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Les suites de couches pathologiques


Les suites de couches pathologiques. Pr. Touré Coulibaly K. Service de gynécologie Obstétrique CHU T. Objectifs. 1-Citer 5 grandes complications des suites de couches 2- Enumérer 1 signe général et 4 signes du toucher vaginal permettant de poser le diagnostic d’endométrite du post partum

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Les suites de couches pathologiques

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Les suites de couches pathologiques

Pr. Touré Coulibaly K.

Service de gynécologie Obstétrique

CHU T.


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Objectifs

1-Citer 5 grandes complications des suites de couches

2- Enumérer 1 signe général et 4 signes du toucher vaginal permettant de poser le diagnostic d’endométrite du post partum

3- Citer 3 facteurs favorisant la survenue d’une endométrite dans le post partum


Slide3 l.jpg

PLAN

I- Généralités

II- Infections puerpérales

III- Complications thrombo-emboliques

IV- Complications mammaires et anomalies de l’allaitement


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I- Généralités (1)

1- Définition:

Pathologies survenant dans la période

après l’accouchement jusqu’au retour de

Couche (suite de couche)


I g n ralit s 2 l.jpg

I- Généralités (2)

2- Intérêt:

  • Fréquence des pathologies variées

  • Diagnostic précoce des complications

  • Pronostic

    • Obstétrical ultérieur (infertilité)

    • Morbidité et mortalité maternelle

      D’où la vigilance de la part de l’obstétricien

      et de la sage-femme


I g n ralit s 3 l.jpg

I- Généralités (3)

Les pathologies des suites de couches sont

nombreuses, on distingue:

1- Les complications infectieuses

2- Les complications thrombo-emboliques

3- Les complications liées à l’allaitement

4- Les complications hémorragiques

5- Les autres complications


Ii infections puerp rales 1 l.jpg

II- Infections puerpérales (1)

1- Définition:

L’infection puerpérale est celle qui survient

dans les suites de couches et qui a en

général pour porte d’entrée les voies

génitale, précisément la surface placentaire


Ii infections puerp rales 2 l.jpg

II- Infections puerpérales (2)

2- Facteurs favorisant:

  • Travail prolongé

  • L’infection amniotique (RPM)

  • Les hémorragies survenues pendant la grossesse, le travail ou la délivrance

  • Rétention d’un fragment du placenta

  • Déchirure des voie génitales et leur infection secondaire

  • Manœuvre endo-utérine sans asepsie

  • Germe en cause (streptocoque)


Ii infections puerp rales 3 l.jpg

II- Infections puerpérales (3)

4- Etude clinique:

L’infection peut être locale, régionale ou générale

  • Type de description: endométrite du post partum.

    • Signes généraux (surviennent au 4ème jour)

      • Céphalées, fatigue, fièvre (38°- 38,5°) parfois isolée

    • Signes physiques

      • Utérus gros mal involué, douloureux

      • Lochies fétides parfois purulentes

      • TV: utérus gros, mou, douloureux, le col reste ouvert largement


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II- Infections puerpérales (4)

  • Autres formes:

    • Forme hémorragique de l’infection utérine.

      Se traduit par l’association de métrorragies au syndrome infectieux local et général.

    • Paramétrite.

      Infection atteignant le tissu cellulaire situé latéralement (ligament large) se manifeste par:

      • Signes généraux d’endométrite

      • Signes fonctionnels (dysurie, constipation)


Ii infections puerp rales 5 l.jpg

II- Infections puerpérales (5)

  • Toucher vaginal: empâtement latéro-utérin dur et douloureux, l’utérus est fixé, douloureux à la mobilisation

  • L’évolution peu se faire vers un abcès du ligament large

  • Salpingite et pyosalpinx. (rares)

    Elles sont caractérisées par la perception dans

    un culs-de-sac latéraux ou les deux, d’une

    masse annexielle mal limitée, douloureuse

    accompagnée de fièvre et de leucocytose


  • Ii infections puerperales 6 l.jpg

    II- INFECTIONS PUERPERALES (6)

    • Salpingite et pyosalpinx. (rares):

      Elles sont caractérisées par la perception dans

      un culs-de-sac latéraux ou les deux, d’une

      masse annexielle mal limitée, douloureuse

      accompagnée de fièvre et de leucocytose


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    II- Infections puerpérales (7)

