1 / 43

TANTANGAN DOKTER MENGHADAPI KEBIJAKAN UNIVERSAL COVERAGE/SISTEM JAMINAN SOSIAL NASIONAL (SJSN)

KEMENTERIAN KESEHATAN RI. TANTANGAN DOKTER MENGHADAPI KEBIJAKAN UNIVERSAL COVERAGE/SISTEM JAMINAN SOSIAL NASIONAL (SJSN). Kepala Pusat Pembiayaan dan Jaminan Kesehatan Kementerian Kesehatan RI. MENGAPA PERLU JAMINAN KESEHATAN.

kacia
Download Presentation

TANTANGAN DOKTER MENGHADAPI KEBIJAKAN UNIVERSAL COVERAGE/SISTEM JAMINAN SOSIAL NASIONAL (SJSN)

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript


  1. KEMENTERIAN KESEHATAN RI TANTANGAN DOKTER MENGHADAPI KEBIJAKAN UNIVERSAL COVERAGE/SISTEM JAMINAN SOSIAL NASIONAL (SJSN) KepalaPusatPembiayaandanJaminanKesehatan KementerianKesehatan RI

  2. MENGAPA PERLU JAMINAN KESEHATAN • BIAYA KESEHATAN TIDK BISA DITANGGUNG OLEH INDIVIDU ATAU KELUARGA • KETIDAKTAAUAN, KETIDAK PASTIAN, INFORMASI YANG TIDAK BERIMBANG (ASYMETRI INFORMTION) • DOMINASI DOKTER, SUPPLY INDUCE DEMAND • PERLUNYA SOLIDARITAS SOSIAL, GOTONG ROYONG • PENATAAN SUSBSITEM PELAYANAN, SUBSITEM PEMBIAYAAN, SUBSISTEM FARMASI/OBAT, SUBSISTEM SDM, DLL

  3. KONDISI SEBELUM DAN SETELAH SJSN • Saatini • Program jaminansosial yang diselenggarakansekarang: terbatas, berbeda-beda, danbelummencakupseluruhmasyarakat. • Setelah SJSN diterapkan • Program jaminansosialakanmemberikanmanfaatdasar yang samabagiseluruhmasyarakat. • Bagianggotamasyarakat yang berkemampuandapatmemperolehmanfaattambahandarisumber-sumber lain. khusus untuk pemateri 3

  4. Beberapa Istilah Dalam SJSN • Jaminan Sosial: salah satu bentuk perlindungan sosial dimana penerima manfaat wajib membayar iuran. • SJSN: tatacara penyelenggaraan program jaminan sosial berbasis asuransi oleh beberapa badan penyelenggara. khusus untuk pemateri

  5. PARA PELAKU JAMINAN KESEHATAN SOSIAL Pelayanan Kesehatan KOMPREHENSIF PROVIDER PESERTA/PASIEN iuran Prospektif Paket Benefit Pembayaran KONTRAK /MOU TELAAH UTILISASI KONTROL, PENGAWASAN STANDAR,DSB BPJS KES JAM. KESEHATAN TERKENDALI PENYELENGGARAAN : NIRLABA, DANA AMANAH PORTABILITAS , PROFESIONAL, BERKEADILAN, SOLIDARITAS SOSIAL, MENDORONG : PENERAPAN SPM, STANDAR/MUTU, TARIF, WIN-WIN SOLUTION, RS TIDAK DIRUGIKAN, YANKES LEBIH FAIR, KOMPETISI/PERSAINGAN USAHA www.jpkm-online.net

  6. I. UU SJSN khusus untuk pemateri

  7. MATERI UNDANG-UNDANG SJSN khusus untuk pemateri

  8. MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA REGULASI JAMINAN KESEHATAN DALAM UU-SJSN UU No. 40/2004 SJSN 1 UU 11 PP 10 PERPRES BPJS • TERKAIT KESEHATAN (2 DARI 11 PP) • PP TTG PBI KESEHATAN • PP TTG IURAN BAGI PBI TERKAIT KESEHATAN ADA 6 PERPRES

