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Roger Lehmann

33. Winterthurer-Tagung 2011 Das Neueste vom Diabetes 9. Juni 2011. Neue Richtlinien beim Gestations- Diabetes. Roger Lehmann. Take home Messages. Diagnostische Werte für 75 g OGTT Wer: alle Schwangeren zw. 24. und 28. SSW. Für Diagnose muss nur 1 Wert diese Grenzen überschreiten .

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  1. 33. Winterthurer-Tagung 2011 Das Neueste vom Diabetes 9. Juni 2011 Neue Richtlinien beim Gestations- Diabetes Roger Lehmann

  2. Take home Messages

  3. Diagnostische Werte für 75 g OGTTWer: alle Schwangeren zw. 24. und 28. SSW Für Diagnose muss nur 1 Wert diese Grenzen überschreiten R. Lehmann et al. Ther Umsch. 2009, 66: 695-706

  4. Blutzuckerzielwerte während der Schwangerschaft (kap. Plasma)Arbeitsgruppe der SGED Möglichst Normoglykämie, sofern Therapie sicher Nüchtern Wert: < 5.3 mM (Plasma) 1-h Wert: < 8.0 mM (Plasma) 2-h Wert: < 7.0 mM (Plasma) R. Lehmann et al. Ther Umsch. 2009, 66: 695-706

  5. Inhalt: Neue diagnostische und therapeutische Grenzwerte • Diagnose Gestationsdiabetes: Definitionen • Diagnostisches Vorgehen und Screening • HAPO-Studie • Neue Schweizer und internationale Richtlinien • Muss Gestationsdiabetes behandelt werden? • Therapeutische Zielwert? • Wie? • Take home messages

  6. Diabetestypen und Geburten?CH: 80‘000 Geburten pro Jahr Typ 1 Diabetes mellitus ≈ 160 Geburten/Jahr Typ 2 Diabetes mellitus ≈ 1000 Geburten/Jahr Spezifische Formen ≈ 600 Geburten/Jahr (unerkannt oder Typ 2 od. GDM) Gestationsdiabetes Anzahl Geburten? Diabetes Care, 26; 3160-67, 2003 Diabetes Care, 27: S88-90, 2004: Position Statement

  7. Gestationsdiabetes (GDM) Definition: • Diagnose Glukoseintoleranz erstmals während Schwangerschaft • Definition unabhängig davon, ob Therapie mit Insulin oder Diät, oder ob Zustand nach Schwangerschaft persistiert • Schliesst Möglichkeit, einer zuvor vorhandenen Glukoseintoleranz oder Diabetes nicht aus

  8. New Recommendations of the Swiss Association for Diabetes and Endocrinology for Gestational Diabetes Mellitus 2009 Ther. Umschau 2009; 66: 695-706

  9. Diabetes Care 2010; 33: 676-82

  10. Diagnostisches Vorgehen? WHO-Kriterien (1985) ADA-Kriterien (1999) Nach HAPO: SGED/SSED(2009)

  11. Schwangerschaftsdiabetes: Diagnosekriterien WHO 24.-28. SSW: nüchtern 75g Glukose p.o. 2-h PG  7.8 mM: Gestationsdiabetes = gestörte Glukosetoleranz WHO 1985, Genf

  12. Diagnostische Kriterien für GDM 75g oder 100g Plasma Glukose* Glukose (mM) Nüchtern ≥ 5.3 1 - Stunde ≥ 10.0 2 - Stunden ≥ 8.6 3 - Stunden** ≥ 7.8 Diagnose GDM: ≥ 2 pathol. Werte Werte von O‘Sullivan and Mahanadaptiert von Carpenter/Coustan * Venöses Plasma, Glukose Oxidase Methode ** nicht notwendig bei 75 g Glukose Diabetes Care 31, Suppl. 1, S55-S60, 2008

  13. Gestern: Screeningtests (ADA) • Einstufig: • OGTT: kosteneffektiv bei Hochrisikogruppen • Zweistufig • 50g Challenge nach ACOG • 1h BZ > 7.8 mmol/l (80% mit GDM entdeckt) • 1 h BZ > 7.2 mmol/l (90% mit GDM entdeckt) • OGTT mit 75 oder 100 g Glukose • (ohne Nutzen: Glukosurie, HbA1c, Fructosamin) Diabetes Care 31, Suppl. 1, S1-S110, 2008

  14. Muss Gestationsdiabetes diagnostiziert werden?

  15. To treat or not to treat?

  16. Muss GDM diagnostiziert werden? Absicht Diagnosestellung hat sich verändert über Zeit Späteres Auftreten Diabetes vs. Risiko Mutter und Kind Diagnose von Nutzen, falls: Intervention zu Reduktion Morbidität und Mortalität führt

