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Infecciones relacionadas con. MP y DAI. SHEYLA CASAS LAGO. MIR IV CARDIOLOGÍA COMPLEJO HOSPITALARIO UNIVERSITARIO DE A CORUÑA. INFECCIONES RELACIONADAS CON MP Y DAI. Fisiopatología Epidemiología Etiología Factores de riesgo Profilaxis antibiótica Clínica Diagnóstico Tratamiento

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SHEYLA CASAS LAGO. MIR IV CARDIOLOGÍA COMPLEJO HOSPITALARIO UNIVERSITARIO DE A CORUÑA

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Presentation Transcript


Infecciones relacionadas con

MP y DAI

SHEYLA CASAS LAGO. MIR IV CARDIOLOGÍA

COMPLEJO HOSPITALARIO UNIVERSITARIO DE A CORUÑA


INFECCIONES RELACIONADAS CON MP Y DAI

Fisiopatología

Epidemiología

Etiología

Factores de riesgo

Profilaxis antibiótica

Clínica

Diagnóstico

Tratamiento

Pronóstico


FISIOPATOLOGÍA


Infección por vía hematógena (Gram + y Cándida)

FISIOPATOLOGÍA

Dispositivos intracardíacos

Inóculo durante el implante

Erosión próxima a la zona del implante

INFECCIÓN de DISPOSITIVO


EPIDEMIOLOGÍA


EPIDEMIOLOGÍA

  • Incidencia de implante:

  • - Importante en tasa de implantes

  • - + MP en números absolutos, pero > incremento en DAI

Peinado et al. Revista Española de Cardiología 2009; 62: 1435-49. Coma et al. Revista Española de Cardiología 2009; 62: 1450-63. Baddour et al Circulation 2010; 121: 458-77.Voight et al JACC 2006; 48:590-91. Uslan et al Arch Intern Med 2007;167:669-675


EPIDEMIOLOGÍA

  • Incidencia de infección:

  • - Variable (0,13-19,9% para MP)

  • - > parte localizadas en bolsa

  • - 10% endocarditis

  • EN ASCENSO

Cabell et al. Am Heart J 2004.; 147: 582-6

Baddour et al Circulation 2010; 121: 458-77

Voight et al JACC 2006; 48:590-91


70% son >65a.

20-35% >80a.

>75% 1 ó + comorbilidades

Y por qué tanta infección?....

Sohail et al. JACC 2007; 49: 1851-1859

Baddour et al Circulation 2010; 121: 458-77


EPIDEMIOLOGÍA

Coste económico:

* Prolonga hospitalización

* Requiere tratamiento:

- Antibioterapia prolongada

- Recambio de dispositivo

Infección de MP: 24459 ± 14585$

Infección de DAI: 57213$

Ferguson et al. J Thorac Cardiovasc Surg 1996; 111: 742-51


ETIOLOGÍA


ETIOLOGÍA

Flora cutánea

  • 60-80% Staphylococcus:

    - S. Aureus: precoz y bacteriemia

    - S. Epidermidis: tardía y <expresión

  • Infecciones polimicrobianas: DM y glucocorticoides

Aparición + precoz en DAI  > proporción de S. Aureus

Sohail et al. JACC 2007; 49: 1851-1859

Chua et al. Ann Intern Med 2000;133: 604-608


FACTORES DE RIESGO


FACTORES DE RIESGO

Papel del dispositivo:

* Tipo de polímero de plástico

* Tipo de superficie

* Forma y tamaño del dispositivo

Papel de las bacterias:

* Biofilm: comunidades bacterianas complejas dispuestas en capas en una matriz glicoproteica

* Prototipo: estafilococos

* Ventajas:

- Variaciones fenotípicas

- Resistencia a antib.

