • zo mogelijk stoppen, anders zwangere instellen op laagst mogelijke effectieve dosis • indien nodig instellen op een van de SSRI’s die het best onderzocht zijn (fluoxetine of sertraline) • liever geen paroxetine • indien gebruik paroxetine en noodzaak behandeling: switch naar ander middel

28. preconceptie spreekuur • 076 595.1003 • fax verwijzing 076 595.2443 • handige sites: • amphia.nl • NVOG.nl • lareb.nl • zwangerwijzer.nl • preconceptiewijzer.nl