요양병원 수가 및 급여기준
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요양병원 수가 및 급여기준. 2010. 4 건강보험심사평가원 급여기준실. Contents. 입원료 차등제 (4.1 일이전 ) 식대 산정기준 수가 개정 세부사항고시 개정 관련 행정해석 기타 안내. 입원료 차등제 (4.1 일 이전 ). 2008 년 부터 ~ 2010 년 3 월까지 적용. 종전 기준. 의사인력 차등제 ( 종전 ). 직전분기 평균 병상수 대비 의사 수 35:1 미만 은 10% 가산 , 45:1 이상은 15~40% 감산 실시

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2010. 4 건강보험심사평가원 급여기준실

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Presentation Transcript


2010 4

요양병원 수가 및 급여기준

2010. 4 건강보험심사평가원급여기준실


2010 4

Contents

  • 입원료 차등제(4.1일이전)

  • 식대 산정기준

  • 수가 개정

  • 세부사항고시 개정

  • 관련 행정해석

  • 기타 안내


2010 4

입원료차등제(4.1일 이전)

2008년 부터 ~ 2010년 3월까지 적용


2010 4

종전 기준

의사인력 차등제 (종전)

  • 직전분기 평균 병상수 대비 의사 수 35:1 미만은10% 가산, 45:1 이상은 15~40% 감산 실시

  • 의사 전문과목(7개과목) 가산(1등급인 경우)

  • - 내과, 외과, 신경과, 정신과, 재활의학과,

  • 가정의학과, 신경외과

  • -50% 이상 시 10%가산, 50% 미만 시 2등급(소정

  • 점수)

  • 의사수 : 전전분기 마지막 월 15일부터 전분기 마지막

    월 14일까지 평균 의사인력

  • 등급산정 : 다음 분기 적용


2010 4

종전 기준

의사인력 차등제 (종전)

금액 : 2010년 점수당 환산지수(64.3원) 적용 [1~3월 진료분 해당]


2010 4

종전 기준

간호인력 차등제 (종전)

  • 등급기준 : 병상수 vs 간호인력수

  • :병상수 대비 간호인력 수 8:1 미만은 10%~40%

  • 가산, 9:1 이상은 15% ~ 50% 감산 실시

  • 1 ~ 5등급 중 간호사비율이 간호인력의 2/3 이상

  • : 1,000원 별도 산정

  • 간호인력 수 : 전 분기 매월 15일자 기준 평균인력 수


2010 4

종전 기준

간호인력 차등제 (종전)

금액 : 2010년 점수당 환산지수(64.3원) 적용 [1~3월 진료분 해당]


2010 4

식대 산정기준 (착오유형)


2010 4

식대 기준

입원환자 식대 (행위별수가)

  • 환자군별 상대가치점수는 입원일당 정액

  • 정액수가에 포함되지 않는 항목

  • - 식대

  • - CT, MRI

  • - 전문재활치료

  • - 혈액투석 및 혈액투석액, 복막투석액

  • - 전문의약품(치매치료제, erythropoietin주사제 등)

  • - 행위 및치료재료 비급여 목록 중 ’07년 1월 이후 급여로

  • 변경 고시된 항목

  • - 타 요양기관 의뢰진료(부득이한 경우)


2010 4

식대 기준

입원환자 식대

  • 산정지침

  • - 의료법 및 식품위생법에서 정한 인력∙시설 기준을

  • 갖춘 요양기관에서 환자식사를 제공한 경우에 산정

  • - 1일 3식 이내만 산정 (단, 산모는 1일 4식 이내,

  • 분유는 1일당)

  • 파-51 입원환자 식대

  • 가. 기본식사(일반식, 치료식, 멸균식)

  • 나. 식사가산


2010 4

식대 기준

입원환자 식대

나. 식사가산

주: 1. 영양사가산은 당해 요양기관에 소속된 상근영양사

수에 따라 산정

2. 조리사가산은 적시급식을 실시한 경우, 당해 요양

기관에 소속된 상근 조리사수에 따라 산정

3. 영양사 및 조리사수는 환자식사를 담당하는 전전월

평균 영양사 및 조리사수에 따라 산정

4. 선택식단 및 직영가산은 당해 요양기관 소속 영양사

가 1인이상 상근하는 경우에 산정

5. 완제품으로 된 경관영양유동식은 미 산정


2010 4

식대 기준

입원환자 식대

  • 영양사 가산

  • - 일반식 : 병원급 이상 2명 이상인 경우 [550원]

  • - 치료식 : 1등급(15명이상) [1,100원]

  • ~ 4등급(3~5명) [620원]

  • 조리사 가산

  • - 일반식 : 병원급이상 2명 이상인 경우 [500원]

