به نام خدا

1. اصول طب پيشگيری در مسافرت های بين المللی کنگره حج ویژه پزشکان حج به نام خدا مرکز بين المللی طب مسافرتی ايران دانشگاه علوم پزشکی بقية الله دکتر مجید آویژگان استاددانشگاه علوم پزشکی اصفهان بهار 1392-دانشگاه علوم پزشکی اصفهان

2. 80 ميليون مسافر از کشورهای صنعتی به کشورهای در حال توسعه 22 تا 64 % درجاتی از بيماری در طول سفر 10% مسافران به پزشک مراجع می کنند کمتر از 1% نياز به بستری شدن دارند 10% از علل ويژه بيماری های عفونی 1% مرگ و ميرها ناشی از بيماری های عفونی

3. 900 تا 1000 ميليون مسافرت بين المللی در سال 12 ميليون در سال مسافران آمريکايي 10 ميليون در سال مسافران ايرانی 60% تا 80% در حال توسعه 20% تا 40% توسعه يافته

4. در افراد مسن علل قلبی عروقی علل مرگ و مير مسافرت مالاريا در افراد جوان تصادفات و غرق شدگی

5. جهان و پيدايش بيماری ها در يک نگاه

6. چه باید کرد ؟

7. الف ـ ارزيابي خطر جهت تعيين توصيه هاي مناسب پزشکي براي پيشگيري از بيماري ها در سفر موارد زير بايد مشخص گردد. فرمهاي از پيش آماده شده و پرينت شده جهت ثبت موارد مورد نياز مفيد مي باشد. برنامه کامل و دقيق سفرشامل مناطقي که در هر کشوري مورد بازديد قرار مي گيرند تاريخ مسافرت جهت ارزيابي خطر بيماريهاي فصلي سن تاريخچه واکسيناسيون قبلي بيماري زمينه اي داروهاي مصرفي کنوني حاملگي يا تصميم براي حامله شدن آلرژي ها هدف از مسافرت تماسهاي خطرناک - خون ، مايعات بدن ، تماسهاي ماجراجويانه يا وسيع خارج از منزل شهري يا روستايي درجه دوري از خطر محدوديتهاي مالي که مي تواند اولويت بندي مداخلات را ايجاب نمايد دستورالعمل تنظيم شده براي برخورد با فردي که جهت مسافرت به کشورهاي در حال توسعه به پزشک مراجعه مي نمايد:

8. ب ـ تجويز واکسنها • واکسنهاي روتين را چنانچه مسافر ناقص انجام داده است کامل نماييد(با توجه به برنامه جديد واکسيناسيون). • واکسنهايي را که براي مسافرت انديکاسيون دارند تجويز نماييد. • اعلاميه هاي اطلاعات مربوط به واکسيناسيون موجود در سايت WWW.ITMCI.ORG را در اختيار بيمار قرار دهيد. • يک چک ليست از واکسنهاي تجويز شده را در اختيار بيمار قرار دهيد. • شماره و تاريخ واکسنهاي تجويز شده را در کلينيک ثبت نماييد. • واکسنهايي را که به بيمار توصيه نموده ايد اما وي نپذيرفته و همينطور واکسنهايي را که توصيه نشده اند اما به تقاضاي بيمار تجويز نموده ايد را مستند نماييد.

9. وجود خطر براي ابتلا به مالاريا در کشور مقصد را بررسي نماييد. چنانچه خطر وجود داشته باشد: آيا برنامه سفر مسافر در آن کشور ، وي را در معرض خطر قرار مي دهد؟ اگر بله: کموپروفيلاکسي بر ضد مالاريا را توصيه نماييد. چندين دارو با تأثير يکسان و انتخابي ممکن است انديکاسيون داشته باشند. مشخص نماييد کدام دارو براي هر فرد و با توجه به برنامه سفر وي مناسب تر مي باشد. حفاظت فردي در برابر بندپايان را آموزش دهيد. در صورتی که بيمار خانم حامله است از خطر احتمالی وی را آگاه ساخته و داروی لازم را تجويز نماييد در صورتی که بيمار کودک زير 8 سال است از خطر احتمالی وی را آگاه ساخته و داروی لازم را تجويز نماييد.. ج – اقدامات لازم جهت پيشگيري از مالاريا را (چنانچه انديکاسيون دارد) اجرا نماييد.