  17. Bedeutung des GDM für die Mutter 25-63% Patienten nach 10-15 Jahren  manifesten Diabetes Typ 2 Erstmanifestation durch Änderung „Lifestyle“ verzögert! Frühzeitige Diabetes-Diagnose  Therapie, vor Auftreten von Folge-komplikationen

  18. Bedeutung für das Kind • Makrosomie und assoz. Komplikationen? • Schulterdystokie, Hypoglykämie, Sectio • Verminderung der intrauterinen Fruchttod-Häufigkeit? • v.a. wenn NPG > 5.8 mM in letzten 4-8 Wochen • Verhinderung von Langzeitproblemen (Barker-Hypothese? • Diabetes • Adipositas

  19. Wieso behandeln? Sekretion Insulin fötales Pankreas ab 11. - 15. Schwangerschaftswoche Insulinsekretion auf hyperglykämische Reize ab der 20. SSW Hyperglykämie und Hyperinsulinämie = wichtige Ursache für Makrosomie und postnatale Hypoglykämie

  20. Beziehung mütterlicher BMI und BMI Kind Green JR et al.: Obstet. Gynecol. 1991: 78; 235-9

  21. Diagnostisches Vorgehen?

  22. Screening Gestationsdiabetes • 30 - 50% der Schwangeren ohne Risikofaktoren • Glukosurie zu wenig sensitiv • HbA1c und Fructosamin zu wenig sensitiv • Man muss den GDM suchen!

  23. Oraler Glukosetoleranztest vs. Nüchternblutzucker in der Schwangerschaft 8.3 7.8 7.2 6.7 6.1 5.5 5.0 4.4 3.9 Plamaglukose im Kapillarblut (mM) Schwangerschaftswoche Weiss PAM, Gynäkologe 1998; 13: 12-24

  24. Nüchtern Plasma Glukose vs. 50 g oGTT 81% Sensitivität N = 520 30% NPG  4.8 mM 76% Sensitivität Nüchtern-BZ < 4.4 mM: 100% Sensitivität Ausschluss GDM (45%) Perucchini D, ..Lehmann R, BMJ 1999; 319:812-15 Perucchini D. et al, BMI 1999

  25. Gestern: Screening USZ Bei allen Schwangeren zwischen 24. und 28. SSW Nüchtern-BZ Grenzwert:  4.8 mmol/l

  26. Grosse internationale, verblindete, Multi-Center Studie The Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcome (HAPO) Study Ziel: Valide, international einheitliche Grenzwerte für oGTT in der Schwangerschaft NEJM 2008; 358: 1991-2002

  27. Design HAPO-Studie: prospektiv, doppelt blind 25000 Schwangere aus 4 Kontinenten 24-32 (28) SSW 75 g oGTT Venöses Plasma Nüchtern > 5.8 mM Nach 2 Std > 11.1 mM Information Standardtherapie Nüchtern < 5.8 mM Nach 2 Std < 11.1 mM Keine Info Keine Therapie 32. SSW Random Blutzucker BZ < 2.5 mM Information Evaluation BZ < 8.9 mM Keine Info Keine Therapie BZ >8.9 mM Information Standardtherapie NEJM 2008; 358: 1991-2002

  28. Nüchtern Plasma Glukose Kategorien USZ 4.8 mM 30% 24.7% NEJM 2008; 358: 1991-2002

  29. Primärer Kaiserschnitt NEJM 2008; 358: 1991-2002

  30. Geburtsgewicht NEJM 2008; 358: 1991-2002

  31. 6. Internationale Workshop Konferenz GestationsdiabetesPasadena 2008 und Sorrento 2009 Risiko  kontinuierlich Schwierig, Grenzwerte zu bestimmen Kurven für zu kleine und zu grosse Kinder überschneidet bei der 3. Kategorie FPG < 4.8mM, 1 h < 8.7mM und 2 h <7.0mM 75% höheres Risiko für Makrosomie bei FPG  5.1mM, 1 h  10.0 mM and 2 hr  8.5 mM

  32. Diagnostische Werte für 75 g OGTTAlle schwangere Frauen zw. 24.-28. SSW Für die Diagnose muss nur 1 Wert diese Grenzen überschreiten R. Lehmann et al. Ther Umsch. 2009, 66: 695-706

  33. Diagnostische Kriterien Diabetes während Schwangerschaft Diabetes Care 2010; 33: 676-82

  34. Heute: Kein Screening 75 g Kein Screening Aber 75 g OGTT für alle Schwangeren

  35. Häufigkeit Gestationsdiabetes? Diabetes Care 31, Suppl. 1, S55-S60, 2008 Diabetes Care, 27: S88-90, 2004: Position Statement Diabetes Care 2010; 33: 676-82 Gestern: 5-10 % Heute: ? (nach HAPO-Studie)