  • - 치료식 : 1등급(5명이상) [620원],

  • 2등급(3~4명) [520원]


2010 4

식대 기준

입원환자 식대

  • 선택 식단 가산[620원]

  • - 일반식에 한하여 산정

  • - 입원환자가 선택할 수 있도록 매일 2식이상, 2가지

  • 이상 식단을 제공한 경우

  • 직영 가산[620원]

  • - 일반식과 치료식에 한하여 산정

  • - 입원환자 식사에 필요한 인력은 당해 요양기관

  • 소속이어야 함

  • - 당해 요양기관에서 직접 운영하는 경우에 산정


2010 4

식대 기준

입원환자 식대(세부산정기준)

  • 일반식

  • - 일반 상식(常食, general diet), 일반연식, 일반유동식

  • 등 해당, 1식 4찬 이상(밥, 국 제외)

  • 식사 가산 규정

  • 가. 영양사, 조리사, 선택식단 가산 및 직영 가산 인력기준

  • (1) 환자식 제공업무를 주로 담당하는 인력

  • (2) 계약직의경우 근무시간 등 근무 조건이 상근자와 동일

  • 하면서3개월 이상 고용 계약을체결한 경우 1인으로

  • 산정

  • (3) 시간제, 격일제 근무자 등의 경우 제외

  • (4) 영양사 및 조리사가 16일이상 장기휴가시 제외

  • (대체인력이 있을 경우 산정 가능)

  •    (5) 영양사와 조리사의 2가지 면허소지자는 한가지에

  • 대하여만 산정


2010 4

식대 기준

입원환자 식대(세부산정기준)

  • 나. 조리사가산 의 기본조건인“적시급식”기준

  • - 배식간격(전날 석식 제공시간 ~ 익일 조식 제공시간)이

  • “14시간 이내”인 경우

  • 건강보험 환자식 이외 선택 시 비용은 환자본인부담

  • 요양기관의 의무(안내문 게시 또는 비치)

  • - 식사종류별 가격

  • - 환자의 원에 의한 비급여식 선택가능(본인부담)


2010 4

식대 기준

입원환자 식대(행정해석)


2010 4

식대 기준

입원환자 식대(행정해석)


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식대 기준

입원환자 식대(행정해석)


2010 4

식대 기준

입원환자 식대(행정해석)


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수가 개정 내용

고시 제2009-216호 (2009.11.30)

2010. 4. 1 시행


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수가 개정 내용

개정 배경

■요양병원 입원일당 정액 수가제 도입 이후 의료서비스 질이 낮아지는 경향

■병상수 대비 인력 기준의 입원료 차등 지급에 따라

병상수 축소 신고 사례 발생

■노인환자 특성 고려 시필수인력인 약사, 물리치료사, 방사선사, 사회복지사 등의 고용 미흡

  • 의사∙간호인력 차등수가제 개편 등 제도개선을 통한

    요양병원 의료서비스 질 향상 도모


2010 4

수가 개정 내용

검토 경과

■요양병원 입원급여 적정성 평가 실시(2008. 7~9월)

■수가 개선을 위한 연구용역 및 T/F 운영

■공청회, 지역 간담회 및전문가 간담회 등

■건강보험정책심의위원회 심의의결 후 고시 개정


2010 4

수가 개정 내용

차등수가제 개선 개요

  • 의료법에 입각한 입원료 차등수가 적용 (환자수 대비 인력수 기준으로 개편)

  • 의사와 간호인력 이외 필요인력 확보에 따른 인센티브제공

  • 요양병원 입원급여 적정성 평가 환류를 통한 질 관리

  • 기본 원칙


2010 4

수가 개정 내용

차등수가제 개선 개요

  • 개정 방향

  • 적정 의료서비스 제공 기관은 수가 가산폭 확대

    질 낮은 의료서비스 제공 기관은 수가 감산폭 확대

  • 의료법을 준수하고 있는 지 여부를 기준으로,

    -(종전)병상수 대비 인력수 →(개정)환자수 대비 인력수

    - 의료법에 따라 의사는 40:1(기준/2등급), 간호인력은

    6:1(기준/5등급)으로 설정


2010 4

수가 개정 내용

의사인력 차등제

  • 직전분기 환자수 대비 의사 수 35:1 이하는20~10% 가산, 40:1 초과는15~50% 감산 실시

  • 의사 전문과목 가산(1등급인 경우)