11. د ـ اسهال مسافرتي را آموزش دهيد. • 20% تا 50% مسافرين تجربه اسهال مسافرتی در طول سفر يا اندکی پس از آن در سفر به مناطق در حال توسعه را دارند. • احتياطات غذايي و مربوط به آب را توصيه نماييد. • استفاده از يک کينولون را جهت درمان اسهال عفوني، آموزش و تجويز نماييد و استفاده از لوپراميد و هيدراتاسيون خوراکي را در موارد مورد نياز توصيه نماييد.

13. ه ـ رفتارهاي ضروري پيشگيرانه را آموزش دهيد • بسياري از مشکلات بهداشتي مربوط به مسافرت ، شامل بيماريهاي قابل پيشگيري توسط واکسن مي توانند به راحتي با رعايت يکسري رفتارها توسط خود مسافر پيشگيري گردند. • برنامه هاي مناسب را در موارد زير آموزش دهيد (برخي موارد در مورد همه مناطق مسافرتي قابل کاربرد نمي باشند): بيماريهاي منتقل شونده از راه خون و جنسي از جمله ايدز، امنيت و جلوگيري از جرم، جلوگيري از ايجاد زخم، نکات ايمني مربوط به شنا؛ هاري؛ مراقبت از پوست و زخمها؛ سل؛ وسايل مورد نياز جهت يک مسافرت سالم؛ استفاده از مراقبتهاي بهداشتي در خارج.

14. توزیع جغرافیایی HIV -ایدز در جهان

15. و ـ در مورد ساير مقولات کاربردي بهداشتي بحث نماييد Jet lag Jet lag اصطلاحي است که جهت علائمي به کار مي‌رود که در اثر به هم‌خوردن ساعت دروني بدن (ساعت بيولوژيك) و ريتم تقريباً 24 ساعته (سيرکادين) تحت کنترل آن ايجاد مي‌گردند. اين اختلال زماني ايجاد مي‌گردد که فرد از چندين (3 يا بيشتر) منطقه زماني (time zone) در حين پرواز از شرق به غرب و يا از غرب به شرق عبور مي‌کند. Jet lag مي‌تواند باعث سوء‌‌هاضمه و اختلال عملکرد روده‌ها، احساس کسالت و ناخوشي عمومي، خواب‌آلودگي در طي روز، اشکال در به خواب رفتن در شب و کاهش توانايي فيزيکي و فکري گردد.

16. بيماري حرکت مگر در شرايط بسيار نامساعد جوي مسافرين به ندرت دچار اين مشکل مي‌گردند. افراد حساس مي‌توانند صندلي خود را در وسط کابين که حرکات در آنجا از شدت کمتري برخوردار است انتخاب نمايند و در طي پرواز به نقطه‌اي دور نگاه کنند. مکليزين و اسکوپولامين براي رفع اين مشکل مؤثرند. همچنين مي‌توانند درخصوص پيشگيري از اين مشکل با پزشک خود مشورت کرده و داروهاي لازم را دريافت نمايند تا قبل از پرواز مصرف کنند.

17. مجموعه داروهاي مورد استفاده در مسافرت‌ها عبارت است از: * داروهاي مورد استفاده جهت درمان و کنترل بيماري‌هاي زمينه‌اي *داروهاي مورد استفاده جهت پيشگيري در وضعيت و شرايط بحراني ناشي از مسافرت • *داروهاي مورد استفاده جهت درمان بيماري‌هاي ناشي از مسافرت