  36. Häufigkeit von Gestationsdiabetes mit neuen Kriterien (basierend auf HAPO-Daten) } 14.0% (87%)USZ Nur Nüchtern Plasma Glukose > 5.1 mM würde 7.8% GDM verpassen Diabetes Care 2010; 33: 676-82 Editorial: Diabetes Care 2010; 33: 690-1

  37. Screening für GestationsdiabetesArbeitsgruppe Gynäkologie/Geburtshilfe -Endokrinologie 75 g M. BOULVAIN, M. BRÄNDLE, G. DRACK, I. HOESLI, C. HONEGGER R. LEHMANN, M. SINGER, L. RAIO, A. TROENDLE, R. ZIMMERMANN • Mai/Juni 2011 • Müssen alle Schwangeren einen OGTT erhalten? • Nein, wenn Messung NPG mit Laborgerät (Variationskoeffizient <3%: Hemocue 201 oder Fuji-Drichem) • NPG  5.1 mM (8.3%) oder • NPG < 4.4 mM (95-100% Sensitivität; 45%) • Falls Nüchternplasmaglukose zuverlässig + sofort gemessen, Notwendigkeit OGTT bei < 50% der Schwangeren • Abkürzung OGTT auf 1 h, erfasst 87% aller GDM

  38. Blutzuckermessung und Zielwerte

  39. Blutzucker-Zielwerte während der SchwangerschaftEmpfehlung Arbeitsgruppe SGED R. Lehmann et al. Ther Umsch. 2009, 66: 695-706

  40. Therapieoptionen Ernährung Reduktion Kalorien (keine Ketose) Reduktion und Verschiebung Kohlenhydrate Keine Protein Unterernährung Geringe Gewichtszunahme Beste Blutzuckerkontrolle mit geringster Gewichtszunahme Körperliche Aktivität Insulintherapie (Metformin, Daonil) 70-80% 20-30

  41. Körperliche Aktivität zur Behandlung GDM * p < 0.001 * * * Jovanovic-Peterson L: Diabetes 1991: 40 Suppl. 2; 179-81

  42. Körperliche Aktivität als Therapie des Gestationsdiabetes 1 h nach 50 g OGTT Jovanovic-Peterson L: Diabetes 1991: 40 Suppl. 2; 179-81

  43. Insulin oder Medikamente beim GDM? • Insulin ist Therapie der Wahl • Sicher auch während Organogenese • Lange Erfahrung und viele Patienten behandelt • Falls Instruktion Insulintherapie nicht möglich: • Fehlende Kommunikationsmöglichkeiten • Unüberbrückbare kulturelle Hindernisse • Metformin=Alternative • Erfahrung auch bei PCOS Therapie • Aber >48% benötigen Insulin • Ausnahme (Spezialisten): Glibenclamidtherapie • Einziger Sulfonylharnstoff, welcher nicht plazentargängig

  44. Insulintherapie 25% der Frauen mit Gestationsdiabetes brauchen Insulin, wenn: Blutzuckerziele nicht erreicht Exzessives Wachstum Foetus Monitoring mit Ultraschall: Abdomenumfang

  45. Insulintherapie Falls Zielwerte innerhalb von einer (max. zwei) Wochen nicht > 90% erreicht: Insulintherapie Zeit ist kurz und drängt

  46. Welches Insulin in Schwangerschaft? Zugelassen: Actrapid und NPH-Insulin NovoRapid Informed Consent: Humalog (=Analog) Verboten: Lantus und Levemir

  47. Take home Messages

  48. Diagnose Gestationsdiabetes: Heute • Kein Screening mehr (= gestern) • Alle Frauen zwischen 24.-28. Schwangerschaftswoche: 75 g OGGT • Ausser wenn Nüchternplasma-Glukose  5.1 oder < 4.4 mM • OGTT vor 24. SSW nicht empfohlen • Nüchtern-Plasmaglukose 5.1 mM in Frühschwangerschaft = GDM Diabetes Care 2010; 33: 676-82

  49. Diagnostische Werte für 75 g OGTTArbeitsgruppe der SGED 87% USZ Für die Diagnose muss nur 1 Wert diese Grenzen überschreiten R. Lehmann et al. Ther Umsch. 2009, 66: 695-706

  50. Blutzuckerzielwerte während der Schwangerschaft (kap. Plasma)Arbeitsgruppe der SGED Möglichst Normoglykämie, sofern Therapie sicher Nüchtern Wert: < 5.3 mM (Plasma) 1-h Wert: < 8.0 mM (Plasma) 2-h Wert: < 7.0 mM (Plasma) R. Lehmann et al. Ther Umsch. 2009, 66: 695-706

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