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Icterícia SO 18. FACULDADE DE MEDICINA DA UNIVERSIDADE DE COIMBRA. MESTRADO INTEGRADO EM MEDICINA BIOQUÍMICA II. 26 de Maio de 2010.  David Pinto;  Diana Silva;  Diana Falcão;  Diana Gonçalves; Diogo Carneiro; Diogo Costa; Diogo Carvalho; Diogo Martins; Diogo Correia.

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Icterícia SO 18

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Presentation Transcript


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IcteríciaSO 18

FACULDADE DE MEDICINA DA UNIVERSIDADE DE COIMBRA

MESTRADO INTEGRADO EM MEDICINA

BIOQUÍMICA II

26 de Maio de 2010


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  •  David Pinto;

  •  Diana Silva;

  •  Diana Falcão;

  •  Diana Gonçalves;

  • Diogo Carneiro;

  • Diogo Costa;

  • Diogo Carvalho;

  • Diogo Martins;

  • Diogo Correia.

IcteríciaSO 18


Objectivos l.jpg

Objectivos

  • O que é a Icterícia?

  • Quais os diferentes tipos de tratamento da icterícia?

  • O que é, como se forma e elimina a Bilirrubina?

  • Caso clínico


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O que é a Icterícia?


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O que é a Icterícia?

  • Síndrome caracterizada pela pigmentação amarelada da pele, mucosas e esclerótica.

  • Deve-se a uma acumulação de Bilirrubina no organismo (hiperbilirrubinémia)


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BILIRRUBINA:

O que é? Como se forma? Diferenças entre bilirrubina conjugada (directa) e não-conjugada (indirecta).


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O que é a Bilirrubina?

  • A bilirrubina é um produto do catabolismo do grupo Heme (do seu anel tetrapirrólico).

  • Existem dois tipos de bilirrubina:

    • Bilirrubina não conjugada ou pré-hepática

    • Bilirrubina conjugada ou pós-hepática

Proveniente da Hemoglobina ou de outras proteínas hémicas


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Bilirrubina e reacção de Van den Bergh

  • Segundo esta reacção, pode ainda designar-se a bilirrubina como:

    • Indirecta (não-conjugada)

    • Directa (conjugada)

A bilirrubina conjugada é calculada directamente.

A bilirrubina não-conjugada é calculada a partir da diferença entre a bilirrubina total e a bilirrubina conjugada (daí o termo “indirecta”)


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Heme

Biliverdina

Bilirrubina não-conjugada

Bilirrubina conjugada

Excreção

(para os canais biliares)


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(UDP)-glucoroniltransferase

Através de enzimas que têm origem em bactérias intestinais

(9%)

(1%)

Através de bactérias anaeróbias e posterior

Oxidação

(90%)


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TIPOS DE ICTERÍCIA

(associados às diferentes causas/doenças que levam ao seu aparecimento)


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Hiperbilirrubinémia

  • Principais causas do aumento de Bilirrubina:

  • Hemólise (aumento da destruição de Hb)

  • Defeito na conjugação (falha nos hepatócitos)

  • Obstrução no sistema biliar


Etiologia das icter cias em fun o do mecanismo l.jpg

Etiologia das Icterícias em função do mecanismo


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TRATAMENTO

para as diferentes causas/doenças que levam à icterícia


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Icterícia pré-hepática ou hemolítica

Na anemia hemolítica:

  • Administração de ácido fólico;

  • Reposição de ferro e corticoesteróides;

  • Transfusão de glóbulos vermelhos.


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Síndrome de Crigler-Najjar e Síndrome de Gilbert

  • Fototerapia diária;

  • Fenobarbital pois estimula a enzima UDP-glucuroniltransferase (redução na bilirrubina não-conjugada);

  • Colestiramina capta sais biliares e elimina-os da circulação entero-hepática (diminuindo a bilirrubina conjugada);

  • Transplante hepático.


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Icterícia Pós-hepática ou Obstrutiva

Em caso de Tumor ou cálculo:

  • cirurgia para remoção.