  • - 내과, 외과, 신경과, 정신과, 재활의학과,

  • 가정의학과, 신경외과,정형외과(신규) 전문의

  • - 50% 이상 시 20%가산, 50% 미만 시 10% 가산

  • 의사수 : 전전분기 마지막 월 15일부터 전분기 마지막

    월 14일까지 평균 의사인력

  • 등급산정 : 다음 분기 적용


2010 4

수가 개정 내용

의사인력 차등제

금액 : 2010년 점수당 환산지수(64.3원) 적용


2010 4

수가 개정 내용

간호인력 차등제

  • 등급기준 : 환자수vs 간호인력수

  • : 환자수 대비 간호인력 수 6:1 미만은 20%~60%

  • 가산, 6.5:1 이상은 20% ~ 50% 감산 실시

  • 1 ~ 5등급 중 "환자수 vs 간호사수" 18:1 초과

  • : 입원료 소정점수의 15% 감산

  • 1 ~ 5등급 중 간호사 비율이 간호인력의 2/3 이상

  • : 2,000원 별도 산정

  • 6~7등급 중 "환자수 vs 간호사수" 18:1 초과

  • : 해당 등급  감산율 + 10% 추가 감산

    • 당초, 6~8등급 →6~7등급 개정(4/1시행)


2010 4

수가 개정 내용

간호인력 차등제

  • 다만,「소득세법」시행규칙 제7조제4호에 의한 의료

  • 취약지역 소재 요양병원은 2012.12.31까지 6등급의

  • 경우 5% 감산

  • 간호인력 수 : 전 분기 매월 15일자 기준 평균인력 수


2010 4

수가 개정 내용

간호인력 차등제

금액 : 2010년 점수당 환산지수(64.3원) 적용


2010 4

수가 개정 내용

필요인력 인센티브

  • 인센티브 : 약사가 상근하고 필요인력 중 상근자가

  • 1명 이상인 직종이 4개 이상인 경우 일당 1,710원

  • 필요인력: 의무기록사, 방사선사, 임상병리사,

  • 사회복지사, 물리치료사

    • 다만, 환자수가 200명 이상인요양병원은 약사가 1명

    • 이상 상근시, 환자수가 200명 미만인요양병원의 경우

    • 약사가 주 16시간 이상 근무 시 인센티브 부여

    • 해당 치료를 실시할 수 있는 일정한 면적의 물리치료실,

    • 임상병리실, 방사선실을 갖추고 실제 사용할 수 있는

    • 해당 장비를 보유하고 있는 요양기관에 한하여 산정


2010 4

수가 개정 내용

적정성 평가결과 환류

  • ‘요양병원 입원급여 적정성 평가’결과 평가 영역이

  • 전체 하위 20%이하 해당 시 평가결과 발표 직후

  • 2분기 동안 입원료 가산 및 필요인력 인센티브

  • 미적용

    • 2011년 평가 결과 발표분부터 적용

    • 평가영역 : 구조영역, 과정·결과 영역


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세부사항 고시 개정 내용

고시 제2009- 214호 (2009.11.30)

2010. 4. 1 시행


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세부사항 개정 내용

환자수 기준

  • 환자기준

  • - 심사평가원에 제출한 요양병원 입원료 차등제 산정

  • 현황 통보서 상의 입원환자수

  • - 전전분기 마지막 월15일부터 전분기 마지막월 14일

  • 까지 평균

    • 환자범위 : 전체 입원환자(타 법령 포함)& 낮병동

    • 입원환자

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세부사항 개정 내용

필요인력 기준

  • 필요인력기준

  • - 약사 기준

  • 환자수가 200명 이상 요양병원 입원료 차등제 산정

  • 현황 통보서 상의 상근자

  • - 의무기록사, 방사선사, 임상병리사, 물리치료사, 사회

  • 복지사

  • 요양병원 입원료 차등제 산정현황 통보서 상의 상근자

  • 산정방법

  • - 전전분기 마지막 월 15일부터 전분기 마지막 월 14일

  • 까지 재직일수

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세부사항 개정 내용

산정대상기간 및 등급 적용기간


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관련 행정해석

1) 보험급여과-4556호 (2009.12.24)

2) 보험급여과- 389호 (2010. 2. 5)

3) 보험급여과- 284호 (2010. 4.13)


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행정 해석

  • 의사수 차등제 관련


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행정 해석

  • 의사수 차등제 관련


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  • 의사수 차등제 관련


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행정 해석

  • 의사수 차등제 관련


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행정 해석

  • 간호사수 차등제 관련


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행정 해석

  • 간호사수 차등제 관련


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행정 해석

  • 필요인력 인센티브 관련


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행정 해석

  • 필요인력 인센티브 관련


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행정 해석

  • 필요인력 인센티브 관련


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행정 해석

  • 필요인력 인센티브 관련


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행정 해석

  • 필요인력 인센티브 관련


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행정 해석

  • 필요인력 인센티브 관련


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행정 해석

  • 필요인력 인센티브 관련


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행정 해석

  • 필요인력 인센티브 관련


2010 4

행정 해석

  • 필요인력 인센티브 관련 (4.13 행정해석)


