第八章妊娠合并内科疾病 Pregnancy with Internal Medical Diseases

第八章妊娠合并内科疾病Pregnancy with Internal Medical Diseases 第八章妊娠合并内科疾病Pregnancy with Internal Medical Diseases 讲者：蒋佩茹

第一节妊娠合并心血管疾病Pregnancy with Cardiovascular Diseases

妊娠合并心脏病 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　第十七章　　妊娠合并内科疾病产科门诊的问题---- • 停经?周，心慌，闷气 • 能不能怀孕？ • 能— • 怎么安全度过孕产期？ • 不能— • 为什么？怎么办？

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　第十七章　　妊娠合并内科疾病　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　第十七章　　妊娠合并内科疾病心血管疾病Pregnancy with Cardiovascular Diseases • 孕产妇死亡的主要原因 • 高居第二位 • 发病率：1.06%

第十七章　　妊娠合并内科疾病妊娠、分娩及产褥期对心脏的影响第十七章　　妊娠合并内科疾病妊娠、分娩及产褥期对心脏的影响

第十七章　　妊娠合并内科疾病 妊娠合并心脏病的种类 • 先心病（占35-50%） • 风湿性心脏病 • 妊娠期高血压疾病性心脏病 • 围生期心肌病 • 贫血性心脏病 • 围生期心肌病等五高一低四常见

　　　　第十七章　　妊娠合并内科疾病 先天性心脏病右→左分流性先心病 _法洛氏四联症，艾森曼格综合症 • 　左→右分流性先心病 • 房间隔缺损 • 室间隔缺损 • 动脉导管未闭重！ • 无分流性先心病 • 肺动脉口狭窄 • 主动脉缩窄 • 马方综合征（Marfan）轻！

　　　第十七章　　妊娠合并内科疾病 风湿性心脏病 • 二尖瓣狭窄 (mitral valve stenosis, MS, MVS)：多见 • 妊娠期血容量↑，分娩及产褥早期回心血量↑，肺循环血量↑，MVS造成左心房的压力↑，PVP↑，急性肺水肿 • 二尖瓣关闭不全 (mitral insufficiency, MI)： • 单纯MI能耐受妊娠、分娩及产褥

　第十七章　　妊娠合并内科疾病 风湿性心脏病 • 主动脉瓣狭窄(aortic valve stenosis, AS, AVS)： • 重型可发生肺水肿和低排量性HF • 主动脉瓣关闭不全(aortic insufficiency, AI)： • 重型AI可发生LHF，易合并细菌性心内膜炎 (bacterial endocarditis, BE) 分娩时和产后死亡率高！！

　　　第十七章　　妊娠合并内科疾病 妊娠期高血压疾病性心脏病 • 妊娠期高血压疾病孕妇，以往无心脏病病史及体征，而突然发生以LHF为主的全身衰竭者称妊娠期高血压疾病性心脏病 • 心肌供血不足，心肌间质水肿、点状出血及坏死，浓缩型，血液粘度↑，加重供血不足，或合并重度贫血，出现HF • 易误诊为上感和支气管炎，早期诊断及为重要,病因消除后多能恢复

　　　　第十七章　　妊娠合并内科疾病 围生期心肌病(peripartum cardiomyopathy, PPCM) • 既往无心血管疾病病史，发生于妊娠后3个月至产后6个月内的扩张型心肌病 (dilated cardiomyopathy) ； • 临床：呼吸困难、心悸、咳嗽、咯血、肝大、浮肿等； • 心脏扩大，心缩力、射血功能↓；ECG：心律失常、左室肥厚、S-T段、T波异常; • 一部分因HF、PI、心律失常而死亡；注意预防梗塞！！

　　　　　第十七章　　妊娠合并内科疾病 妊娠合并心脏病对胎儿的影响 • 心功能控制不良者影响胎儿发育 • 抗心脏病药物对胎儿的潜在毒性 • 先天性心脏病的遗传性 • （先心、心肌病、马方）

