1 / 37

Girişimsel AV Fistül Tanı ve Tedavisi

Girişimsel AV Fistül Tanı ve Tedavisi. Prof. Dr. Nevzat Erdil İnönü Üniversitesi Tıp Fakültesi Kalp Damar Cerrahisi AD. Tanım. Arteriyovenöz fistül (AVF) basit olarak arter ile ven arasında anormal bir bağlantı demektir .

kaden
Download Presentation

Girişimsel AV Fistül Tanı ve Tedavisi

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript


  1. Girişimsel AV Fistül Tanı ve Tedavisi Prof. Dr. Nevzat Erdil İnönü Üniversitesi Tıp Fakültesi Kalp Damar Cerrahisi AD

  2. Tanım • Arteriyovenöz fistül (AVF) basit olarak arter ile ven arasında anormal bir bağlantı demektir. • Çoğu kez travmatik yada konjenital nedenlere bağlı olarak gelişirler. • Edinsel AVF’lerin en sık meydana geldiği yer alt ekstremite olup, bunun sebebi perkütan arteryel ve venöz girişimler için sıklıkla kasık bölgesinin tercih edilmesidir.

  3. İatrojenik AVF; vasküler girişim sırasında istenmeyen şekilde arter ve venin ikisine birden yapılan girişim sonrası aralarında trakt oluşmasıyla meydana gelir. • İatrojenik AVF İnsidansının operatörün tecrübesine bağlı olmakla beraber 0.2 ve% 2 arasında olduğu bildirilmiştir.* • Prospektif bir çalışmada 10 271 hastadakardiak kateter sonrası insidans0.86%.* • Terapotik girişimlerde diagnostik girişimlere göre insidans fazladır. (% 0.87 ye karşın % 0.15)* *Lamar R, Berg R, Rama K. Femoral arteriovenous fistula as a complication of percutaneous transluminal coronary angioplasty. A report of five cases. Am Surg 1990; 56:702.

  4. Alt ekstremitelerde en fazla kardiyak kateterizasyon sonrası iatrojenik neden iken üst ekstremitede travmadır.* • Üst ekstremitedeiatrojenik girişimsel arteriovenöz fistül özellikle yenidoğan veya süt çocukluğu döneminde daha sık olmaktadır. * Noory E, Rastan A, Schwarzwälder U, et al. Retrogradetranspoplitealrecanalization of chronicsuperficialfemoralarteryocclusionafterfailed re-entryduringantegradesubintimalangioplasty. J EndovascTher 2009; 16:619.

  5. Tüm vücutta arterler ve venler yakın bir ilişki içindedir. • Pek çok arterin lateralinde eşlik eden venleri olup bu venler arasında, arterin önünden veya arkasından geçen, intervenöz ilişkiler mevcuttur (venae comitantes).

  6. Fizyopatoloji • Klinik belirtiler fistülün büyüklüğü, yeri ve süresine bağlıdır. • küçük bir AVF sadece üfürüm yada palpasyonda tril şeklinde belirti verir. • aynı lokalizasyondaki kronik AVF ise venöz hipertansiyon ve venöz kapak yetmezliğine, proksimal venlerde dilatasyona ve ekstremitede ödeme neden olabilir. • Eski yada yeni büyük fistül ise ekstremite kanının çalınmasına ve distalinde iskemiye yol açar.

  7. Girişimsel AV fistül oluşumunda Risk faktörleri • Kadın cinsiyet • Hipertansiyon • Sol taraf girişimi ve multiple girişim • Antifibrinolitik ve/veya Antikoagülasyon kullanımı • Girişim sırasında yüksek doz heparin. • Artmış BMI • İleri yaş

  8. İşlemigerçekleştirenebağımlı risk faktörleri • Femoral arterin bifurkasyonunundistalinden derin veya yüzeyel femoral artere girişim. • SFA’ya yapılan girişimlerde sıklıkla iğne ucu alttaki veni deldiğinden AVF oluşturmaya meyillidir. • Sheath yerleştirmek – arter ve ven arasındaki geçişi arttırdığından kendinden kapanma ihtimalini azaltır. Sheath boyu arttıkça AVF riski artar.