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행정 해석

  • 환자수 관련


2010 4

  • 환자수 산출방법 (총괄)

  • 보험자종별 세부입력 시에도 동일하게 적용 (단, 입원>퇴원 : 실제환자수)

기존 재원환자 : 당일 0시기준


2010 4

  • 환자수 산출방법 (총괄)

  • 입원만 이루어진 경우 (기존 + 신규)

  • 퇴원만 이루어진 경우 (기존)


2010 4

  • 환자수 산출방법 (총괄)

  • 입원과 퇴원이 같은 날 이루어진 경우


2010 4

  • 환자수 산출방법 (보험자구분)

보험자 종별세부입력 시에도 동일 하게 적용

( 환자수 = 기존 + 신규 – 중복 )

  • 신규 = 퇴원 (기존)

241명 + 6 – 6 = 241명


2010 4

  • 환자수 산출방법 (보험자구분)

보험자 종별세부입력 시에도 동일 하게 적용

( 환자수 = 기존 + 신규 – 중복 )

  • 신규 < 퇴원 (기존)

241명 + 4 – 4 = 241명


2010 4

  • 환자수 산출방법 (보험자구분)

보험자 종별세부입력 시에도 동일 하게 적용

다만, 입원 > 퇴원 : 실제환자수

  • 신규 > 퇴원 : 실제 환자수

236명 + 11 – 3 = 244명


2010 4

  • 환자수 산출방법 (보험자 자격 변동시)

  • 계속 입원중인 환자의 자격변동이 있는 경우

  • 자격변동과 동시에 ‘퇴원환자’ 및 ‘입원환자’ 개념으로

  • 접근하여 종별 환자수를 계산

  • 예시) 입원환자 167명(건보 127명, 의료급여 40명) 중 건강보험

    입원환자 1인이 의료급여로 자격이 변동된 경우


2010 4

행정 해석

  • 기 타


2010 4

행정 해석

  • 기 타


2010 4

행정 해석

  • 기 타 (4.13 행정해석)


2010 4

기타

◆ 2010년 급여보장성 강화계획

◆한 ∙ 의 ∙ 치의 협진 제도

◆비전속 진료허용 제도

◆ 요양병원 신종플루 급여기준 변경


2010 4

기타 안내

2010년 보장성 강화계획

  • 건강보험 보장성 강화항목


2010 4

기타 안내

한∙의∙치의 협진제도

  • 병원급 이상, 타 직역 진료과목 설치·운영가능

  • (고시 제2010-19호, 2010. 1.31일 시행)

의료법 제43조 (진료과목 등)

① 병원·치과병원 또는 종합병원은 한의사를 두어 한의과 진료과목을 추가로 설치·운영할 수 있다.

② 한방병원 또는 치과병원은 의사를 두어 의과 진료과목을 추가로 설치·운영할 수 있다.

③ 병원·한방병원 또는 요양병원은 치과의사를 두어 치과 진료과목을 추가로 설치·운영할 수 있다.

  • 배 경

  • ‘09. 1. 8 의료법 개정으로 2010. 1. 31일부터 병원급 이상 의료

  • 기관 내에서 의사․한의사․치과의사 간 협진이 가능토록 개정

  • - 사유) 동일 의료기관 내 양․한방 등 다른 직종 간 협진체계

  • 허용하여 환자에게 양질의 의료서비스 제공 등


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기타 안내

한∙의∙치의 협진제도

  • 요양병원이 표시할 수 있는 진료과목


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기타 안내

한∙의∙치의 협진제도

  • 협진 관련 산정기준


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기타 안내

비전속 진료허용제도

  • 의료인의복수의료기관 근무허용 (2010. 1. 11일 시행)

  • 복지부 규제개혁과제 추진사안

  • 의료기관 개설자 제외

  • 의료인 정원 산정기준(의료법) : 주 4일 이상 근무 & 주 32시간 이상 근무

  • 관련근거 : 보험급여과-76호( 10. 1. 8)


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기타 안내

신종플루 급여기준

  • 요양병원에서 신종플루 확진검사 시 (2010. 3.15일부터)

  • 요양병원 입원환자의 항바이러스제 원외처방 허용 (‘09. 9.15)

  • → ‘10. 4. 1부터 원외처방 불가 (별도 행정해석 시달예정)


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요양병원 문의처


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홈페이지 수가·급여기준 안내


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감사합니다

Q& A

건강보험심사평가원 급여기준실


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