Prévention et gestion de la réactivation de l’hépatite B
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Prévention et gestion de la réactivation de l’hépatite B. Traitement Pré-emptif Eviter une réactivation de l’hépatite B. Samuel Baruch Blumberg 1925 – 2011 Prix Nobel de médecine 1976 Pour la découverte du virus de l’hépatite B. Le VHB 5.000.000 de personnes à risque en France (1).

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Presentation Transcript

Traitement BPré-emptif Eviter une réactivation de l’hépatite B

Samuel Baruch Blumberg

1925 – 2011

Prix Nobel de médecine 1976

Pour la découverte du virus de l’hépatite B.


Le VHB B

5.000.000 de personnes à risque en France (1)

1- D. J Viral Hepatitis 2004


Sommaire B

  • Définition

  • Evaluation du risque

  • Intérêt du traitement

  • Les recommandations


Sommaire B

  • Définition

  • Evaluation du risque

  • Intérêt du traitement

  • Les recommandations


Qu’est ce que la réactivation virale ? B(2)

2- Yim et al. Hepatology 2006


Qu’est ce que la réactivation virale ? B(2)

2- Yim et al. Hepatology 2006


Sommaire B

  • Définition

  • Evaluation du risque

  • Intérêt du traitement

  • Les recommandations


Monsieur T B

  • 55 ans

  • Découverte d’un lymphome

  • Pas de bilan virologique avant son traitement :

  • Protocole CHOP + :

    • Agent alkylant (C)Agent intercalant (H) Alcaloïdes (O) Corticoïdes (P)

    • Perfusion à J1 de CHO puis corticoïdes pendant 4 jours.

    • Séquences toutes les 3 semaines (6 cures...).

    • Surveillance hématologique tous les 8 jours.


Monsieur T B

Ac anti HBc + isolés

Ag HBs +, DNA VHB 200 000 copies/mL

Activité sérique des ALAT

Ag HBs +,

DNA VHB <15 copies/mL

n

Début du

traitement

Temps en mois

Traitement antiviral

  • Suivi du bilan hépatique


Evaluation du Brisque (3)

Sujets porteurs Ag HBs et ou Ac anti HBc

+

  • Chimiothérapie

  • Corticothérapie

  • Anti TNF

  • Transplantation

  • Infection HIV

  • Populations exposées

3- J Hoofnagle Hepatology 2007;45:1056-75


Evaluation du risque B(3)

  • Incidence de la réactivation

    29 56 %

3- J Hoofnagle Hepatology 2007;45:1056-75


Evaluation du risque B(4)

  • Incidence de la réactivation dans les MICI

  • 162 patients, 104 avec marqueurs HBV, 25 AgHBs +, 9 réactivations (36%) 6 insuffisances hépatiques.

100

80

60

40

20

0

Pas d’immuno –

1 immuno –

> 1 immuno -

50 100 150 200 250 Mois

* Maladie s ….. (MICI)

4- Loras et al Gut. 2010 Oct;59(10):1340-6.


Rôle Potentialisateur des corticoïdes dans la réactivation du VHB (5)

5- Vento S. et al. Lancet Oncology 2002


Fréquence au cours des chimiothérapies réactivation du VHB (6)

6- Lok AS et al. Gastroenterology 1991


Anticorps monoclonaux (R) et CHOP * réactivation du VHB réactivation VHB (7)

  • 7- Yeo W et al. J Clin Oncol 2008 - R : anticorps monoclonaux et CHOP* : Agent alkylant (C), Agent intercalant (H), Alcaloïdes (O), Corticoïdes (P).


Evaluation du risque réactivation du VHB (8)

  • Etude prospective pendant une période de 2 ans chez 87 malades traités pour hémopathies ou cancer.

  • But : évaluation du risque de réactivation du virus de l’hépatite B chez ces malades : Ag HBs négatifs et Ac anti HBc positifs.

  • 7 réactivations virales

  • Les facteurs prédictifs de réactivations étant

    • Le sexe masculin

    • Un titre d’Ac anti VHB < 100 UI/mL avant traitement.

    • Plusieurs lignes de chimiothérapie.

8- Borentain et al, J Viral Hepat. 2010 Nov;17(11):807-15.


Sommaire réactivation du VHB

  • Définition

  • Evaluation du risque

  • Intérêt du traitement

  • Les recommandations


Intérêt du traitement réactivation du VHB (9)

* p< 0.05

  • 14 études chez les malades sous chimiothérapie

  • n = 485 malades contrôles vs 275 malades traités par inhibiteurs nucléosidiques

9- Loomba et alAnn Intern Med. 2008 April 1; 148(7): 519–528


Bénéfices du traitement réactivation du VHB (10)

9- Loomba et alAnn Intern Med. 2008 April 1; 148(7): 519–528


Dépistage du VHB chez les malades suivis pour une MICI : réactivation du VHB

étude de pratique dans les hôpitaux généraux (10)

  • 87 praticiens  25 % déclarent une réactivation observée

  • 91 % recherche le VHB chez les malades atteints de MICI.

  • 49 % recommandent une vaccination si marqueurs négatifs.

  • Traitement pré-emptif :

    • Dans 70 % des cas chez les patients Ag HBs +

    • Dans 50 % des cas chez les patients Ac anti HBc + DNA VHB +

    • Dans 9 % des cas chez les patients Ac anti HBc +, DNA VHB –

    • Traitement :

    • Inhibiteur de la transcriptase inverse 22 %

    • Analogue nucléotidique 24,5 %

    • Analogue nucléosidique 31 %

10- C. Poupardin et al ANGH congrès 09/2010


Incidence de la résistance aux traitements de 1èer génération (11)

11- Ahn HJ, 2007


Quel traitement proposé ? génération

  • Inhibiteur de la transcriptase inverse

  • Analogue nucléotidique

  • Analogue nucléosidique


Faut il attendre la réactivation virale pour traiter ? génération

Traitement pré-emptif vs traitement après réactivation virale

% de survie sans réactivation virale

VHB

%

Traitement 1 semaine avant la chimio

Traitement si réactivation

Semaines

12- Lau GKK, et al. Gastroenterology2003;125:1742−1749


Sommaire génération

  • Définition

  • Evaluation du risque

  • Intérêt du traitement

  • Les recommandations


Recommandations génération EASL sur la prise en charge de l’hépatite B chronique(13)

13- European Association for the Study of the Liver / Journal of Hepatology 50 (2009) 227–242


En génération pratique (13)

Analogues nucléotidiques

Ou nucléosidiques pour 12 mois après

immuno suppression *

13- European Association for the Study of the Liver / Journal of Hepatology 50 (2009) 227–242

* Entécavir et Ténofovir n’ont pas l’AMM dans l’indication du traitement préemptif


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