　　　　　　第十七章　　妊娠合并内科疾病 诊断 • 病史 • 症状 • 体征 • 辅助检查四方面依据

　　　第十七章　　妊娠合并内科疾病 并发症 • 心衰 • 亚急性心内膜炎 • 缺氧紫绀 • 静脉栓塞肺栓塞四个常见并发症

　　第十七章　　妊娠合并内科疾病 早期心衰的诊断 • 轻微活动后即出现胸闷、心悸气短 • 休息时HR＞110次/分，呼吸＞20次/分 • 夜间阵发性呼吸困难 (nocturnal paroxysmal dyspnea ) • 肺底出现持续性湿啰音

　　　第十七章　　妊娠合并内科疾病 • 咨询答案 • 可以妊娠不宜妊娠 • 轻度心脏病 • 心功能Ⅰ-Ⅱ级， • 没有心衰史没/有并发症 • 处理： • 认真定期规范产检，及时发现和治疗早期心衰 • 紫绀型心脏病 • 右向左分流 • 合并心内膜病变 • 急性心肌炎、心内膜炎 • 心功能Ⅲ-Ⅳ级，没有心衰史 • 活动性风心病 • 处理：及时终止妊娠

　　　　第十七章　　妊娠合并内科疾病 妊娠期处理 • 定期产前检查 • 心衰的早期预防 • 充分休息 • 高蛋白、高维生素，低盐饮食，限制体重 • 早检查勤检查提前入院 • 控制引起心衰的诱因：感染、贫血、预防PIH • 早期心衰者药物治疗 • 心衰的治疗

　　　　　第十七章　　妊娠合并内科疾病 选择分娩方式 • 阴式分娩： • 心功能Ⅰ～Ⅱ级 • 胎儿不大，宫颈条件好者 • 剖宫产

第十七章　　妊娠合并内科疾病 分娩中的处理 • 第一产程： • 应用镇咳药，注意不能抑制新生儿呼吸 • 半卧位，面罩吸氧，注意BP、R、P、心律 • 根据情况给西地兰0.4mg+5%GS20ml iv 慢速 • 产程开始给抗生素至产后一周

第十七章　　妊娠合并内科疾病 分娩中的处理 • 第二产程： • 会阴侧切，阴式助产，缩短第二产程 • 第三产程： • 禁用麦角，以防静脉压↑ • 产后立即注射吗啡或哌替啶 • 腹部压沙袋，控制液体速度 • 产褥期 • 产后24小时心脏、血氧、血压监测 • 心功能Ⅲ级以上者不哺乳 • 预防性应用抗菌素

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　第十七章　　妊娠合并内科疾病　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　第十七章　　妊娠合并内科疾病心脏手术问题 • 不主张在孕期手术 • 尽可能在幼年、孕前或延至分娩后再行心脏手术 • 必要时可行瓣膜置换和瓣膜切开术 • 孕期进行主动脉瓣膜球囊扩张术是十分危险的 • 术后抗凝剂 • 华法令可通过胎盘并进入母乳，有引起胎儿畸形及胎儿、新生儿出血的危险

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　第十七章　　妊娠合并内科疾病　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　第十七章　　妊娠合并内科疾病第二节妊娠合并病毒性肝炎Pregnancy with Acute Viral Hepatitis

　　　第十七章　　妊娠合并内科疾病 肝炎种类 • 嗜肝病毒 • 甲肝 • 乙肝 • 丙肝 • 丁肝（缺陷嗜肝RNA病毒） • 戊肝 • 己肝 • 庚肝 • 非嗜肝病毒肝炎 • 输血病毒 • 单纯疱疹病毒 • 其他