Baddour et al Circulation 2010; 121: 458-77


FACTORES DE RIESGO

Papel del paciente:

* Inmunosupresión: IRC (FG estimado < 60 ml/min/1.72m), corticoides

* ACO

* Comorbilidades: DM, ICC, tabaquismo…

Papel del procedimiento:

* Periprocedimiento: ausencia de profilaxis, hematoma post-qx, MP provisional previo, estancia hosp. prolongada

* Reintervenciones y recambios de dispositivos; cantidad de dispositivos

* Experiencia del operador

* Bacteriemias en pacientes con dispositivos (ppalmente S. aureus)

Baddour et al Circulation 2010; 121: 458-77

De Oliveiraet al. Circ Arrythm, Electrophysiol 2009; 2: 29-34

Nery et al. J Cardiovasc Electrophysiol 2010:21;786-790


PROFILAXIS ANTIBIÓTICA


PROFILAXIS ANTIBIÓTICA

* Objetivo:

Reducir los microorganismos que contaminan el campo quirúrgico durante la intervención.

* Principios:

- Antibiótico seguro, barato y bactericida. Espectro adecuado.

- 1ª dosis proporcione niveles al inicio.

- Mantener [ ] durante toda la intervención.

*Demostró reducir incidencia a corto plazo de infección de bolsa de MP, erosión y septicemia

Da Costa et al. Circulation 1998; 97: 1796- 1801

De Oliveiraet al. Circ Arrythm, Electrophysiol 2009; 2: 29-34

Baddour et al. Circulation 2010; 121: 458-77


VALOR DE LA PROFILAXIS

  • Ensayo prospectivo, randomizado y doble ciego (1000 p)

    - Placebo 335 pacientes

    - Cefazolina 1 gr iv 314 pacientes

  • Seguimiento: 10 d., 1, 3 y 6 meses tras el alta

  • End point primario: infección de bolsa o sistémica

  • Resultados:

    - Riesgo de infección 0,63% en grupo cefazolina vs 3,28% en grupo placebo (p=0,016)

    - Factores de riesgo: Ausencia de profilaxis, primoimplante (vs recambio), hematoma postqx, duración de procedimiento

Da Costa et al. Circulation 1998; 97: 1796- 1801

De Oliveiraet al. Circ Arrythm, Electrophysiol 2009; 2: 29-34

Baddour et al. Circulation 2010; 121: 458-77


PROFILAXIS ANTIBIÓTICA

* Recomendaciones AHA 2010:

- Cefazolina 1-2 g iv , 30-60 minutos antes del procedimiento

- Vancomicina 1 g iv, 2 horas antes del procedimiento

Profilaxis antibiótica no indicada en procedimientos invasivos no relacionados con manipulación del dispositivo

* Otras medidas de profilaxis:

- Uso de antisépticos locales

- Rasurado inmediato al procedimiento

- Durante el procedimiento: asepsia y reducción del hematoma

- Cuidados post-implante: no profilaxis antibiótica, seguimiento precoz y educación del paciente

Baddour et al Circulation 2010; 121: 458-77


CLÍNICA


CLÍNICA

* Precoz: 1º mes

* Tardía: 1º año

* Retrasada: > 1 año

CLASIFIC. TEMPORAL

  • Precoces: 3-6 meses

    Contaminación durante la Cx

  • Tardías: 6-27 meses

    Erosiones y necrosis adyacente

  • Retrasadas: largo plazo

Jiménez Bello. Cuadernos estimulación cardiaca. Vol 2. Nª 5. Septiembre 2009

Dy Chua et al. PACE 2005;28:1276-1281


CLÍNICA

CLASIF. POR LOCALIZACIÓN (anátomo-clínica)

  • Decúbito de MP:

    Erosión de la piel exposición

    No datos de infección

  • Infección de la bolsa:

    Signos inflamatorios locales

    Sin manifestaciones sistémicas

  • Infección endovascular:

    Porción intravenosa del MP


SÍNTOMAS SISTÉMICOS

SÍNTOMAS LOCALES

CLÍNICA

  • Fiebre (75%)