  9. Kepesertaan

  10. PESERTA DAN IURAN Peserta Iuran Ctt PBI = Penerima Bantuan Iuran

  11. KEPESERTAAN KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA 96 juta PBI KEGIATAN: Pengalihan, Integrasi, Perluasan Penduduk yang dijamin di berbagai skema 148,2 jt jiwa 121,6 juta peserta dikelola BPJS Keesehatan 257,5 juta peserta (semua penduduk) dikelola BPJS Keesehatan 50,07 jJuta pst dikelola oleh Badan Lain 90,4juta belum jadi peserta Tingkat Kepuasan Peserta 85% 73,8 juta belum jadi peserta Pengalihan Peserta JPK Jamsostek, Jamkesmas, PJKMU ke BPJS Kesehatan Integrasi Kepesertaan Jamkesda/PJKMU dan askes komersial ke BPJS Kesehatan Perpres Dukungan Operasional Kesehatan bagi TNI Polri Pengalihan Kepesertaan TNI/POLRI ke BPJS Kesehatan Penyusunan Sisdur Kepesertaan dan Pengumpulan Iuran Pemetaan Perusahaan dan sosialisasi Perluasan Peserta di Usaha Besar, Sedang, Kecil & Mikro B S K Sinkronisasi Data Kepesertaan: JPK Jamsostek, Jamkesmas dan Askes PNS/Sosial -- NIK Pengukuran kepuasan peserta berkala, tiap 6 bulan bbb Kajian perbaikan manfaat dan pelayanan peserta tiap tahun

  12. Kepemilikan Jamkes Tahun 2014 KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA bbb

  13. 2014 2012 2019 Kemana kita akan melangkah dari kondisi saat ini? BPJS Kesehatan mulai beroperasi Persiapan Operasi BPJS Kesehatan BPJS Kesehatan beroperasi dengan baik KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA Mengelola setidaknya 121,6 Juta peserta (sekitar 50,1 juta masih dikelola Badan lain) Calon BPJS Mengelola 18juta jiwa, jamkes dikelola scr terpisah Seluruh penduduk (sekitar 257,5 juta jiwa) Terjamin Paket manfaat komprehensif sesuai kebutuhan medis. Masih ada beda kelas perawatan Paket manfaat Masih bervariasi dan ada beda kelas perawatan Paket manfaat komprehensif sesuai kebutuhan medis dan tidak ada perbedaan manfaat antar kel peserta Tingkat kepuasan peserta total masih <75% Tingkat kepuasan peserta total masih <75% Tingkat kepuasan peserta mencapai minimal 85% Dikelola secara efisien dan akuntabel Dikelola secara efisien dan akuntabel Dikelola secara efisien dan akuntabel bbb

  14. Pelayanan Kesehatan

  15. PENGATURAN JK DALAM SJSN • Pasal 19 : (1) Jaminan Kesehatan diselenggarakan secara Nasional berdasarkan prinsip asuransi sosisal dan ekuitas Prinsip-prinsip Asuransi Sosial: . kegotong-royongan . kepesertaan yang bersifat wajib, . iuran berdasarkan persentase upah/penghasilan . bersifat nirlaba dan dana amahn . Prinsip ekuitas yaitu kesamaan dalam memperoleh pelayanan sesuai dengan kebutuhan medisnya yang tidak terikat dengan besaran iuran yang telah dibayarkannya. khusus untuk pemateri

  16. PENGATURAN JK DALAM SJSN • Pasal 19 (2) Jaminan kesehatan diselenggarakan dengan tujuan menjamin agar peserta memperoleh manfaat pemeliharaan kesehatan dan perlindungan dalam memenuhi kebutuhan dasar kesehatan. Semua terapi yang berindikasi medis yang memungkinkan pasien kembali produktif, seoptimal mungkin, jika terapi secara akademis terbukti cost-effective. khusus untuk pemateri

  17. MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA PENYIAPAN PAKET MANFAAT DASAR (1) UU 40/2004 pasal 22 : • Manfaat jaminan kesehatan bersifat pelayanan perseorangan berupa pelayanan kesehatan yang mencakup pelayananpromotif, preventif, kuratif dan rehabilitatif, termasuk obat dan bahan medis habis pakai yang diperlukan. • Untuk jenis pelayanan yang dapat menimbulkan penyalahgunaan pelayanan, peserta dikenakan urun biaya.

  18. Penjelasanpasal 22 (1) “komprehensif, termasuk cuci darah dan operasi jantung. Pelayanan standar, baik mutu maupun jenis, kepuasan peserta… Kebutuhan peserta dapat berubah dan kemampuan BPJSKehati-hatian (prudent)”. khusus untuk pemateri

  19. Penyiapan paket dan iuran • Telahdisepakatimanfaatjaminankesehatansebgmndiaturdalam UU SJSN • Manfaatjaminankesehatansesuaikebutuhandasarkesehatandankomprehensifsesuaikebutuhanmedis • Manfaatjaminankesehatantersusun: • Pelayanankesehatanygdijamin • Pelayanankesehatanygtidakdijamin • PelayanankesehatanygdibatasiPelayanan • Pelayanankesehatanygdikenakanurunbiaya

  20. MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA PAKET MANFAAT DASAR (2) PaketManfaat Jaminan Kesehatan : • Komprehensif (Promotif, Preventif, KuratifdanRehabilitatif) • SesuaiKebutuhanMedis • Untukmemenuhikebutuhandasarkesehatan