Cálculo Biliar

Tumor na cabeça do pâncreas


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Icterícia neonatal

  • Fototerapia;

  • Exsanguinotransfusão (remoção de todo o sangue da criança substituindo-o por outro sangue, sem as concentrações altas de bilirrubina)


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CASO CLÍNICO


Ficha do doente l.jpg

Ficha do doente

  • NOME: IMT

  • SEXO: F

  • IDADE: 45 anos

  • Recorre ao Serviço de Urgência com as seguintes queixas:

    • Dor no hipocôndrio direito, tipo cólica (com três dias de evolução, agravando nesse dia)

    • Desde o dia anterior, refere:

      • Vómitos amargos (“sabor a fel”)

      • Cor amarelada da pele e dos olhos

      • Fezes mais claras

      • Urina cor do “vinho do Porto”

  • ANTECEDENTES CLÍNICOS:

    • Assintomática

    • Nega:

      • Historial de doenças prévias

      • Hábitos tabágicos

      • Consumo de bebidas alcoólicas e/ou toma habitual de medicamento

  • Antecedentes familiares irrelevantes


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Ficha do doente

  • EXAME OBJECTIVO:

    • Desidratação moderada

    • Obesa

    • Pele e mucosas ictéricas

    • Apirética

    • Dor à palpação da zona hepato-biliar

  • HIPÓTESE DE DIAGNÓSTICO:

    • Cólica biliar com cálculo encravado na via biliar


Exames complementares de diagn stico l.jpg

 Exames complementares de diagnóstico:

  • Análise bioquímica do plasma:

    • AST: 2 x N

    • ALT: 3 x N

    • BRB total: 7,0 mg/dl (N< 1,0 mg/dl)

    • BRB Directa: 5,0 mg/dl

    • Fosfatase Alcalina: 6 x N

    • γGT: 5 x N

  • Análise sumária de urina:

    • Grandes quantidades de bilirrubina presentes

    • Sem urobilinogénio

  • Ecografia abdominal:

    • Cálculos na vesícula biliar e via biliar principal (dilatada)

    • Sem outras alterações


Diagn stico final l.jpg

DIAGNÓSTICO FINAL

  • ICTERÍCIA OBSTRUTIVA POR LITÍASE BILIAR


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QUESTÕES


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????

1 - A partir da história clínica, como é que interpreta as alterações observadas na cor das fezes e da urina?


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O QUE ACONTECE EM SITUAÇÕES NORMAIS?

BRB-DG é convertida por enzimas bacterianas a urobilinogénio

ou forma estercobilinogénio (que é oxidado a estercobilina)

Este último é oxidado a urobilina.

Estercobilina e urobilina (conferem cor escura às fezes)


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NO CASO DE HAVER UMA OBSTRUÇÃO…

Cálculos na vesícula biliar e via biliar principal (obstrução)

Redução da secreção de BRB-DG para o intestino

Fezes mais claras (acolia fecal)


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E A COR DA URINA?

A bilirrubina conjugada é hidrossolúvel

A obstrução promove a regurgitação das células hepáticas para o sangue

É filtrada no Glomérulo do Rim

Urina cor de vinho do Porto (colúria)


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????

2- Como é que interpreta as alterações do estudo bioquímico do sangue? Seria de esperar um aumento da bilirrubina indirecta?


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UMA ALTERAÇÃO DA FUNÇÃO HEPÁTICA MANISFESTA-SE POR:

  • actividade inflamatória (elevação de leucócitos e proteína C reactiva) em situações de infecção, tais como: colecistite aguda, colangite, pancreatite, etc.

  • alteração do perfil de bilirrubinas (icterícia);

  • aumento de transaminases (se houver lesão hepática);

  • elevação da fosfatase alcalina e gama glutamil-transpeptidase (na colestase)

  • elevação da lipase e amilase (na pancreatite)

NOTA: Resultados negativos indicam uma probabilidade fraca de doença significativa não confirmando a não presença de patologia a nível hepático.