18. کيت ‌هاي پزشکي و مراقبت‌هاي پزشکي در خارج مواردي كه نياز به تجويز پزشك دارند: * آنتي‌بيوتيك (چند منظوره) * قطره چشمي آنتي‌بيوتيك * قلم تزريق فوري آدرنالين يا «اپي_ پن» * داروي رفع كسالت و خستگي ناشي از مسافرت بين نواحي زماني مختلف زمين * قرص مالاريا * داروي ضد تهوع ناشي از حركت و مسافرت‌هاي هوايي * مسكن درد * آرام‌بخش براي ترس از مسافرت‌هاي هوايي * سرنگ مواردي كه نياز به تجويز پزشك ندارند: * پمادهاي آنتي‌بيوتيك (مانند موپيروسين و باسيتراسين): براي جراحت‌ها و خراش‌هاي جزيي * پودر يا كرم ضد قارچ: براي مشكلات قارچي پوستي يا ترك پا (مانند پماد كلوتريمازول)

19. * كرم يا قرص‌هاي ضد قارچ مهبلي: براي بانوان و نيز عفونت‌هاي قارچي (مانند پماد كلوتريمازول) * آسپيرين، استامينوفن و ايبوپروفن: براي تسكين دردهاي جزيي و سردرد * داروهاي ضد سرفه مانند دكسترومتورفان و قطره كلوبوتينول *داروهاي ضد احتقان: براي احتقان بيني ناشي از سرماخوردگي، آلرژي و نيز ورزش‌هاي آبي (مانند آنتي‌هيستامين دكونژستان، سودوافدرين، ستيريزين و ...) * بسته‌هاي حاوي الكتروليت مثل O.R.S. براي كنترل كم‌آبي در اسهال * برطرف‌كننده اسهال (مثل بيسموت و دي‌فنوكسيلات?) * كرم هيدروكورتيزون: براي از بين بردن خارش ناشي از گزش حشرات و نيز آفتاب‌سوختگي * داروي ضد يبوست و ادرارآور: براي رفع يبوست مسافران كه به علت تغيير در برنامه روزانه و رژيم غذايي ايجاد مي‌شود. * قرص‌هاي مكيدني: براي سوزش گلو ناشي از آلودگي هوا و عفونت‌هاي تنفسي فوقاني (مثل آلتادين و ليكوفار) * قرص‌هاي آنتي‌اسيد براي سوزش سرِدل موارد مختلف: * محلول ضد عفوني (مانند بتادين) * بانداژ (گاز و باند لوله‌اي) * چسب و نگهدارنده بانداژ

20. * بانداژ الاستيك * عينك (يك عدد اضافه) * دافع حشرات (حاوي DEET) * اسپري حشره‌كش (حاوي پرمترين) * لباس ضخيم (گرم) * قلاب و گيره نجات * محلول نمك براي نگهداري لنز * وسايل بهداشتي (پارچه و دستمال‌هاي بهداشتي) * عينك آفتابي * كرم ضد آفتاب * چاقوي جيبي يا چند كاره * نوار چسب يا نوار لوله‌اي * دستمال توالت

21. * حرارت‌سنج * انبردست يا انبرك * پمپ مكنده زهر (بادكش) * قرص‌هاي گندزداي آب (يد و كلر) * وسيله عفونت‌زدايي آب (پمپ قابل حمل با فيلتر رزيني يد) * جعبه يا كيف براي حمل تجهيزات * كپي از آخرين EKG

22. مسافران داراي معلوليت ؟؟؟

23. *بيماري سلول داسي *لوسمي همراه با خونريزي فعال *هموفيلي با خونريزي فعال *سابقه خشونت يا رفتار غيرقابل پيش‌بيني و بيماري سايكوتيك (روان‌پريشي) مگر كاملاً كنترل شده باشد. *شکستگي اخير جمجمه و تومور مغزي *تشنج کنترل ‌نشده * DVT اخير (ظرف 4 هفته گذشته) * کم‌خوني شديد (هموگلوبين 8.5g/dl در بالغين)