  21. Obat dan BMHP Pasal 25 UU 40/2004 ttg SJSN “Daftar dan harga tertinggi obat-obatan, serta Bahan Medis Habis Pakai (BMHP) yang dijamin oleh Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS), ditetapkan sesuai dengan peraturan perudang-undangan yang berlaku”

  22. Jaminan Kesehatan Semesta Adalah salah satu bentuk perlindungan sosial di bidang kesehatan untuk menjamin pemenuhan kebutuhan dasar kesehatan yang layak melalui penerapan sistem kendali biaya dan kendali mutu dalam pelayanan kesehatan masyarakat dan pelayanan kesehatan perorangan, yang diselenggarakan secara merata bagi seluruh penduduk di wilayah Republik Indonesia

  23. Penyiapan regulasi • Melakukan reviev terfadap draft yg sudah ada (PP maupun Ppres) • Melalukan telaah ulang terhadap semua substansi materi yg diatur dalam SJSN dan BPJS untuk bahan perbaikan PP dan PPres • Pengaturan kembali untuk penyempurnaan • Harmonisasi dan uji publik • Sosialisasi dan Advokasi

  24. 24 Review From Last MeetingMarch 30, 2012 WB TNP2K DJSN

  25. PAKET MANFAAT DAN IURAN Manfaat bervariasi belum sesuai kebutuhan medis • - Manfaat standar • Komprehensif sesuai keb medis • - Berbeda non medis KEGIATAN-KEGIATAN Manfaat sama untuk semua penduduk KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA Iuran bervariasi Iuran : Masih berbeda PBI dan Non PBI Nilai Iuran Relatif sama untuk semua penduduk Konsensus paket manfaat Penetapan paket manfaat dlm Perpes JK, termasuk koordinasi manfaat Penyesuaian Perpres Jamkes Penyesuaian Perpres Jamkes Kajian berkala tahunan tentang upah , iuran, efektifitas manfaat , dan pembayaran antar wilayah Disepakati: Iuran PBI: Rp 22.201 Non PBI:3% - 2% 1% tambahan Telaah utilisasi kontinyu untuk menjamin efisiensi, menurunkan moral hazard, dan kepuasan peserta dan tenaga/fasilitas kesehatan PBI+PNS= 0.56% PDB bbb

  26. UU-BPJS

  27. Materi Pokok UU BPJS khusus untuk pemateri

  28. Jumlah dan Ruang Lingkup • UU BPJS membentuk 2 (dua) BPJS, yaitu: • BPJS Kesehatan; yang menyelenggarakan program Jaminan Kesehatan • BPJS Ketenagakerjaan; Badan yg menyelenggarakan Jaminan Pensiun, Hari Tua, Kecelakaan Kerja, dan Kematian khusus untuk pemateri 28

  29. Bentuk dan Kedudukan • BPJS merupakan Badan Hukum Publik • BPJS bertanggungjawab langsung kepada Presiden Fungsi BPJS BPJS berfungsi menyelenggarakan program jaminan sosial. khusus untuk pemateri 29

  30. TUGAS BPJS TUGAS BPJS ADALAH: • memungut dan mengumpulkan Iuran dari Pekerja dan Pemberi Kerja; • menerima Bantuan Iuran dari Pemerintah; • mengelola Dana Jaminan Sosial yang berasal dari Iuran untuk kepentingan Peserta; • mengumpulkan dan mengelola data Peserta program jaminan sosial; • membayarkan Manfaat dan/atau membiayai pelayanan kesehatan; •  memberikan laporan mengenai penyelenggaraan program Jaminan Sosial kepada Presiden; dan • memberikan informasi mengenai penyelenggaraan program Jaminan Sosial. khusus untuk pemateri

  31. Pemikiran Tahapan Penyelenggaraan PRESIDEN PRESIDEN DJSN DJSN BPJS Kesehatan BPJS Kesehatan Opr. Penge lolaan PNS Yang Eksis OprPenge lolaan JPKTK Yang Eksis Opr Penge lolaan Jamkes- mas Yang Eksis Pengelolaan Jaminan Kesehatan Jangka menengah/panjang Jangka Pendek (1 Januari 2014) 31 9/21/2014

  32. Strukturisasi pelayanan dg. sistem rujukan dalam Jaminan Kesehatan Yankes Terstruktur Primary Care Tertiary Secondary Secondary Care Self Care Sistem Rujukan Primary Care Tertiary Care Self Care Structured Unstructured www.jpkm-online.net

