INTRODUCTION :

1. PLACE DE L’ECHOGRAPHIE ENDOVAGINALE ET DE LA BIOPSIE ENDOMETRIALE DANS L’EVALUATION DES ENDOMETRES MENOPAUSIQUES TURKI F, MOURALI M, BEKRI S, MAJDOUB N, ARAAR M, BEN ZINEB NService gynéco-obstétrique, Hôpital Mahmoud El Matri, Ariana, Tunisie ; INTRODUCTION : Les métrorragies post-ménopausiques constituent un motif de consultation fréquent en gynécologie et doivent impérativement faire rechercher une cause organique. La gravité de certaines étiologies incitent à une prise en charge adéquate. BUT : Corrélation échographie endovaginale, et biopsie de l’endomètre dans l’exploration des métrorragies post-ménopausiques MATERIEIELS ET METHODES : Il s’agit d’une étude rétrospective réalisée sur une période de 03 ans allant du 1er janvier 2006 au 30 décembre 2009 ayant permis de colliger 94 observations de patientes ayant été hospitalisées pour prise en charge de métrorragies post ménopausiques. RESULTATS : L’âge moyen de nos patientes était de 53 ans. La gestité moyenne était de 04. La parité moyenne était de 02. L’antécédent d’hypertension était retrouvé dans 70% des cas. L’antécédent de diabète était retrouvé dans 47,8 % des cas. Toutes nos patientes ont eu une échographie pelvienne dans le cadre d’exploration de leurs métrorragies 83 patientes ont bénéficié d’une mesure de l’endomètre. Inférieur à 04mm: 38 Supérieur à 04mm: 26 Polype intra-cavitaire, myome sous muqueux, endomètre suspect: 30 Toutes les hystéroscopies se sont réalisées sous anesthésie générale. Toutes les patientes ont eu une biopsie de l’endomètre avec une étude histologique Un seul cancer de l’endomètre a été noté dans notre série DISCUSSION : Aux états unis, le K de l’endomètre est le 1er K gynécologique. 41520 cas de néo de l’endomètre ont été diagnostiqués en 2008 , responsable de 8145 décès Le saignement génital est le symptôme le plus fréquent (90% des femmes ménopausées avec un néo de l’endomètre) Toutefois les causes fonctionnelles par atrophie de l’endomètre sont responsables dans la majorité des cas 1-14% des femmes avec saignement post ménopausique ont un néo de l’endomètre L’évaluation de l’endomètre doit être systématique devant tout saignement génital post ménopausique Selon the American College of Obstetrician and Gynecologists l’incidence du néo de l’endomètre : 30-34 ans (2.3/100 000 en 1995) 35-39 ans (6.1/100 000 en 1995) l'évaluation de l’endomètre est également indiquée chez toute femme > 35 ans avec un saignements utérins anovulatoire En outre, chez les femmes < 35 ans présentant des facteurs de risque suffisant (obésité morbide, syndrome des ovaires poly kystiques) une évaluation de l'endomètre est exigée Plusieurs méthodes ont été utilisées durant les 20 dernières années à fin d’évaluer l’endomètre post ménopausique: Echographie endovaginale biopsies ( soit par curetage ou par les piston d’aspiration: la pipelle ) BIOPSIE Le gold standard dans l’évaluation de l’endomètre a été la dilatation + curetage Une étude de 6907 cas de curetage a montré que dans 10% les lésion de l’endomètre n’ont pas été curetée L’ étude de 230 utérus curetés avant hystérectomie a trouvé : 84% moins de ¾ de la cavité a été cureté 60% moins de ½ de la cavité a été cureté 16 % moins de ¼ de la cavité a été cureté La pipelle ou piston d’aspiration a été inventée dans les année 70 et largement utilisée bien que son efficacité n’ a jamais été validée: technique facile, non invasive , bonne tolérance, sans anesthésie une études de 25 utérus aspirés avant hystérectomie a montré que moins de 4% de la cavité a été prélevé !! ECHOGRAPHIE chez les femmes avec une fonction ovarienne conservée l’évaluation échographique de l’endomètre doit être programmée à l’arrêt