肝性脑病
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肝性脑病. hepatic encephalopathy. 佳木斯大学基础 医学院病理生理教研室 王淑秋. 本章重点内容. 肝性脑病. 概念 :继发于严重肝病的神经精神综合症 举例:. 发生机制或学说. 氨中毒学说. 假性神经递质学说. 血浆氨基酸失衡学说. 神经递质. 肝性脑病. GABA 学说. 目前新观点. 高血氨. 神经递质. 轻微性格、行为改变. 睡眠障碍 行为失常. 扑翼样震颤 Flapping tremor (aste‘rixis). 昏 睡、精 神 错 乱. 肝性昏迷 (hepatic coma). NH3. NH3.

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Presentation Transcript

肝性脑病

hepatic encephalopathy

佳木斯大学基础

医学院病理生理教研室

王淑秋


本章重点内容

肝性脑病

概念:继发于严重肝病的神经精神综合症

举例:

发生机制或学说

氨中毒学说

假性神经递质学说

血浆氨基酸失衡学说

神经递质

肝性脑病

GABA学说

目前新观点

高血氨

神经递质



睡眠障碍

行为失常


扑翼样震颤

Flapping tremor (aste‘rixis)



Hepatic coma
肝性昏迷(hepatic coma)


NH3

NH3

NH3

氨中毒学说

①上消化道出血-细菌分解蛋白-氨↑

②肠黏膜水肿-肠功能↓-细菌生长-氨↑

③肾功能↓-氮质血症-氨↑

④肌肉产氨增加

产生↑

①鸟氨酸循环底物缺失

②ATP不足

③肝内酶系统破坏

清除能力↓

肠道氨吸收↑↑

昏迷

干扰能量代谢(糖的生物氧化作用)

对脑组织毒性作用

兴奋性递质↓ 抑制性递质↑

NH3于K+有竞争影响Na/K分布,抑制传导


葡萄糖

6-磷酸葡萄糖

磷酸果糖激酶

NAD

NADH

乙酰辅酶A

丙酮酸

乳酸

+

草酰乙酸

胆碱

乙酰胆碱

琥珀酸

柠檬酸

ATP

NAD

NADH

α-酮戊二酸

γ-氨基丁酸

NADH

+NH3

NAD

+NH3

谷氨酸

谷氨酰胺

ATP

高血氨的毒性作用:

1.干扰脑组织的能量代谢

丙酮酸氧化脱羧障碍

(-)丙酮酸脱羧酶

α-酮戊二酸减少

NADH减少

ATP消耗增加


NH3

NH3

NH3

①上消化道出血-细菌分解蛋白-氨↑

②肠黏膜水肿-肠功能↓-细菌生长-氨↑

③肾功能↓-氮质血症-氨↑

④肌肉产氨增加

氨中毒学说

产生↑

①鸟氨酸循环底物缺失

②ATP不足

③肝内酶系统破坏

清除能力↓

肠道氨吸收↑↑

昏迷

干扰能量代谢(糖的生物氧化作用)

对脑组织毒性作用

兴奋性递质↓ 抑制性递质↑

NH3于K+有竞争影响Na/K分布,抑制传导


高血氨的毒性作用:

1.干扰脑组织的能量代谢

葡萄糖

6-磷酸葡萄糖

磷酸果糖激酶

NAD

NADH

乙酰辅酶A

丙酮酸

乳酸

(-)丙酮酸脱羧酶

+

草酰乙酸

胆碱

乙酰胆碱

琥珀酸

柠檬酸

ATP

NAD

NADH

α-酮戊二酸

γ-氨基丁酸

NADH

+NH3

NAD

+NH3

谷氨酸

谷氨酰胺

ATP


NH3

NH3

NH3

①上消化道出血-细菌分解蛋白-氨↑

②肠黏膜水肿-肠功能↓-细菌生长-氨↑

③肾功能↓-氮质血症-氨↑

④肌肉产氨增加

氨中毒学说

产生↑

①鸟氨酸循环底物缺失

②ATP不足

③肝内酶系统破坏

清除能力↓

肠道氨吸收↑↑

昏迷

干扰能量代谢(糖的生物氧化作用)

对脑组织毒性作用

兴奋性递质↓ 抑制性递质↑

NH3于K+有竞争影响Na/K分布,抑制传导


3.干扰神经细胞膜正常离子转运:

Na+-K+ATP 酶

Na+

NH3

K+

NH3

神经细胞内缺K+

神经细胞

K+

- _ -

K+

静息状态下,|Em| |Em-Et|

静息状态下,Em

兴奋性异常


皮层

昏迷

假性神经递质学说

神经冲动传递(-)

背景

1970年发现左旋多巴可以改善肝昏迷

脑干网状上行

激活系统

(激活大脑皮层)

多神经元交换、多突触

提出该假说

假性神经

递质堆积

HO

真性递质被竞争性取代

CHOHCH2NH3

CHOHCH2NH3

HO

去甲肾上腺素

苯乙醇胺(假)

肠道细菌+蛋白质—芳香族AA

肝功能差→中枢系统—羟化

结构相似


脑干网状结构是维持意识的基础

大脑皮质

次级神经元

间脑

神经递质

突触

脑干网状结构

上行神经冲动

多次更换神经元


CHOHCH2NH2

HO

CHOHCH2NH2

HO

苯乙醇胺

phenylethanolamine

去甲肾上腺素

noradrenaline

HO

CHCH2NH2

CHOHCH2NH2

HO

HO

羟苯乙醇胺

octopamine

多巴胺

dopamine


肝功能衰竭时,网状结构中的正常神经递质为假性神经递质所取代,致使神经冲动传递发生障碍肝功能衰竭时,网状结构中的正常神经递质为假性神经递质所取代,致使神经冲动传递发生障碍

次级神经元无法正常兴奋

次级神经元兴奋

假性神经递质竞争结合受体

真性神经递质

突触

突触

Hepatic failure

Nomal


脑干网状结构与觉醒肝功能衰竭时,网状结构中的正常神经递质为假性神经递质所取代,致使神经冲动传递发生障碍

维持与改变皮层的兴奋状态

2. 假性神经递质与肝性脑病

不同感觉上行纤维


氨基酸失衡学说肝功能衰竭时,网状结构中的正常神经递质为假性神经递质所取代,致使神经冲动传递发生障碍

现象:发生肝性脑病者支链氨基酸/芳香氨基酸为0.6-1.2(正常3-3.5)。

网状系统

昏迷

为什么?

★骨骼肌和脂肪对支链AA摄取、分解↑--支链AA↓

★蛋白分解代谢↑--大量芳香族AA产生—芳香AA↑

★肝功能差—芳香族AA转化糖受阻--芳香AA↑

胰岛素/胰高素↓--分解代谢↑

假性递质↑

与支链AA竞争入血-脑屏障

问题:

1.去除假性递质仍昏迷、加入假性递质不发生昏迷;

2.给肝昏迷者输注BCAA,不好转

支链AA

芳香AA


  • 肝功能障碍肝功能衰竭时,网状结构中的正常神经递质为假性神经递质所取代,致使神经冲动传递发生障碍

  • 门体侧支循环

中心论点

BCAA

胰岛素

BCAA/AAA

AAA

胰岛素

/胰高血糖素

抑制真性神经递质生成

促进假性神经递质生成

AAA竞争入脑增多


γ-肝功能衰竭时,网状结构中的正常神经递质为假性神经递质所取代,致使神经冲动传递发生障碍氨基丁酸学说

目前,此学说尚建立在动物实验基础上

背景:1980年在家兔肝性脑病发现血GABA高。后发现动物和人患者GABA受体增多。

致病机制:

肠细菌合成GABA

GABA↑

肝清除能力↓

血脑屏障

*突触后膜GABA受体↑并结合GABA↑

*细胞外Cl-离子内流—神经原超极化—中枢N系统抑制

昏迷


兴奋性下降肝功能衰竭时,网状结构中的正常神经递质为假性神经递质所取代,致使神经冲动传递发生障碍

超极化状态

Cl-

Cl-

Cl-

GABA

Cl-

突触后神经元

突触前神经元

兴奋


  • 其他神经毒质在肝性脑病发病中的作用肝功能衰竭时,网状结构中的正常神经递质为假性神经递质所取代,致使神经冲动传递发生障碍

  • 肝性脑病的发生机制复杂,研究尚不明确;

  • 基本倾向于上述四个致病机制;