    • Péritonite puerpérale

      • Elle est progressive et bâtarde

      • Signes généraux importants

        • Asthénie, prostration, pâleur conjonctivale, yeux cernés, nez pincé

        • Pouls rapide, T.A abaissée

        • Température tantôt élevé, tantôt proche de la normale

      • Signes fonctionnels:

        • Vomissements tardifs

        • diarrhée


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    II- INFECTIONS PUERPERALES (8)

    • Signes physiques:

      • Pas de défense musculaire

      • Ballonnement progressif (le ventre se distend de plus en plus.

    • Pronostic: est mauvais


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    II- INFECTIONS PUERPERALES (9)

    • septicémies:

      • Infection généralisée soit d’emblée soit à la suite d’une forme locale

      • Débute vers le 3ème 4ème jour des suites de couches

      • Fièvre en plateau (39° - 40°) avec des frissons

      • Pouls accéléré

      • Respiration rapide et superficielle

      • Faciès pâle, regard figé

      • Urines rares et foncées

      • Hémoculture positive

      • Pronostic: la mort est fréquente


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    II- Infections puerpérales (10)

    5- Diagnostic:

    • Diagnostic positif: est clinique et paraclinique

    • Diagnostic différentiel: se pose devant une fièvre dans le post partum. Éliminer:

      • Une infection mammaire ou urinaire

      • Une phlébite pelvienne

      • Une appendicite

        Nb: un prélèvement bactériologique endocervical permet d’identifier le germe et guider le traitement


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    II- INFECTIONS PUERPERALES (11)

    6- Traitement:

    • Traitement préventif.

      • Accouchement selon les règles de l’asepsie

      • Antibiothérapie systématique. si travail prolongé, infection amniotique, placenta prævia avec hémorragie, manœuvres endo-utérines, déchirure importante des voies génitales

    • Traitement curatif:

      • Antibiothérapie: Amoxicilline–acide clavulanique + Métronidazole

      • Chirurgie: abcès, péritonite franche


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    III- Complications thrombo-emboliques (1)

    Phlébites puerpérales:

    • Définition.

      • Sont des thromboses qui intéressent principalement les troncs veineux profonds des membres inférieurs et ceux du petit bassin. Elles sont d’origine obstétricale.

    • Etiologie.

      • Lésions traumatiques de l’accouchement

      • Césarienne

      • Toutes les hémorragies

      • Toutes les causes de stases (immobilisation au lit, station assise etc…)

      • Facteurs favorisant (multiparité, ….)


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    III- Complications thrombo-emboliques (2)

    • Etude clinique. (2 phases)

      • Phase de début:

        • Signes généraux

          • Élévation thermique

          • Accélération du pouls (isolé, pouls grimpant)

        • Signes fonctionnels

          • Lochies grisâtres

          • Sensation de crampe du mollet, fourmillements d’un pied

          • Signes pelviens (dysurie, ténesme …)

        • Signes physiques

          • Utérus mal involué, mou, douloureux

          • Douleurs des membres inférieurs (mollet tendu et douloureux au ballottement, douleur dans le mollet à la dorsi-flexion du pied: signe de Homans)

          • Œdèmes discret au niveau des malléoles


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    III- Complications thrombo-emboliques (3)

    • Signes radiologiques et échographiques

      • Phlébographie ( défaut d’injection des veines iliaques et veine cave inférieure

      • Doppler + Echographie (non invasif, permet de dépister les thromboses)

    • Evolution

      • Favorable sous traitement

      • Complications possibles


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    III- Complications thrombo-emboliques (4)

    • Période d’état

      • Signes généraux et fonctionnels accentué

      • Impotence complète

        • Impossibilité de détacher le talon du lit

        • Œdème du membre inférieur

    • Complications

      • Embolie pulmonaire

        • Angoisse, sensation d’un danger imminent

        • Signes pulmonaires


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    III- Complications thrombo-emboliques (5)

    • Traitement

      • Préventif

        • Mobilisation active au lit

        • Lever précoce

        • Traitement de l’infection pelvienne

        • Héparinothérapie chez les femmes à risque

      • Curatif

        • Héparine

        • antibiotiques


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    IV- Complications Mammaires (1)

