Komplexní přístup k předoperační přípravě seniorů

1. Komplexní přístup k předoperační přípravě seniorů MUDr. Božena Jurašková,Ph.D Klinika gerontologická a metabolická LF UK v Hradci Králové-subkatedra geriatrie Fakultní nemocnice v Hradci Králové Přednosta Prof.MUDr.Luboš Sobotka,CSc.

2. Faktory optimalizace prognózy 1.včasná a přesná diagnoza • 2. posouzení indikace a chirurgického rizika ve vztahu k prognóze a kvalitě dalšího života • 3. dostatečná předoperační a perioperační intervence • 4.volba šetrné anestezie a chirurgického výkonu- šetrné provedení, co nejméně zatěžující • 5. intenzivní pooperační péče s časnou rehabilitací se zřetelem na specifitu vyššího věku, důsledná prevence imobilizačního syndromu

3. 1.posouzení rizika výkonu • celkový stav nemocného - polymorbidita, onemocnění kardiovaskulárního aparátu, arytmie, anemie, hypotenze • urgence výkonu - menší riziko u plánovaných výkonů • věk pacienta- polovina pacientů nad 75 let podstupuje operaci bez přípravy-tj. z akutní indikace

4. Zhodnocení rizika=předoperační vyšetření • zhodnocení kardiopulmonálních funkcí • zhodnocení stavu výživy a hydratace • zhodnocení soběstačnosti • výsledky laboratorních vyšetření a pomocných vyšetření (RTG, UZ apod.)

5. Riziko kardiovaskulárních komplikací (Goldmanovo schéma) Rizikový faktor Bodové skóre • přítomnost cvalu nebo zvýšené náplně 11 jugulárních žil • akutní IM v posl. 6 měsících 10 • KES nad 5/min anamn. 7 • Jiný než sinusový rytmus 7 • věk nad 7O let 5 • urgentní operace 4

6. Goldmanovo schéma rizikových faktorů Rizikový faktor Bodové skóre • nitrohrudní nebo nitrobřišní operace, výkon na aortě 3 • hemodynamicky významná aortální stenóza 3 • celkový špatný stav (hypokalemie, renální insuficience, abnormální KP, onemocnění jater a chronicky ležící nemocný 3

7. Vyhodnocení Goldmanova schématu-rizika komplikací

8. Riziko plicních komplikací • *patologický nález na RTG plic • *kuřáctví • *abnormální spirometrie, FEVI pod 75%, věkové normy a FVC pod 11 • *obezita, nitrohrudní operace, anestezie delší než 2 hodiny

9. Dehydratace • věkem podmíněné příčiny • iatrogenní příčiny • psychologické příčiny

10. Věkem podmíněné příčiny • strach z většího přísunu tekutin-inkontinence • snížená mobilita • snížení pocitu žízně

11. Iatrogenní poškození • Polypragmasie : • interakce léčiv • intoxikace léky • dyspeptické obtíže

12. Psychologické příčiny • Deprese - atypický obraz • - chronické stesky • - nezájem o okolí, rodinu, záliby • - snížení psychomotorického tempa • -poruchy koncentrace • Příčiny: sociální nejistota, polymorbidita, pocit nepotřebnosti

13. Dehydratace • snížený objem ECT • podle poměru voda:Na = mění ismolalita ECT • dehydratace hypertonická, isotonická, hypotonická • optimální volum ECT = obnova normálního žilního návratu-přiměřené plnění LK= normalizace perfuze tkání a jejich funkce

14. Důsledky dehydratace • urologické- infekce moč. cest, lithiasa • gastrointestinální- chronická zácpa, neprůchodnost střevní • dyspeptické obtíže-intoxikace léky • onemocnění CNS- CMP, dekomp. AS • kardiopulmonální onemocnění-IM, embolie plicní, bronchopneumonie • lokomoční- snížení mobility, zhoršení artrózy, osteoporózy z inaktivity

15. Malnutrice ( podvýživa) • Stav, k němuž dochází, pokud je příjem základních energetických substrátů a bílkovin nižší než jejich potřeba • Vzniká při: • sníženém příjmu a neměnících se potřebách sníženém příjmu a zvýšených potřebách

16. Příčiny malnutrice • defekt chrupu • postižení slinných žláz • onemocnění dutiny ústní, jícnu, GIT a jater • psychické poruchy- deprese, demence • ( malnutrice často není v centru pozornosti)

17. Adaptace organismu na hladovění • zvýšení glukózy z glukogenních aminokyselin a glycerolu- v játrech • stoupá tvorba kontraregulačních hormonů: glukagonu, hydrokortisonu a katecholaminů

18. Další kompensační mechanismy • Dochází k lipolýze v tukové tkáni • glukoneogenezi v játrech • proteolýze v kosterních svalech • snížení energetického výdeje až o 4O% • snížení tělesné aktivity • postupné snížení aktivity kontraregulačních mechanismů

19. Mechanismy kompensace • snížení katabolismu bílkovin • spojen vzestup ketogeneze • redukce tukové tkáně • redukce kosterní svaloviny

20. Sekundární projevy hladovění • 1. Postižení imunitního systému • nejprve buněčné složky- snížení absol. počtu lymfocytů • později i humorální složky-snížení sérových imunoglobulinů

21. Sekundární projevy hladovění • 2.Poruchy hojení ran a regeneračních procesů • klesá schopnost organismu uvolnit aminokyseliny potřebné pro regeneraci tkání

22. Sekundární projevy hladovění • 3. Postižení kardiovaskulárního aparátu • atrofie srdeční svaloviny • deplece K,P, Mg- riziko vzniku arytmií