  9. Perkütanarteryel girişimler esnasında; lateral veya medyale iğnenin deviasyonu, eşlik eden venleregirmesi • Sıklıkla hatalı iğne girişi tespit edilebilir (arteryel ponksiyonda koyu renkli kan veya venöz girişimde pulsatil kan akışı gibi). • Arter ve ven arasındaki geçiş genellikle spontan olarak iyileşir. • Risk faktörlerinin varlığında AVF ortaya çıkabilir.

  10. Etyoloji • Alt ekstremitede AVFnin en sık nedeni iyatrojeniktir. Sıklıkla kasık bölgesinden kardiyovasküler işlemler için yapılan arteryel girişimlerin sonucudur. • Nadiren, Endovenözsafenablasyonu, perkütanaterektomi, subintimalanjioplasti için yeniden girişte kullanılan araçlar gibi endovasküler işlemler nedeni ile de AVF olabilir. • Nadiren AVF, santral venöz girişimler esnasında ortaya çıkabilir.

  11. Klinik Değerlendirme • Kardiyovasküler girişimi takiben ponksiyon yeri dikkatli bir şekilde değerlendirilmeli, • ideal olarak işlem öncesi ve sonrası nabızlardaki değişiklik kıyaslanmalıdır. • Vasküler komplikasyon düşündürecek herhangi bir bulguda ileri tetkik yapılmalıdır.

  12. KlinikDeğerlendirme • Kombine ponksiyonu takiben başlangıçta tüm AVF’lerde klinik sakindir. • Semptomlar iki gün ila birkaç ay içinde ortaya çıkar. • Kasıkta anormal his (örneğin vibrasyon), yorgunluk ve yeni başlayan veya kötüleşen alt ekstremiteiskemisinde AVF düşünülmelidir.

  13. Fizik Muayene • Palpasyondatril alınması ve üfürüm duyulması AVF yi düşündürür. • Ekstremitedeödem, uçlarda iskemi bulunabilir. • AVF üzerinde ısı artmış olarak hissedilirken distalde azalmıştır. • Venler uzamış, kalınlaşmış ve kıvrılıntılı bir hal almış olabilir. • Fistülün üzerine basarak kapatılması ile hastada var olan taşikardi azalabilir (Branham – Brahman belirtisi).

  14. Sistemik belirtiler büyük oranda fistülün büyüklüğüne yani kalp debisinin ne kadarının fistülden geçtiğine bağlıdır. • Diğer önemli faktörler ise fistülün süresi, hastanın kardiyovasküler durumu, myokardın ve koronerlerin performansına bağlıdır. • Fistül ile kalbe geri dönen kan ventrikülde dilatasyona, myokard hipertrofisine ve konjestif kalp yetmezliğine neden olur. • Masif şantlar hızla hipotansiyon, kalp yetmezliği ve ölüme neden olabilir

  15. Noninvazif vasküler laboratuar değerlendirmesi • Duplex ultrasonografi — şüpheli AVF’Lerin teşhisinde tercih edilen metodtur. • Ultrasonda, yüksek frekanslı, düşük rezistanslı akım AVF için tipik olup duplexte mozaik renk paterni izlenir. • AVF tespit edilen hastalarda 1 ay sonra kontrol USG ile kapanma olup olmadığı değerlendirilmelidir.

  16. ABI ve alt ekstremite fizyolojik çalışmaları —PAH olduğu bilinen veya PAH semptomları yeni başlayan hastalar fizyolojik çalışmalar ile değerlendirilmeli. • Arteriografi — Teşhis için birinci tercih olmasa da CT anjiografi travma hastalarında sıklıkla uygulanır ve AVF’yi gösterebilir. --Konvansiyonel arteriografide, AVF eşlik eden venin hızlı dolumu ile kendini gösterir.