HAV主要经消化道传播，其临床症状较轻，肝功能衰竭发生率低。HAV主要经消化道传播，其临床症状较轻，肝功能衰竭发生率低。 • HBV是经血液传播的危害严重的病毒性传染病。母婴传播是重要的传播途径，50%的慢性HBV感染者是经母婴传播造成,母婴传播阻断对预防乙肝的重要措施. • HCV主要通过输血、血制品、母婴传播等途径传播，重型肝炎少见，易转为慢性肝炎。 • HDV的发病有赖于HBV的存在。 • HEV主要传播途径为肠道传播，但妊娠期感染易发生急性重型肝炎。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　第十七章　　妊娠合并内科疾病　　　　　　　　　　　　　　　　　　　第十七章　　妊娠合并内科疾病肝功能检查：（1)反映肝细胞损伤程度的指标丙氨酸氨基转移酶（ALT)、天门冬氨酸氨基转移酶（AST)，AST持续升高，数值超过ALT往往提示肝实质损害严重，是慢性化程度加重的标志。两者可在一定程度上反映肝脏受损程度。（2)反映胆红素代谢及胆汁淤积的指标总胆红素（TBil)、直间接胆红素、尿胆红素、尿胆原、血胆汁酸（TBA)、γ—谷氨酰转肽酶（γ—GT)及碱性磷酸酶（ALP)（3)反映肝脏合成功能的指标（3）反映肝脏合成功能：白蛋白、前白蛋白、血清胆固醇、胆碱脂酶及凝血酶原时间和活动度等，上述指标下降说明正常肝细胞逐渐减少，肝细胞合成蛋白、凝血因子功能差，肝脏储备功能减退，预后不良。

4)反映肝纤维化的指标 主要包括Ⅲ型前胶原（PⅢP)、Ⅳ型胶原（C—Ⅳ)、透明质酸（HA)、层连蛋白（LN)等，这些指标可以协助诊断肝纤维化和早期肝硬化（5)肝脏凝血功能的检测指标肝脏能合成Ⅲ及因子a链以外的全部凝血因子， a)凝血酶原时间（PT) 正常值为11～15秒， b)凝血酶原活动度（PTA) 正常值为80%～100%。 c)肝促凝血活酶试验（HPT) 3、血糖与血氨

第十七章　　妊娠合并内科疾病 妊娠与肝炎（妊娠对肝炎的影响） • 妊娠本身不增加对肝炎病毒的易感性，但妊娠期的生理变化及代谢特点，导致肝炎病情易波动。 • 妊娠期妇女基础代谢率增高，各种营养物质需要量增加，肝内糖原储备减少； • 胎儿代谢和解毒主要靠母体肝脏完成； • 孕期产生的大量雌激素需在肝内代谢和灭活； • 分娩时的疲劳、出血、手术及麻醉等均加重肝脏的负担，孕期重型肝炎发生率较非孕时增高。

妊娠与肝炎（肝炎对母儿的影响） • 1.对母亲影响 • 并发症增多：妊娠期高血压疾病、产后出血发生率增加、（DIC）。 • 孕产妇死亡率升高 • 2.对胎儿、新生儿的影响 • 流产、早产、死胎：妊娠早期合并急性肝炎易发生流产；妊娠晚期合并肝炎易出现胎儿窘迫、早产、死胎。 • 新生儿死亡：妊娠合并重型肝炎导致早产儿、新生儿窒息增多。

第十七章　　妊娠合并内科疾病 肝炎病毒的垂直传播 (乙肝/丙肝) • 宫内传播 • 产时传播！ • 产后传播 • 父婴传播？

第十七章　　妊娠合并内科疾病 诊断 • 流行病学病史 • 临床表现 • 实验室检查 • 妊娠合并肝炎的类型

第十七章　　妊娠合并内科疾病 肝炎病毒血清学检查其他肝炎病毒感染标志物 • 抗HAV-IgM(+) • 抗HAV-IgG(+) • 抗HCV • 抗HEV IgG/IgM