23. Sekundární projevy hladovění • 4. Plicní komplikace • zvýšená slabost dýchacích svalů-hypoventilace • postižení obranyschopnosti organismu • bronchopneumonie- příčina fatálních komplikací dlouhodobého hladovění

24. Sekundární projevy hladovění • 5. Porucha termoregulace • snížení bazálního metabolismu • snížení tvorby trijodtyroninu • pokles tělesné teploty- zimomřivost

25. Sekundární projevy hladovění • 6. Poruchy GIT • střevní atrofie- snížený přívod substrátů-hladové průjmy • snížená funkce pankreatu • poruchy GIT způsobují zhoršení realimantace

26. Sekundární projevy hladovění • 7. Renální poruchy • deplece K- poruchy tubulárních funkcí • snížení resorpce Na- hypovolémie, šok

27. Sekundární projevy hladovění • 8. Poruchy krvetvorby • nedostatek vitamínů ( B6, B12, kyseliny listové) a stopových prvků ( Cu, Fe) • sideropenická , megaloblastická anemie, pancytopenie

28. Sekundární projevy hladovění • 9. Poruchy metabolismu elektrolytů • snížení exkrece sodíku • zvýšené vylučování draslíku • poruchy srdečního rytmu • parézy, zástava dechu

29. Hodnocení stavu výživy • vyšetření antropologické, biochemické, imunologické (abs. počet lymfocytů, kožní testy po podání standartního antigenu) • anamnestické vyšetření: pokles hmotnosti větší než 20% za posl. 2 měsíce, pokles hmotnosti větší než 10% za posl. měsíc • změny sekrece plasmatických bílkovin: albumin 35-45 g/l. K prudkému poklesu albuminu dochází u zánětu -únikem do extravasálního prostoru-nesouvisí s poruchou výživy

30. Stav výživy • prealbumin- akutní proteinová malnutrice-0,l5-0,4g/l • transferin-2-4 g/l, vhodné spolu s CRP vzestup CRP spolu s poklesem transferinu -není známka malnutrice • přesnější stanovení prognostického nutričního indexu-PNI

31. Hodnocení PNI • PNI= konc. orosomukoidu x konc. CRP konc. albuminu x konc. prealbuminu • PNI = l a méně, pac. v dobrém nutričním stavu • PNI= 1-10, mírný stupeň malnutrice, ohrožení je malé • PNI = 11-20, střední stupeň malnutrice, střední stupeň vitálního ohrožení • PNI = 21-30, vysoce rizikoví pac. stran kompl. chirurg. výkonů, nutná nutr. podpora

32. Hodnocení výživy • PNI nad 30, těžké akutní zánětlivé onemocnění s bílkovinným katabolismem, bezprostřední ohrožení života • Hodnocení imunitního systému: malnutrice vede k poklesu cirkulujících lymfocytů, norm. hodnoty do l,5 .l09/l • sledování odpovědi na intradermální antigen: kandida, tetanus, toxoplasmoza, tuberkulin, za 24-72 hodin infiltrát na jeden z antigenů-stav výživy uspokojivý

33. Funkční zhodnocení • U plánovaných výkonů je vhodné provedení funkčního zhodnocení pacienta formou testu všedních činností-ADL a IADL test, MMSE test, včetně zhodnocení sociální situace pacienta, které pomáhá v rozhodování o invazivitě výkonu, riziku pooperační nesoběstačnosti a tím i rodinné zátěži, volbě a zajištění pooperační péče

34. Nutnost důkladného přehledu o anamneze nemocného • spolupráce s praktickými lékaři-zapůjčení dokumentace nebo přehled všech diagnoz, event. propouštěcí zprávy z předchozích zařízení • přehled o sociálním zázemí nemocného event. o možném sociálním zajištění

35. Onkologická onemocnění • zvážit event. chirurg. výkon na základě znalosti rozsahu- event. generalizace procesu • UZ břicha, scintigrafie skeletu event. CT vyšetření • zvážení event. komplikací při zamítnutí operačního zákroku-velice individuální

36. Pooperační péče • nebezpečí myokardiálních příhod- inaparentně probíhajících-pooperačně EKG • pooperační pneumonie- zvýšená sekrece při imobilisaci, obezitě, sedaci, zahuštění sekrece při hypohydrataci- vhodná dechová rehabilitace, bronchodilatancia, laváže bronchiální, zvlhčování vzduchu • nebezpečí hypoglykemických stavů- sledování glykemií, snižování dávek Insulinu před operací

37. Včasná rehabilitace • prevence zhoršení soběstačnosti • přispění k návratu do normálního života • snížení rizika možných komplikací z imobilizace- dekubity, dekomp. artrozy kloubní, prohloubení osteoporózy z inaktivity

38. Důraz na předoperační přípravu • domácí nutriční příprava • eventuelní překlad z lůžka interního, geriatrického na chirurgické • pooperační sledování rizikového pacienta geriatrem

39. Zhodnocení rizika v systému ASA • Systém ASA - zhodnocení ve vztahu k operační zátěži, rizikovost z hlediska tolerance výkonu a přežití 7. pooperačního dne, celkový stav pacienta i jeho prognózu přežití. • Nenízvažován operační výkon ani způsob anestézie. Zařazení koreluje s průměrnou mortalitou, nikoliv s mortalitou seniorů. Pacient vyššího věku patří většinou do skupiny II-III, tj. kategorie vyššího rizika, při dekompenzaci chronických chorob a v kritickém stavu do skupiny IV.-V.- vysokého rizika..

40. Zhodnocení rizikovosti v systému ASA • U akutních stavů, neumožňující potřebnou předoperační přípravu je riziko cca 2x vyšší. Všichni senioři se přesunou do skupiny vysoce rizikových pacientů.