du saignement lorsque l’épaisseur de l'endomètre sera aussi mince que possible. Chez les femmes ménopausées sans stimulation ostrogénique, l'évaluation peut être effectués à tout moment. En cas de traitement hormonal ceci dépendra du type de traitement hormonal utilisé: - Hormonothérapie combinée, l'évaluation n'est pas moment sensible. - Hormonothérapie séquentielle , l’évaluation doit se faire dès que possible après l’arrêt de la saignée). L’atrophie de l’endomètre apparait comme une mince ligne de crayon échogène Elle est entourée par une zone hypoéchogène «halo». Cette ligne échogène mince, ne représente que l'interface entre les 2 côtés de l’endomètre atrophique basal. Plusieurs études se sont intéressées à l’évaluation de l’épaisseur échographique de l’endomètre en cas de saignement génital post ménopausique (SGPM) : Nasri a étudié 93 femmes avec SGPM et a corrélé entre les données échographiques et histologiques : • 100% des endomètres entre 1-5 mm avaient un tissus endomètrial inactif • 6 cas de néo l'endomètre avec une épaisseur 8-38 mm. Dans une seconde étude sur 30 patientes présentant un Saignement génital post-ménopausique • 100% des endomètres entre 1-5 mm avaient un tissus endomètrial inactif • > 6 mm, toutes les pathologies ont été rencontrées. • Le seul cas de K avait un endomètre à 8 mm. Dans les pays nordiques sur une étude faite sur 1168 femmes avec saignement génital post ménopausique : • Aucun cas de cancer de l’endomètre n’ a été détecté au curetage quand l’épaisseur de l’endomètre était < 4mm Dans une étude italienne sur 930 femmes avec saignement post ménopausique: • 2 cas de cancer ont été détecté quand l’épaisseur de l’endomètre était < 4 mm • 4 cas de cancer ont été détecté quand l’épaisseur de l’endomètre était < 5 mm Gull and al ont évalué 163 femmes avec saignement génital post-ménopausique et un endomètre < 4 mm : seulement 1 cas de cancer (0,6%) Epstein et Valentin29 a étudié 97 femmes avec saignement génital post-ménopausique et un endomètre <5 mm : il n'y avait pas de cancers . Dans une autre Scandinaves étude de 394 femmes avec saignement génital post-ménopausique : Aucun cas de cancer au curetage, et après un suivi de 10 ans, si l’épaisseur de l’endomètre était < 4 mm Si nous combinons ces 5 dernières études : sur 2572 femmes ayant un saignement génital post-ménopausique et dont l’épaisseur de l'endomètre < 4 mm : il n'y avait que 3 cas de cancers En d'autres termes, une patiente avec un saignement génital post-ménopausique et dont l’épaisseur de l’endomètre< 4mm: a un risque d'avoir un cancer de l'endomètre de 1/917 Limites : Dans une études de 433 femmes l’échographie n’a permis de visualiser l’endomètre que dans 10% des cas En effet l’évaluation de l’épaisseur de l’endomètre est gênée en cas de Coexistence de fibrome ; pelvis opérés; obésité morbide La valeur prédictive négative de l’échographie endovaginale dans l’évaluation de l’épaisseur de l’endomètre post ménopausique en présence ou en absence de saignement est très différente L’apport d’une évaluation de l’épaisseur de l’endomètre post ménopausique en absence de tout saignement n’ a pas encore été validé CONCLUSION : L’évaluation de l’endomètre doit être systématique devant tout saignement génital post ménopausique L’échographie endovaginale est une technique facile, non invasive et surtout d’un grand apport . En cas d’endomètre <= 4 mm l’incidence d’un néo est 1/1000 . L’apport d’une évaluation de l’épaisseur de l’endomètre post ménopausique en absence de tout saignement n’ a pas encore été validé . Le taux des faux négatifs à la biopsie chez des malades préalablement connues porteuses d’un néo de l’endomètre était de 2,5 – 32,5 %