    • Crevasses du mamelon (fissures)

      • Etiologies

        • Fragilité spéciale de la peau

        • Anomalies du mamelon (court, rétractile ou ombiliqué)

        • Défaut de propreté du sein

        • Succion prolongée

      • symptomatologie

        • Douleur et parfois saignement lors des tétées

        • Fissures ou petites érosions à la base du mamelon

        • Mamelon érodé, inflammatoire

      • Crevasse porte d’entrée de toutes les complications septiques


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    IV- Complications Mammaires (2)

    • Crevasses du mamelon (suite)

      • Traitement

        • Préventif

          • Désinfection soigneuse du sein

          • Tétée de courte durée

          • Mamelon profondément introduit dans la bouche de l’enfant

        • Curatif

          • Hygiène

          • Crème et pommades (Madecassol)

          • Arrêt des tétées accélère la guérison


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    IV- Complications Mammaires (3)

    • Engorgement mammaire

      Anomalie de l’excrétion lactée par absence de drainage des

      canaux galactophores. Il entraine une rétention de lait.

      • Les seins sont durs et douloureux

      • Enfant ne peut téter

      • Petite quantité de lait à la pression

      • Traitement

        • Glace sur le sein

        • Tire lait

        • Ocytocine: 2 unités en IM, puis mise au sein de l’enfant 20 mn après. deux fois par jour pendant 2 ou 3 jours.


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    IV- Complications Mammaires (4)

    • Mastite aiguë (abcès du sein)

      • L’infection se propage par voie canaliculaire à partir des

        lésions érosives du mamelon

      • Apparition vers le 10ème – 15ème jour ou tardivement

      • L’évolution en 2 phases

      • Phase de début (galactophorite)

        • Sensation de tension douloureuse du sein exagérée par la succion ou les mouvements des bras

        • T° à 38° ou 38,5°, E.G conservé

        • Sein légèrement augmenté de volume sans modification de la teinte des téguments

        • Sein plus ferme à la palpation, pas de douleur localisée


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    IV- Complications Mammaires (5)

    • Mastite aiguë (abcès du sein)

      • La galactophorite est signée par du lait mêlé de pus à l’expression du mamelon

      • Le pus laisse sa trace sous forme d’une tache jaune sur le coton hydrophile ou la compresse

      • Un prélèvement permet d’identifier le germe

      • Son évolution sous traitement est favorable


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    IV- Complications Mammaires (6)

    • Mastite aiguë (abcès du sein)

      • Phase de suppuration

        • Douleur insupportable, pulsatiles avec insomnie

        • T° à 39° ou 40°, E.G altérée

        • Sein augmenté de volume, rouge, tuméfaction fluctuante

        • Abcès fistulisé

      • NB: le diagnostic avec la mastite carcinomateuse se discute


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    IV- Complications Mammaires (7)

    • Traitement (mastites aiguës)

      • Avant le stade de suppuration

        • Antibiotique

        • Anti-inflamatoire

        • Antalgique

        • Allaitement interrompu du côté infecté et repris après guérison

      • Stade de suppuration

        • Chirurgie (incision + drainage)

        • Pansement

        • Allaitement interrompu du côté infecté


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    V- Complications Psychologiques et psychiatriques (1)

    • Baby-bues

      • Il se manifeste par une humeur triste avec des pleurs faciles et une peur de mal faire générant une grande culpabilité

      • Fréquent chez la primipare

      • Il suffit le plus souvent d’une conduite rassurante et de quelques conseils pour redonner confiance à la jeune femme


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    V- Complications Psychologiques et psychiatriques (2)

    • Dépression ou psychose du post partum

      • Il s’agit d’une véritable pathologie psychiatrique

      • Très grave car associée à un risque d’infanticide et de suicide

      • Elle comporte un délire marqué principalement par une négation de l’enfant, attitude d’évitement

      • Il est important de séparer la mère de l’enfant et de l’adresser en en psychiatrie


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    Conclusion

    • Complications assez fréquentes

    • Pronostic maternel vital et obstétrical en jeu

    • La prévention des complications est possible par le dépistage des facteurs de risque pendant la grossesse, le travail, l’accouchement

      et le post- partum