  17. Venöz oksijen basıncı: AVF bulunan ekstermiteninvenöz kan örneğidiğer normal ekstremitenin kan örneğinegöre oksijen saturasyonu fazladır. • Sintigrafikİncelemeler: Sintigrafikyöntemlerfistülün debisi konudunda bilgi verir. (Özellikle konjenital AVF değerlendirilmesiiçin) • Bilgisayarlı tomografi: Özellikle kontrastlı tomografi AVF nin yeri, derecesi ve özel kas grupları ve kemik gibi özeltutulumarı hakkında bigi verir. • Manyetik rezonans görüntüleme: Özelliklekonjenital AVF tanısında ve değerlendirilmesinde en değerliyöntemdir.

  18. TEDAVİ — • Küçük ve asemptomatik AVF’ler spontan olarak tromboze olabilir. • Semptomatik olan hastalarda tedavi endikedir. • Cerrahi tedavi standart yaklaşım olmakla birlikte, • Ultrason aracılı kompresyon ve perkütan teknikler, anatomik olarak uygun olan hastalarda yapılabilir.

  19. 81 alt ekstremiteAVF’sini içeren bir çalışmada, 57 hastada öncelikli cerrahi tedavi gerekmememiş ve konservatif olarak takip edilmiştir. • Bu hastaların 46 tanesinde (%81) ortalama 23 gün içinde spontanrezolüsyon izlenmiştir. • Geri kalan 11 tanesinde ise 4 ay içinde cerrahi kapatma uygulanmıştır*. *Sprouse LR, Botta DM, Hamilton IN. The managementof peripheral vascular complications associated with theuse of percutaneous suture-mediated devices. J Vasc Surg.2001;33:688-693.

  20. AVF’ninonarım endikasyonları: • AVF ile ilişkili klinik bulgular • Kladikasyo veya distal uzuv iskemisine yol açan çalma sendromu • Venöz hipertansiyona bağlı belirgin ödem veya venöz yetersizlik. • Yüksek akımlı fistüle bağlı kalp yetmezliği • Ultrason takiplerinde progresif genişleme • Spontan kapanmayan iatrojenik AVF • İatrojenikAVF kendiliğinden gerileme pek beklenmez

  21. USG rehberli kompresyon • Başlangıç AVF tedavisinde tercih edilir. • AVF üzerine bir ultrason probu yerleştirilerek, alt eksremitedistalperfüzyonunu çok fazla azaltmadan fistül içinden akımı kesecek kadar kuvvet uygulayarak kompresyon yapılmasına verilen isimdir. • Minimum 10 dk bası yapılır. • İşlem ağrılı olursa sonlandırılır. • Fistül traktı çok kısa ise yada fistül çok büyük ise genelde başarısız olunur. • 2-3 haftadan yaşlı lezyonlarda başarı düşüktür. • Devam eden antikoagülasyon başarıyı düşürür.

  22. Cerrahi • Bu -Fistül traktının bağlanması, - Fistül arterinin bağlanması -Arteri açıp fistülün içerden onarılması yada -Aynı işlemin ven yolu ile yapılması şeklinde olabilir. • Daha büyük fistüller yada arteryelpseudoanevrizma eşlik eden olgularda fistülün eksizyonu, arter uçlarının ya greftle yada direkt karşılıklı anastomozu ile tedavi edilirler.

  23. Anestezi yöntemi cerrahın tercihi yada ve/veya hastanın klinik durumu belirler. • Cerrahi öncesi USG ile AVF nin patent olduğu teyid edilmelidir. • Cerrahide cildin ve yumuşak dokuların süperfisiyalvenlerine bası uygulanmalı ve kontrolsüz transeksiyondan kaçınılmalıdır. • Arter proksimal ve distalinden fistül bulununcaya kadar eksplore edilmelidir. • İnflamasyonlu bölge genelde fistül bölgesidir. Akut AVF lerdeinflamasyon minimaldir.