第十七章　　妊娠合并内科疾病 鉴别诊断 • 妊娠期肝内胆汁淤积症 • 妊娠期急性脂肪肝 • HELLP综合征 • 妊娠剧吐引起的肝损害 • 药物性肝损害

第十七章　　妊娠合并内科疾病 处置 • 原则 • 休息营养保肝对症 • 必要时抗病毒治疗 • 重肝处理要点 • 保肝，预防脑病及DIC

病理诊断 • 汇管区结缔组织增生及网状支架塌陷10倍 • 支架塌陷 10倍

肝窦扩张充血伴坏死 10倍 病理诊断 • 肝细胞大面积坏死 10倍

病理诊断 肝细胞大面积坏死残留肝细胞10倍肝细胞水变脂肪变肝窦充血10倍

计划妊娠妊娠期分娩期产褥期新生儿处理第十七章　　妊娠合并内科疾病产科处置

第十七章　　妊娠合并内科疾病 预防 • 乙肝的预防 • 加强宣教 • 围产保健 • 免疫预防 • 丙肝的预防 • 管理传染源 • 切断传播途径 • 保护易感人群

妊娠期肝内胆汁淤积症（Intrahepatic cholestasis of pregnancyICP 定义常见的妊娠晚期特有的肝内胆汁郁积，以皮肤瘙痒和黄疸等为临床特点导致胎儿宫内窘迫、早产或胎死宫内等。 .蒋佩茹等妊娠期肝内胆汁淤积症的研究现状肝脏 2009，14（1） 41

临床表现 妊娠期肝内胆汁淤积症（Intrahepatic cholestasis of regnancy ICP) 42 • 瘙痒：70％出现搔痒 • 黄疸：约20%~60%的患者出现黄疸，典型的阻塞性黄疸 • 黄疸和瘙痒至分娩后迅速消退。 • 其他症状：失眠、情绪变化、乏力、纳差，脂肪痢

第十七章　　妊娠合并内科疾病 第三节妊娠期糖尿病（gestational diaetes mellitus，GDM）

第十七章　　妊娠合并内科疾病 概念 • 妊娠期间的糖尿病有两种情况： • 糖尿病合并妊娠 • 原有糖尿病的患者妊娠 • 妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus, GDM） • 妊娠前糖代谢正常或有潜在的糖耐量减退，妊娠期才出现或发现的糖尿病

第十七章　　妊娠合并内科疾病 妊娠期糖尿病（GDM）的流行病学 • 我国的发生率为1%～5%，近年来有明显的增高趋势 • GDM对母儿均有较大危害，虽然大多数GMD患者产后糖代谢能恢复正常，但中年以后患2型糖尿病的机会增加，所以必须引起重视。

第十七章　　妊娠合并内科疾病 妊娠期糖代谢的特点 • 正常妊娠时空腹血糖较非孕期低，在孕早中期空腹血糖约下降10% • 胎儿从母体获取葡萄糖增加 • 孕期肾血流量及肾小球滤过率均增加，但肾小管对糖的再吸收率不能相应增加，导致部分孕妇排糖量增加 • 雌激素和孕激素增加母体对葡萄糖的利用

第十七章　　妊娠合并内科疾病 妊娠期糖代谢的特点 • 胎盘生乳素、雌激素、孕酮、皮质醇和胎盘胰岛素酶等，使孕妇对胰岛素的敏感性随孕周增加而下降 • 胰岛素需求量就必须相应增加，对于胰岛素分泌受限的孕妇，妊娠期不能代偿这一生理变化而使血糖升高，使原有糖尿病加重或出现GDM

第十七章　　妊娠合并内科疾病 妊娠期糖尿病对孕妇的影响 • 胚胎发育异常甚至死亡 • 流产发生率达15%~30% • 妊娠期高血压疾病的可能性较非糖尿病孕妇高2～4倍 • 未很好控制血糖的孕妇易发生感染。 • 巨大儿多，手术产多 • 羊水多 • 易发生酮症酸中毒

第十七章　　妊娠合并内科疾病 妊娠期糖尿病对胎儿的影响 • 巨大胎儿（25%~42% ） • 胎儿生长受限（Fetal Growth Restriction FGR）的发生率为21% • 易发生流产和早产 • 胎儿畸形率高

第十七章　　妊娠合并内科疾病 妊娠期糖尿病对新生儿的影响 • 新生儿呼吸窘迫综合征发生率增高 • 新生儿易发生低血糖 • 低钙、低镁 • 其他

第十七章　　妊娠合并内科疾病 诊断诊断依据（1）病史：家族、》90kg、既往流产、死胎、巨大儿、FGR史，现在巨大儿、FGR、羊水多（2）临床表现:三多一少不明显，GDM可能“无”症状（3）实验室检查;

第八章妊娠合并内科疾病 Pregnancy with Internal Medical Diseases