Utvikling og testing av legemidler

1. Utvikling og testing av legemidler Steinar Ø Thoresen Medisinsk direktør GlaxoSmithKline Professor dr med Universitetet i Bergen

2. Oppdrag • Fortelle om prosessen for et legemiddel fra ide til salg i apotek • Fortelle litt om regelverket for å få godkjent en medisin i Norge • Beskrive testmetodene som benyttes (f.eks. dyreforsøk), omfang, referansegrupper • I hvilken grad kan bivirkninger tolereres? • Hvilke etiske hensyn må tas under uttesting? • Hvilken rolle har plaseboeffekter i en medisins virkning?

3. GlaxoSmithKline (GSK) • Ett av verdens største forskningsbaserte legemiddelselskaper • 100 000 ansatte, hvorav 20 000 i forskning • Forskningsbudsjett 42 milliarder Nkr • 30 legemiddelutprøvinger i Norge per idag • 100 ansatte i Norge

4. Utvikling av legemidler Nær 100 % av alle nye medisiner og vaksiner forskes fram og utprøves i regi av legemiddelindustrien. Utprøvingen skjer i nært samarbeid med helsetjenesten gjennom kontrollerte kliniske studier, og det er derfor svært viktig at norsk helsesektor er en attraktiv arena for kliniske studier. Kliniske studier er viktige for å bringe nye behandlingsmetoder til pasientene, og for å gi beslutningstakere et godt dokumentasjonsgrunnlag for prioritering og innføring av ny behandling.

5. Utvikling av legemidler Det tar 10-15 år å utvikle et legemiddel Koster 10-15 milliarder Nkr Mindre enn10 % av lovende substanser blir godkjent medisin og svært få av disse gir stor profitt tilbake til industrien

6. 5.03 Antall nye kliniske studier

7. 5.04 Antall kliniske studier i regi av legemiddelindustrien

8. 5.05 Sentre og pasienter i kliniske studier i regi av legemiddelindustrien

9. 2.03 Finansiering av legemiddelforbruket

10. 5.08 Investering i FoU på ulike terapiområder i Norge

11. Hvordan starter legemiddel utprøving • It can take up to 15 years to progress from a promising idea in the research laboratory to receiving approval from regulators. We might investigate 5,000 or more different chemicals to identify just one that can be tested in humans. • We begin the search for a new medicine by looking into what processes in the body lead to a disease or create the symptoms. This starting point is based on both our own research and broader knowledge within the scientific community.

12. 2006 2001

13. Increased risk of adverse side effects of treatment Predicted good response to therapy or combination of therapies Predicted poor or no response to therapy or combination of therapies Increased likelihood of toxicity of therapy or combination of therapies Administer alternative treatment or dose PATIENTS WITH SAME DIAGNOSIS ARE NOT ALL THE SAME One treatment and one dose does not fit all

14. MAPK pathway (Ras/Raf/MEK/ERK) MAPK pathway (Ras/Raf/MEK/ERK) PI3K/Akt pathway PI3K/Akt pathway Lapatinibacts intracellularly, directly and effectively inhibiting downstream signalling Ligands Other ErbB ErbB2 Lapatinib Lapatinib Proliferation Cell cycle, survival

15. + Naive CD8 Lymphocyte Cytolytic T-cells Draining Lymph Node Tumor ASCI: Antigen Spesific Cancer Immunotherapy Antibody production Helper T-Cells ASCI + Naive CD4 Lymphocyte ASCI injection site

16. Votrient mekanisme og Tumor angiogenesis Oncogenes, Hypoxia VEGF, Ang1, Ang2, PDGF, HGF, FGF, TGFα EMC degradation Blood Vessel