24. بي‌حرکتي، اختلالات گردش خون و DVT خطر ايجاد DVT در طول مسافرت بسيار اندک مي‌باشد مگر اينکه يکي يا بيشتر از ريسک فاکتورهاي زير وجود داشته باشد. DVT يا آمبولي ريوي قبلي سابقه DVT يا آمبولي ريوي در يکي از اعضاي نزديک خانواده استفاده از استروژن تراپي،) OCPقرص‌هاي ضد بارداري( يا HRT (درمان جايگزيني استروژن) سن بالاي 50 سال چاقي شديد حاملگي جراحي يا تروماي اخير بويژه در شکم، لگن يا اندام تحتاني تروماي قابل توجه يا بي‌حرکتي طولاني (شامل گچ اندام‌ها) در 6 هفته اخير کانسر (سرطان) برخي اختلالات وراثتي انعقادي يک تاريخچه شخصي يا خانوادگي از يک اختلال انعقادي شناخته‌شده مستعدکننده به ترومبوز نارسايي مزمن وريدي برخي بيماري‌هاي روماتولوژيك Cancer.1

25. خانم حامله * خانم‌هاي حامله معمولاً مي‌توانند بدون هيچ خطري با هواپيما مسافرت نمايند اما اکثر خطوط هواپيمايي مسافرت در اواخر دوران حاملگي را محدود مي‌نمايند. توصيه‌هايي که جهت مسافران باردار سالم وجود دارد عبارتند از: *پس از 28 هفتگي حاملگي بايد مسافر يک نامه حاوي EDC و تأييدکننده نرمال‌بودن حاملگي از طرف پزشک يا يک ماما به همراه خود داشته باشد. *در حاملگي‌هاي تک‌ قلويي، اجازه پرواز تا پايان 36 هفتگي حاملگي داده مي‌شود. *در حاملگي‌هاي چند قلويي، اجازه پرواز تا پايان 32 هفتگي حاملگي داده مي‌شود. *جهت توضيحات تكميلي به بخش مسافرت و حاملگي رجوع شود.

26. بيماري‌هاي مسري 1- سل 2-جهت كم‌كردن خطر انتقال عفونت در پرواز، مسافراني كه بيمار بوده بويژه دچار تب مي‌باشند بايد مسافرت خود را تا زمان بهبودي به عقب بيندازند. ممكن است برخي خطوط هواپيمايي اجازه پرواز به چنين افرادي ندهند.

27. ممنوعيت‌هاي مسافرت هوايي بسياري از افراد از اين موضوع نگرانند که ممکن است مبتلا به يک بيماري باشند که پرواز براي آن‌ها ايجاد مشکل نمايد. مسافرت هوايي در موارد زير ممنوع مي‌باشد: *نوزادان كوچكتر از 7 روز *حاملگي چنانچه 36 هفته از آن گذشته باشد (در حاملگي‌هاي چند قلويي چنانچه 32 هفته از آن گذشته باشد) و تا 7 روز پس از زايمان *تهديد به سقط *افرادي كه مبتلا به يكي از موارد زير مي‌باشند: *آنژين قلبي يا درد سينه در هنگام استراحت *هرگونه عفونت حاد يا شديد *بيماري decompressionبه دنبال غواصي

28. *افزايش ICP بدليل خونريزي، تروما يا عفونت *عفونت‌هاي سينوس‌ها (سينوزيت حاد) يا گوش (اوتيت حاد مياني) يا بيني بويژه چنانچه لوله استاش مسدود شده باشد. *جراحي فک به طوري که توسط سيم ثابت شده باشد. *حمله قلبي اخير ( ظرف 6 هفته گذشته، مدت زمان، بستگي به شدت بيماري و مدت پرواز دارد). *سکته مغزي اخير (ظرف 2 هفته گذشته) *فشار خون بدخيم *جراحي يا تروماي اخير كه احتمال به دام افتادن گاز يا هوا وجود دارد بويژه تروماي شكم و جراحي‌هاي دستگاه گوارش (ظرف 2 هفته گذشته)، صدمات سر و صورت يا گوش، جراحي‌هاي مغزي و جراحي‌هاي چشمي چنانچه به درون كره چشم نفوذي صورت گرفته باشد.