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Análise Bioquímica do Plasma:

AST: 2 x N

ALT: 3 x N

BRB total: 7,0 mg/dL (N< 1,0 mg/dL)

BRB Directa: 5,0 mg/dL

Fosfatase Alcalina: 6 x N

γGT: 5 x N

Na análise bioquímica do plasma do doente em questão, verifica-se:

AST (Aspartatotransaminase)

ALT (Alaninatransaminase)

Possível lesão hepática


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BRB total: O aumento da bilirrubina total causa icterícia e pode ser um sinal de diversos problemas: anemias hemolíticas e hemorragia interna (produção aumentada de BRB); problemas hepáticos(deficiências no metabolismo da BRB pelo fígado); obstrução dos canais biliares (deficiências na excreção da BRB)

Fosfatase alcalina (FA):Ocorre aumento da sua síntese nas células junto aos canalículos biliares,

aumentando a sua actividade quando ocorre colestase. Também surgem níveis elevados no plasma

em situações de cirrose e tumores, entre outros; os níveis sanguíneos têm origem principalmente no

fígado e osso. Se a γ-GT também estiver elevada, sugere o fígado como fonte de FA.

γ-GT: Enzima dos microssomas; marcador sensível de lesão dos hepatócitos; níveis elevados no plasma indicam colestase


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Obstrução Biliar

↑ Pressão nos canais biliares e intra-hepáticos

Bilis extravasada

Degeneração e necrose de células hepáticas

Comprometimento da função do fígado a longo prazo

Nota:

No paciente em questão não é de esperar um aumento da bilirrubina indirecta pois só apresenta sintomas há apenas 3 dias.

↑ Bilirrubina indirecta


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3- Qual o interesse do método de Van den Bergh, para o doseamento da bilirrubinémia?

????


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Método de Van den Bergh

Reacção directa de VandenBergh

Sais diazotados

(ácido sulfanílico diazotinizado)

BRB conjugada

Azobilirrubina

+

Reacção indirecta de VandenBergh

Sais diazotados

(ácido sulfanílico diazotinizado)

Solvente orgânico (etanol, metanol ou DMSO)

BRB não-conjugada

Azobilirrubina

+

+

BRB não-conjugada: calculada pela diferença entre BRB total e conjugada

Nota: O solvente orgânico ‘quebra’ a ligação à albumina, obtendo-se a BRB total


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Método de Van den Bergh

  • Permite o doseamento das formas conjugada e não-conjugada da bilirrubina no sangue, ajudando na determinação da causa da Hiperbilirrubinémia

Hiperbilirrubinémia tipo directo BRB conjugada + de 50% do total

Hiperbilirrubinémia tipo indirecto BRB indirecta + de 75% do total

Hiperbilirrubinémia tipo misto restantes casos


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????

4 - O que esperaria encontrar no doseamento da BRB plasmática num caso de anemia hemolítica (ex: esferocitose hereditária) ? Justifique.


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↑ Hemólise

↑ Catabolismo do heme

↑ Produção de bilirrubina

↑ [Bilirrubina não-conjugada] plasmática

No entanto, o fígado possui uma capacidade elevada de processamento de bilirrubina, pelo que este aumento é apenas ligeiro, mesmo em casos de hemólise aguda. A variação da concentração de BRB depende, portanto, da duração da situação.


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Webgrafia:

  • http://www.uff.br/disicamep/ictericia.htm

  • http://boasaude.uol.com.br/lib/ShowDoc.cfm?LibDocID=4832&ReturnCatID=1511~

    Bibliografia:

    MURRAY, Robert K., GRANNER, Daryl K., MAYES, Peter A., RODWELL, Victor W.; Harper’s Biochemistry; 24th Edition; Appleton & Lange (1996); Págs. 351-357

    KOOLMAN, J., ROEHM, K. H.; Color Atlas of Biochemistry; 2nd Edition; Thieme (2003); Págs. 194-195

    Material da Cadeira:

    Aulas teóricas: 6 e 15,

    Aula prática: 2


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Fim

Obrigado pelaatenção


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