  24. Diseksiyonesnasında, arterin adventisyasının ayrılmamasına dikkat edilmelidir. Bu durumda arter duvarı zayıflayacağından onarım komplike hale gelebilir. • AVF kontrol altına alınıncaya kadar venöz basıdan kaçınılmalıdır. Ven kolayca yırtılabilir. • Genelde primersüturasyon onarımda yeterli olur. • Onarım sonrası arteriyel akım parmakla veya gerekirse intraoperatif USG ile kontrol edilmelidir.

  25. Ekstremitelerdeperiferik arterlerin çokönemtaşımayan dallarında fistülarterin proksimalinden ve distalindenbağlanarak tedavi edilebilir. • Venöz getiren ve götüren dalın bağlanabilir. Nadiren gerekir. • Arteri bağlamadaki başarısızlık fistülün nüksü ile sonuçlanır. • Arterin bağlanması amacı perkütan endovasküler yöntemlerle de sağlanabilir.

  26. Komplikasyonlar • Hemoraji özellikle venöz hipertansiyona bağlı olabilir. • İnfeksiyon • AVF yerinin tespiti zorluğu, intraoperatif USG kullanılabilir.

  27. Endovasküler onarım • Kaplı stent yerleştirilmesi ve coil embolizasyon işlemleri seçeneklerdir. • Anestezi açısında yüksek risk taşıyan • İnfeksiyon ve skar oluşma olasılığı fazla olan hastalarda • Meydana gelebilecek hemorajiyi tolere edemeyecek hastalarda • Nüks AVF olgularında, • Bu işlemeler için ikinci bir arteriel girişim gerekmesi sakıncasıdır.

  28. Kaplı stentimplantasyonu • Uygulama: lokalizasyona • Periferik arter hastalığı varlığına • Hastanın klinik durumuna bağlıdır. • Stent için ana femoral arter uygun bir saha değildir. • Kalça fleksiyon ve rotasyonuna bağlı stent deformasyonu ve kırılması izlenebilir. • Ayrıca bu sahaya stent yerleştirilmesi, ilerleyen dönemlerde femoralgirişilerde bu bölgenin kullanılmasını kısıtlar.

  29. Proksimalsüperfisyelfemoral veya derin femoral arterden kaynaklı iatrojenikAVF’lerdeperkütan girişim daha uygundur. Bu bölgeler mekanik olarak daha az distorsiyona uğrar. • Derin femoral damarların kalibrasyonunun daha düşük olması nedeni ile stenttrombozu olma ihtimali yüksektir. • Kısa kaplı süperfisyelfemoral arter stentlerinin yeterli patensileri olduğu görülmektedir.

  30. AV fistül tedavisinde Kaplı stentimplantasyonunda 8 ay 1 yıllık takiplerde patensi %88- 100 olarak bildirilmiştir.* * Ruebben A, Tettoni S, Muratore P, et al. Arteriovenousfistulasinducedbyfemoralarterialcatheterization: percutaneoustreatment. Radiology 1998; 209:729.

  31. Kaplı stentimplantasyonu

  32. Coilembolizasyonu: AVF konneksiyon kanalı radyolojik olarak gösterilebildiğinde ve uygun uzunlukta olduğunda başarılı alternatif yöntemlerdir.

  33. Prognoz • Onarım sonrası prognoz mükemmeldir. Örnegin bir çalışmada onarım sonrası ortalama kardiak output12.2 L/dkdan 5.4 L/dk ya düşmüştür.* *Brewster DC, Cambria RP, Moncure AC, et al. Aortocavalandiliacarteriovenousfistulas: recognitionandtreatment. J VascSurg 1991; 13:253.

  34. Teşekkürler

More Related