17. Tumor angiogenesis Formation of new tumour vasculature Oncogenes, Hypoxia EC proliferation & migration Blood Vessel

18. Videre utvikling • Once we have identified our hits, we narrow down the number of possible compounds by further testing, to come up with lead compounds. Our lead compounds may need to be 'improved' - we may modify them using chemistry to enhance different properties. Ideally we look for compounds that: • selectively hit the target for the disease processes • can be safely absorbed by the body • reach the appropriate point in the body to find the target • remain in the system long enough to have an effect • can be manufactured to produce a stable preparation convenient to use • have few side effects

19. Plan for utprøving • Before any trial in humans can start, a plan is developed that defines what the trial would involve. The plan will be carefully considered by an ethical review committee of experienced independent medical and scientific practitioners. This committee has the power to reject or stop a clinical trial at any time.New medicines must go through three phases of human testing before they can be approved for use. The safety of those who take part in clinical trials is of paramount importance. All our clinical trials follow the guidelines developed by the International Conference on Harmonisation (ICH), and the World Medical Association Declaration of Helsinki on the Ethical Principles for Medical Research Involving Human Subjects (2008).

20. Godkjenninger Før en klinisk studie kan starte i Norge kreves en godkjenning fra Statens legemiddelverk, Regional komité for forskningsetikk, og i enkelte tilfeller fra Helsedirektoratet og Bioteknologinemnda

21. Phase 1 • make sure that the new medicine presents no major safety issues • clarify that it can reach the targeted body area, and remain there long enough to deliver its benefits • gain preliminary evidence that it could offer therapeutic value, or prevent the disease or condition

22. Phase 2 • effectiveness in treating the condition • effectiveness in preventing the condition (if the volunteer does not already have it) • appropriate dosing levels

23. Phase 3 • demonstrate the safety and effectiveness of the new medicine or vaccine in the typical patient likely to use it • confirm effective dosing levels • identify side effects or reasons why the treatment should not be given to people with the condition in question (known as ‘contraindications’) • build knowledge of the benefits of the medicine or vaccine and compare them with any risks • compare results against any currently achieved by existing treatments

24. Utvikling av legemidler Prekliniske undersøkelser er forskning som i hovedsak gjennomføres før man starter utprøving på mennesker. Dette er påkrevd for blant annet å undersøke legemidlets toksiske effekter før man prøver det ut på mennesker. Fase I Første undersøkelser på mennesker. Ofte studier på et mindre antall friske frivillige (20–50 personer pr studie) Fase II Legemiddelet prøves ut på pasienter med aktuell sykdom (100–200 pasienter pr studie) Fase III Sammenlignende studier med placebo eller annet legemiddel (500–5000 pasienter pr studie) Fase IV Studier som gjøres på registrerte legemidler for å øke kunnskapen om produktet i en klinisk hverdag.

25. Godkjenning av legemidler • Produsenter som ønsker å selge sine legemidler på det norske markedet, må søke om markedsføringstillatelse. Søknaden sendes Statens legemiddelverk. EØS-avtalen har medført at Norge har det samme regelverket for legemidler som EU. Kravene til søknadens utforming og innhold er også felles. • For at Statens legemiddelverk skal kunne gi markedsføringstillatelse, må produsenten i søknaden dokumentere legemidlets farmasøytiske kvalitet, sikkerhet og (medisinske) effekt. Dette gjøres ved at søknaden vedlegges blant annet kjemisk, farmasøytisk, biologisk, preklinisk og klinisk dokumentasjon. •  Statens legemiddelverk vurderer på grunnlag av innsendt dokumentasjon om legemidlet har en nytte som overstiger risikoen ved bruken av legemidlet. Markedsføringstillatelse kan bare utstedes dersom legemidlet har et positivt nytte/risikoforhold.