  • Escalofríos (75%)

  • Malestar (36%)

  • Náuseas (20%)

  • Sudoración (32%)

  • Hipotensión: TAs < 90mmHg (20%)

  • Soplo (43%)

  • ICC (43%)

  • Embolia pulmonar (27%)

  • Eritema (39%)

  • Dolor (39%)

  • Hinchazón (45%)

  • Calor (25%)

  • Reblandecimiento (32%)

  • Supuración (25%)

  • Ulceración cutánea (9%)

  • Erosión (7%)

  • Hallazgo exudado intracx (47%)

Hallazgos de laboratorio:

- Leucocitosis (59%)

- Anemia (66%)

- VSG elevada (59%)

- Hemos + (77%)

- Cultivo + exudado bolsa (61%)

- Cultivo + cables (79%)

Jiménez Bello. Cuadernos estimulación cardiaca. Vol 2. Nª 5. Septiembre 2009

Sohail et al. JACC 2007; 49: 1851-59


CLÍNICA

Jiménez Bello. Cuadernos estimulación cardiaca. Vol 2. Nª 5. Septiembre 2009


DIAGNÓSTICO


DIAGNÓSTICO

Ecocardiograma


ECOCARDIOGRAMA

DIAGNÓSTICO

Ppal herramienta de dx por imagen

  • ETT:

    Baja sensibilidad (40-63%)

    Permite valorar IT y complicaciones

  • ETE:

    Mayor sensibilidad (90%)

  • Ventana acústica

  • Reverberación de cables

  • AD, VCS

  • Valoración:

  • Anclaje, tamaño y movilidad de vegetación

  • Válvulas y endocardio

  • Limitaciones:

  • Si es negativo no excluye

  • Dx diferencial: trombo, strands

Klug D et al. Circulation 1997; 95: 2098-107

Vilacosta et al. Circulation 1994; 89: 2684-87


DIAGNÓSTICO

* ETE no es obligatorio en EI sobre válvula nativa derecha aislada si ETT de buena calidad

Habib G et al. Guías europeas de EI 2009


OTRAS TÉCNICAS DE IMAGEN

DIAGNÓSTICO

  • TAC

  • Pruebas de ventilación-perfusión

  • Radiología nuclear

  • Tc-99m

  • I-111

  • Ga-67

  • PET-TC

  • Flebografía

Feuchtner et al. JACC 2009; 53: 436-444

Abichkzer et al. J Nucl Cardiol 2009

Haase Vind et al. J Nucl Cardiol 2010;17:516-9


HEMOCULTIVOS

DIAGNÓSTICO

Base del diagnóstico y tratamiento

  • < rendimiento que en otros tipos de endocarditis (60-80%)

  • Importante:

  • Obtener al menos 2 hemos

  • Extraer incluso sin fiebre

  • Extraer antes del tto. y extremando medidas de asepsia

  • Limitaciones:

  • Antibioterapia previa

  • Naturaleza de agente causal

  • Endotelización de las vegetaciones

Baddour et al Circulation 2010; 121: 458-77


OTROS CULTIVOS

DIAGNÓSTICO

  • Exudados purulentos de bolsa

    - Torunda S 31%

    - Cultivo de tejido biopsiado S 69%

  • Porción extra/intravascular de cables (80%)

  • No recomendado aspiración percutánea

  • Siempre cultivar cables/bolsa tras explante

Klug et al Am Heart J 2005; 149: 322-28

Chua et al. PACE 2005; 28: 1276-81

Baddour et al Circulation 2010; 121: 458-77


Criterios modificados de DUKE

DIAGNÓSTICO

CRITERIOS MAYORES:

* Hemocultivos +:

- Microorganismos típicos en 2 hemos separados

- Hemos persistentes positivos

- 1 hemo positivo para Coxiella Burnetii

* Evidencia de afectación endocárdica:

- Ecocardiograma +

- Nueva regurgitación valvular

CRITERIOS MENORES:

* Predisposición

* Fiebre >38ºC

* Fenómenos vasculares

* Fenómenos inmunológicos

* Evidencia microbiológica

Endocarditis definitiva:

A. Criterios patológicos

B. Criterios clínicos:

2 criterios >

1 criterio > y 3 criterios <

5 criterios <

Endocarditis posible:

1 criterio > y 1 criterio <

3 criterios <

Durack DT et al. Duke Endocarditis Service. Am J Med. 1994 Mar;96(3):200-9

Li et al. Clin Infect Dis. 2000;30:633-8


DIAGNÓSTICO

Sospecha de infección de dispositivo

Realización de hemocultivos

Si hemos positivos, o negativos pero tras antibiótico

ETE

Sohail et al. JACC 2007; 49: 1851-1859

Baddour et al Circulation 2010; 121: 458-77


TRATAMIENTO


TRATAMIENTO

Antibioterapia


TRATAMIENTO antibiótico

  • No hay consenso sobre duración de tratamiento

    ni momento de paso de iv  vo

  • Duración en función de:

  • Extensión de infección

  • Organismo causal

  • Presencia y duración de bacteriemia

  • Complicaciones asociadas (valvulopatía, osteomielitis…)

  • Contabilizar duración desde explante

CARACTERÍSTICAS de antibiótico:

  • Dirigido a microorganismo aislado en hemos

  • Si negativos tto. de bacterias de piel o nosocomiales

  • Antibióticos bactericidas

  • Dosis iv altas

López Medrano. Cuadernos estimulación cardiaca. Vol 2. Nª 5. Septiembre 2009

Baddour et al. Circulation 2010; 121: 458-77


TRATAMIENTO antibiótico

INFECCIÓN LOCAL:

* Sin afectación del dispositivo: tto. oral 7-10 d.

* Infección de bolsa: tto. 10-14 d. Ojo si complicaciones o hemos +

INFECCIÓN ENDOVASCULAR: endocarditis infecciosa o hemos +

* Desde extracción de dispositivo, tto. al menos 2 sem. iv

* Si complicac. o hemos + >24h tras retirar dispositivo tto. 4-6 sem. iv

BACTERIEMIA DE OTRO ORIGEN en presencia de dispositivo

* Habitualmente catéter venoso

* ETE

* Si BGN y persistencia de fiebre o bacteriemia a pesar de tto adecuado, o recaída de la endocarditis: extracción de dispositivo

* Si S. aureus  tratar como bacteriemia complicada y retirar dispositivo

*Grupo especial de pacientes no subsidiarios de extracción de dispositivo:

Tratamiento supresor a largo plazo con B-lactámicos

Recidiva 8% y alta mortalidad

López Medrano. Cuadernos estimulación cardiaca. Vol 2. Nª 5. Septiembre 2009

Baddour et al. Circulation 2010; 121: 458-77


TRATAMIENTO antibiótico

Sospecha de infección dispositivo

Hemocultivos

Hemocultivos + o antibioterapia previa

Hemocultivos negativos

ETE

Erosión generador/cable

Infección bolsa

Vegetación válvula

Vegetación cable

ETE negativo

Tto. 10-14 días

Tto. 7- 10 días

Tto. EI

Complicaciones

No complicac.

No S. aureus

S. Aureus

Tto. 4-6 semanas

Tto. 2 semanas

Tto. 2-4 semanas

Repetir ETE si 2 sem

Baddour et al. Circulation 2010; 121: 458-77


EXTRACCIÓN DE DISPOSITIVO

  • En quién?? Siempre, salvo:

  • Infecciones superficiales o de la herida sin afectación de dispositivo

  • Pacientes con gran comorbilidad

  • Cómo?? Percutánea vs Cx abierta

  • Vegetaciones grandes (>2 cm)

  • Cuándo?? Tras iniciar antibioterapia

Siempre obtener nueva tanda de hemos tras extracción!!