  • 各个致病学说相互关联、促进或加重肝性脑病,特别是高血氨的致病性非常重要。


假性神经递质学说肝功能衰竭时,网状结构中的正常神经递质为假性神经递质所取代,致使神经冲动传递发生障碍

血浆氨基酸失衡学说

假性递质↑

促进脑内中性AA↑--假递质↑5-HT↑--真性递质受抑制

氨中毒学说

胰高血糖素↑--蛋白分解↑--AAA↑

St

对应地INS↑--肌肉脂肪摄取BCAA↑--血浆BCAA↓

高血氨

血氨可以增强GABA的神经兴奋抑制性

共同点-氨 递质

GABA学说


肝性脑病的影响因素肝功能衰竭时,网状结构中的正常神经递质为假性神经递质所取代,致使神经冲动传递发生障碍

  • 神经毒质:蛋白代谢产物

  • 诱因:缺氧、水电紊乱、酸碱失衡、使血脑屏障通透性增强的因素、脑敏感性增强(镇静剂)


第四节 肝性功能性肾衰竭肝功能衰竭时,网状结构中的正常神经递质为假性神经递质所取代,致使神经冲动传递发生障碍

肝肾综合征

(hepatorenal syndrome,HRS)


HRS肝功能衰竭时,网状结构中的正常神经递质为假性神经递质所取代,致使神经冲动传递发生障碍

概 念

真性肝肾综合征(肝性肾功能衰竭)

假性肝肾综合征

肝硬化患者在失代偿期所发生的功能性肾功能衰竭(肝性功能性肾衰竭)及重症肝炎所伴随的急性肾小管坏死。

凡是同一病因→肝和肾同时受到损害的情况。


一、肝性肾功能衰竭的类型肝功能衰竭时,网状结构中的正常神经递质为假性神经递质所取代,致使神经冲动传递发生障碍

肝性功能性肾衰竭

肝性器质性肾衰竭

特点:※多见于肝硬化晚期,暴发性肝炎少见; ※肾无器质性病变,肾血流量↓↓,GFR ↓ ,肾小管功能正常; ※临床表现:黄疸、肝脾肿大、低白蛋白血症、顽固性腹水,少尿、氮质血症,昏迷。

特点:※多见于急性肝功能衰竭;※主要病理变化是肾小管坏死;※发病机制目前认为主要是肠源性内毒素血症,另外与重症肝病的大失血等因素有关。


二、肝性功能性肾衰竭的发病机制肝功能衰竭时,网状结构中的正常神经递质为假性神经递质所取代,致使神经冲动传递发生障碍

(一)肾血流动力学异常

(二)肾血管收缩


肝功能衰竭肝功能衰竭时,网状结构中的正常神经递质为假性神经递质所取代,致使神经冲动传递发生障碍

门脉高压

腹水 胃肠出血利尿 腹腔放液

PGE2 ↓ TXA2↑

内毒素

内脏血流↑

激肽释放酶↓缓激肽↓

血容量↓

假性神经递质

交感-肾上腺髓质系统、肾素-血管紧张素系统兴奋性↑

肾血流量↓

GFR ↓

肾血管收缩

功能性肾衰竭

肝性功能性肾衰竭的发病机制示意图


第五节 防治肝功能不全的病理生理基础肝功能衰竭时,网状结构中的正常神经递质为假性神经递质所取代,致使神经冲动传递发生障碍


一、肝性脑病治疗的病理生理基础肝功能衰竭时,网状结构中的正常神经递质为假性神经递质所取代,致使神经冲动传递发生障碍

(一)针对血浆氨基酸失衡——氨基酸治疗

(二)针对血氨↑——降低血氨

(三)针对假性神经递质↑——左旋多巴

(四)预防诱因


二、肝性功能性肾衰竭治疗的病理生理基础肝功能衰竭时,网状结构中的正常神经递质为假性神经递质所取代,致使神经冲动传递发生障碍

腹腔-颈静脉分流术

三、人工肝

透析

吸附

四、肝移植


本章重点肝功能衰竭时,网状结构中的正常神经递质为假性神经递质所取代,致使神经冲动传递发生障碍

  • 肝功能不全与肝衰竭的概念与区别

  • 肝性脑病的发生机制

  • 肝性腹水的形成机制

  • 肝性功能性肾衰竭与器质性肾衰的概念与区别