29. *ديورتيکوليت حاد يا فعال بودن کوليت اولسرو *گاستروانتريت حاد (اسهال و استفراغ) *جراحي اخير گوش مياني *جراحي قفسه سينه اخير (ظرف 3 هفته گذشته) *بيماري تنفسي مزمن شديد، سيانوز، تنگي نفس شديد در حالت استراحت يا پنوموتوراكس جذب نشده *افزايش فشار خون ريوي *پنوموني *اختلالات عملکرد ريوي ناپايدار *کيست‌هاي ريوي *برونکو اسپاسم حاد (مانند حمله حاد آسم) Psychotic Disease.1

30. *بيماري سلول داسي *لوسمي همراه با خونريزي فعال *هموفيلي با خونريزي فعال *سابقه خشونت يا رفتار غيرقابل پيش‌بيني و بيماري سايكوتيك (روان‌پريشي) مگر كاملاً كنترل شده باشد. *شکستگي اخير جمجمه و تومور مغزي *تشنج کنترل ‌نشده * DVT اخير (ظرف 4 هفته گذشته) * کم‌خوني شديد (هموگلوبين 8.5g/dl در بالغين)

31. مشاوره در مورد اصول اولیه طب مسافرتي ايران قبل و بعد از سفر • آشامیدن از بطریهای محتوی مایعات و نوشابه های گازدار، بدون یخ • نوشیدن چای و قهوه موردی ندارد • جوشاندن و ضد عفونی آب تصفیه نشده • عدم مصرف محصولات لبنی غیر پاستوریزه • عدم مصرف غذاهای نپخته و خام (مانند همبرگر، حلزون صدف دار، میوه ها وسبزیجات پوست نکنده) • عدم خرید مواد غذایی از فروشندگان دوره گرد • شستن دستها قبل از خوردن و آشامیدن • استفاده از مواد دافع حشرات (مانند DEET) روی لباس و مناطق باز بدن • استفاده از پشه بند در هنگام خواب

32. • به همراه داشتن اپی نفرین در صورت  داشتن سابقه آلرژی و انافیلاکسی • استفاده از کرم ضد افتاب در صورت تماس طولانی مدت با آفتاب • پوشیدن کفش های محافظ • جلوگیری از گزش حشرات و موجودات آبزی مانند عروس دریایی و سفره ماهی • اجتناب ازحضور در مناطق غیر امن و پر خطر • آگاهی از ایمنی و کیفیت مناطق تفریحی ویژه شنا • رعایت قوانین راهنمایی و رانندگی،استفاده از کمربند و کلاه ایمنی • تلفن همراه برنامه ریزی شده با شماره های اضطراری منطقه • رعایت ایمنی در مورد مسائل جنسی و مصرف الکل • عدم استفاده از سوزن و تیغ ریش تراشی مشترک، طب سوزنی، خالکوبی، تزریق و ترانسفیوژن غیر ضروری

33. وب سايت‌هاي داراي مجوز که بطور مداوم با اطلاعات اپيدميولوژيک جديد، به روز مي‌شوند: بهداشت مسافرتي CDC www.cdc.gov/travel بهداشت مسافرتي WHO [1] www.who.int/ith بهداشت کانادا. کميته ارايه کننده توصيه‌هاي لازم براي مسافرت و پزشکي مناطق گرمسيري (CATMAT) http://www.hc-sc.gc.ca/pphb-dgspsp/tmp-pmv/catmat-ccmtmv/index.html اخبار همه گيري بيماري‌ها WHO http://www.who.int/csr/don/en/ ثبت اپيدميولوژيک هفتگي WHO www.who.int/wer گزارش هفتگي موربيديتي و مورتاليتي CDC www.cdc.gov/mmwr موضوعات بهداشتي بيماري‌ها WHO www.who.int/health_topics/en/ منابع موضوعات تخصصي In-Depth Centers for Disease Control and Prevention. اطلاعات بهداشتي جهت مسافرت بين‌المللي 2004ـ2003 (The”CDC Yellow Book”).U.S.Public Health Service.Atlanta. Full text online at www.cdc.gov/travel/index.htm WHO.International travel and Health 2003.(WHO”Green Book [formerly yellow]).Available from authorized WHO book agents.Full text online at www.who.int/ith w w w . I T M C I . I R سايت مرکز بين المللی طب مسافرتی ايران سخنرانی در مورد اصول طب مسافرتی , دکتر مرتضی ایزدی ؛ زمستان 1391 [1] World health organization

34. موفق باشید