López Medrano. Cuadernos estimulación cardiaca. Vol 2. Nª 5. Septiembre 2009

Baddour et al. Circulation 2010; 121: 458-77

Schulze et al. JACC 2010;55:886-94


EXTRACCIÓN DE DISPOSITIVO

  • Extracción percutánea:

  • Métodos de tracción directa

  • Métodos de contra-tracción

  • Tipos de vainas:

  • * Simples

  • * Vainas RF o Vainas láser

    Incidencia de complicaciones >:

  • 0.4-1.4%

Cuadernos estimulación cardiaca. Vol 2. Nª 5. Septiembre 2009

Schulze et al. JACC 2010;55:886-94


Cuándo implantar el nuevo dispositivo??

* Si MP-dependiente: implantar vía epicárdica

IMPLANTE DE NUEVO DISPOSITIVO

Infección de bolsa/

erosión de cable o generador

Hemocultivos +

ETE +

Hemocultivos +

ETE -

Repetir hemocultivos tras explante

Repetir hemocultivos tras explante

Hemocultivos – a las 72 h

Vegetación

en válvula

Vegetación en cable

Implante después de un adecuado desbridamiento de la bolsa

Implante, si son negativos a las 72 h

Implante de dispositivo 14 días después de 1º hemo -

Implante de dispositivo si a las 72 h hemos –

Reevaluar siempre la indicación o necesidad del dispositivo

Se prefiere implante contralateral o epicárdico!!

Baddour et al. Circulation 2010; 121: 458-77


Resumiendo el manejo de infecciones de dispositivos …

Siempre retirar al menos 2 hemos en la evaluación inicial

Siempre que sean + o si son – pero tras tto antibiótico o si hay síntomas sistémicos, debe realizarse ETE (si es negativo y persiste la sospecha, repetir a los 7-10 días)

ETT, por su baja sensibilidad, no descarta EI

Salvo en infección superficial, siempre retirar el dispositivo y tomar cultivos de bolsa y cables


Una vegetación grande no implica explante qx

Siempre repetir hemos tras retirar el dispositivo y si permanecen +  antibioterapia al menos 4 sem.

Si cursan con complicaciones  tto 4-6 sem.

Paso a vo tras retirar dispositivo y si antibiograma muestra sensibilidad ante un fármaco oral que esté disponible

Reevaluar siempre la indicación del dispositivo

Si precisa nuevo sistema, implante contralateral tras negativizarse los cultivos

Si no se explanta  tto ATB prolongado

Adaptado de Sohail et al. JACC 2007


PRONÓSTICO


PRONÓSTICO

Elevada morbi-mortalidad:

* Mortalidad 31-66% si manejo conservador

* Mortalidad 3-18% si tto. antibiótico y explante del sistema

Complicaciones de infección: artritis séptica, osteomielitis, abscesos, trombosis de VCS o subclavia, TEP, ICC, sepsis…

Factores de peor Px: embolismos sistémicos, IT moderada/severa, disfunción VD, IR (creat. >1.5), EAP, complicaciones paravalvulares, vegetaciones mitrales, S. aureus o coagulasa negativo

Tamaño y movilidad de vegetaciones no se asoció a > mortalidad

Baman et al. Circ Arrhythm Electrophysiol 2009;2:129-134

Murdoch et al. Arch Intern Med. 2009;169(5):463-473

Sohail et al. JACC 2007; 49: 1851-1859

Chua et al. Ann Intern Med 2000;133: 604-608


indicaciones e implantes de dispositivos intracardíacos

prevalencia de infecciones

Máxima atención en las medidas de prevención

Manejo “agresivo” tanto diagnóstico como terapéutico

CONCLUSIONES


GRACIAS POR VUESTRA ATENCIÓN


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