26. Sentral godkjenning av legemidler • Noen legemidler skal eller kan godkjennes i sentral prosedyre. Da sendes søknaden til Det europeiske legemiddelkontoret (EMA). EMA gir to av EØS-landene i oppdrag å vurdere søknaden. Søknaden vurderes deretter av EMAs ekspertkomité som består av representanter fra medlemslandenes legemiddelmyndigheter, herunder representanter fra Norge. Komiteen lager en innstilling som oversendes EU-kommisjonen. • Er innstillingen positiv, vil Kommisjonen normalt fatte vedtak om markedsføringstillatelse som er gyldig i alle EUs medlemsland. Norge og Island må imidlertid fatte egne nasjonale markedsføringstillatelser innen 30 dager etter at kommisjonen fattet sitt vedtak.

27. Placebo • Studier med aktiv virkestoff sammenlignet med narremedisin • Blir mer og mer sjeldent • Man ser regelmessig effekt av placebo behandling ( 20-30%) • Men sjeldent effekt i studier med harde endepunkter som død, spredning av svulst og objektive målinger

28. Standard Protokoll • Bakgrunn • Formål • Endepunkter • Statistikk-power • Logistikk • Bivirkninger • Tidslinjer • Etiske aspekter • Publisering

29. COMPARZ was designed to provide a direct comparison of the efficacy, safety, and tolerability for pazopanib and sunitinib • The aim of the study is to detect non-inferiortity of pazopanib to sunitinib • The 95% CI upper limit of the non-inferiority margin was defined to be < 1,25 to demonstrate non-inferiority Motzer R et al. Ann Oncol (2012) 23(suppl 9): ixe1-ixe30 doi:10.1093/annonc/mds499

30. Comparz Study design1 Pazopanib800 mg qd Continuous dosing N=1110 Randomised 1:1 Open Label • Key Eligibility Criteria • Advanced/metastatic RCC • Clear-cell histology • No prior systemic therapy • Measurable disease (RECIST 1.0) • KPS ≥70 • Adequate organ function Sunitinib50 mg qd 4 wk on/2 wk off Motzer R et al. Ann Oncol (2012) 23(suppl 9): ixe1-ixe30 doi:10.1093/annonc/mds499.

31. Comparz Endpoints and statistics • Primary endpoint:1 • PFS determined by Independent Review • PFS non-inferiority demonstrated if upper bound of 95% CI for HR<1.25 • 631 PFS events needed for 80% power • Secondary endpoints:1 • Overall survival • Response rate • Safety • Quality of life Motzer R et al. Ann Oncol (2012) 23(suppl 9): ixe1-ixe30 doi:10.1093/annonc/mds499.

32. Comparz Primary Endpoint: Progression-free Survival (independent review) Pazopanib Sunitinib Motzer R et al. Ann Oncol (2012) 23(suppl 9): ixe1-ixe30 doi:10.1093/annonc/mds499

33. Motzer R et al. Ann Oncol (2012) 23(suppl 9): ixe1-ixe30 doi:10.1093/annonc/mds499

34. Hvorfor rapportere bivirkninger? • Etiske og lovpålagte grunner, forpliktelser fra myndigheter • Identifisere risikofaktorer hos pasienter • Oppdage sjeldne hendelser • Utvikle en troverdig sikkerhetsprofil over tid • Ivareta pasientsikkerheten

35. Definisjoner Adverse Event: En uønsket medisinsk hendelse i en pasient eller klinisk forsøksobjekt som får et legemiddel og som ikke trenger å ha en sammenheng med preparatet

36. Eksempler: • Uønsket medisinsk hendelse • Unormale verdier i eks blodprøver • Manglende effekt • I forbindelse med klage • Medisineringsfeil, feiladministrasjon • Overdose • Misbruk, avhengighet • Interaksjoner med legemidler, mat

37. Eksempler: • Graviditet, amming • Seponeringsreaksjoner • Medfødte misdannelser/abnormaliteter • Hendelser relatert til device/utstyr • Død/fatale tilfeller • Eksponering ved uhell • Bruk utenfor indikasjon • Mistenkt overføring av infeksiøs agent via legemiddel

38. Takk for oppmerksomheten; spørsmål?