  33. TANTANGAN DOKTER MENGHADAPI SJSN

  34. PENYEDIAAN FASILITAS KESEHATAN DALAM JAMINAN KESEHATAN KEMENTERIAN KESEHATAN RI • Dalam implementasi Jaminan Kesehatan harus dipersiapkan penyediaan fasilitas kesehatan yang memadai selain penyediaan pembiayaan kesehatan yang mencukupi • Perlu dilakukan mapping tentang tenaga kesehatan dan fasilitas kesehatan  untuk pemenuhan tenaga dan fasilitas kesehatan • Peran pemerintah, pemerintah daerah dan swasta untuk pemenuhan tenaga dan fasilitas kesehatan

  35. RUANG LINGKUP DOKTER DALAM PENYELENGGARAAN SJSN KEMENTERIAN KESEHATAN RI • Bekerja mandiri (praktek perorangan)  dokter umum, dokter spesialis • Bekerja dalam institusi/fasilitas kesehatan  Puskesmas, Klinik, Rumah Sakit  dokter umum dan dokter spesialis

  36. FUNGSI DOKTER DALAM PENYELENGGARAAN SJSN KEMENTERIAN KESEHATAN RI • Pada pelayanan primer  dokter umum, berfungsi sebagai gate keeper  pemberi pelayanan kesehatan yang menjadi kontak pertama masyarakat, yang melakukan kendali biaya dan kendali mutu dserta penapis rujukan • Pada pelayanan sekunder dan tertier  dokter spesialis, memberikan pelayanan spesialistik rawat jalan dan rawat inap

  37. TANTANGAN DOKTER DALAM MENGHADAPI SJSN KEMENTERIAN KESEHATAN RI • Dalam era SJSN, Doktersemakinkompetitif • Padaawalpenyelenggaraan SJSN masihterjadimaldistribusi, kuantitatifkurang • Harusmemahamipolapembayaranprospektif kapitasi, INA-CBG’s • Kualitaspelayananmenjadisalahsatuupayakendalimutu  pelayanandiberikansesuaistandar • Dokterpraktekdiarahkanuntukpraktekdalamklinikataumenjalinkerjasamadenganapotik, laboratorium • Pasien yang dilayanihampirsemuapesertajaminankesehatan • Bagidokterpelayanan primer  harusatraktif, agar peserta yang memilihmenjadibanyak  kapitasimeningkat

  38. Sistem Pembayaran (1) Prospective paymen syatem menjadi pilihan : • dapat mengendalian biaya kesehatan biaya kesehatan • mendorong pelayanan kesehatan tetap bermutu sesuai standar • Membatas pelayanan kesehatan yang tidak diperlukan berlebihan atau under use • Mempermudah administrasi klaim • Mendorong provider untuk melakukan cost contaiment

  39. Pembayarana Fee For Service di RS (2) Loket UGD/IRJ Ruang Rawat Nota Biaya Rp ……. Nota Biaya Rp ……. Kuitansi Total Nota Biaya Laboratorium Nota Biaya Rp ……. MR..?? Radiologi Nota Biaya Rp ……. Bedah Pasien Pulang Nota Biaya Rp …….

  40. Pola Tarif Prospektif DRG/CBGs (3) UNIT REKAM MEDIK Ruang Rawat CODE EXPERT (GROUPER) UGD/IRJ Unit Klaim Kode: Dx/Prosedur: UtamaSekunder Laboratorium Rekam medis Clinical Costing Modelling (CCM) Radiologi Tarif Resume medis Bedah

  41. Penutup • UU No 40 Tahun 2004 yang diikuti dengan telah disahkannya UU BPJS, telah memberi arah konkrit implementasi JK SJSN yang dimulai 1 Januari 2014 • Tujuan dari JK SJSN adalah memberi perlindungan terhadap kesulitan akses pelayanan kesehatan bagi semua penduduk dengan manfaat yang sama • Penyelenggaraan JK SJSN dilakukan dengan prinsip pelayanan kesehatan terkendali (biaya dan mutu) dan berimplikasi pada penyelenggaraan pelayanan di RS

  42. PENUTUP KEMENTERIAN KESEHATAN RI • Sejak 1 Januari 2014 akandiimplementasikanJaminanKesehatandalam SJSN yang secarabertahapakanmencakupseluruhpenduduk • Berbagaipersiapantelahdilakukandanmeliputibeberapaaspek: fasilitaskesehatan, sistemrujukan, infrastruktur, pembiayaandantransformasi program dankelembagaan, regulasi, SDM dan capacity building, Pelayanankefarmasiandanalkes, dansosialisasi & advokasi • DoktersebagaipemberipelayanankesehatanharussiapdenganimplementasiJaminanKesehatandalam SJSN • Dokterharusmemberikanpelayanan yang berkualitaskrnkedepankondisisemakinkompetitif

  43. TERIMA KASIH www.ppjk.depkes.go.id khusus untuk pemateri

More Related