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Comparação de ampicilina mais gentamicina vs penicilina mais gentamicina no tratamento empírico no risco de sepse precoce neonatal. Apresentação:Marcela Agostinho, Paulo Coelho Thiago L Pimenta Coordenação: Paulo R. Margotto www.paulomargotto.com.br Brasília, 11 de abril de 2010.

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Presentation Transcript

Comparação de ampicilina mais gentamicina vs penicilina mais gentamicina no tratamento empírico no risco de sepse precoce neonatal

Apresentação:Marcela Agostinho, Paulo Coelho

Thiago L Pimenta

Coordenação: Paulo R. Margotto

www.paulomargotto.com.br

Brasília, 11 de abril de 2010

Acta Pædiatrica 2010; 99: 665–672


Ddos Paulo Coelho, Marcela e Thiago mais gentamicina no tratamento empírico no risco de sepse precoce neonatal


Introdu o
Introdução mais gentamicina no tratamento empírico no risco de sepse precoce neonatal

  • Sinais de sepse precoce neonatal são inespecíficos e iniciar prontamente antibióticos (ATBS) reduz a mortalidade de uma enorme população de recém-nascidos (RN);

  • Faltam estudos recentes que abordem o uso de ATBs em caso de sepse neonatal;

  • A predominância de Gram negativos na etiologia de sepse neonatal precoce (SNP) entre RN pré-termos, visto na Europa, EUA, Israel, sugere crescente eficácia da ampicilina (AMP) no mínimo nestas populações.


Introdu o1
Introdução mais gentamicina no tratamento empírico no risco de sepse precoce neonatal

  • Ao mesmo tempo, profilaxia intraparto com AMP contra Estreptococo do Grupo B (EGB) pode realçar a grande seleção dos gram neg resistentes a droga, especialmente a E.coli;

  • Uso de AMP leva a um grande impacto na microbiota intestinal, levando ao desenvolvimento de bactérias resistentes,ao contrario da penicilina (PEN) que tem menos impacto.


Metodologia
Metodologia mais gentamicina no tratamento empírico no risco de sepse precoce neonatal

  • Estudo randomizado conduzido em 2 Unidades de Cuidados Intensivos Neonatais (UCIN) na Estônia;

  • Período:2 Agosto de 2006 a 30 de Novembro de 2007;

  • Inclusão: todos neonatos com 72h de vida, necessitando ATB precoce para tratar SNP, ou com fatores de risco para infecção de acordo com os critérios do CDC (corioamnionite, e/ou pré-termo<35 semanas) e não removidos com 24h de observação;

  • SNP: sepse até 72h de vida; Sepse neonatal tardia (SNT): após este tempo.


Metodologia1
Metodologia mais gentamicina no tratamento empírico no risco de sepse precoce neonatal

  • Exclusão: início de ATB diferente por mais de 24h ou suspeita/comprovação de meningite, enterocolite necrosante, peritonite, sepse severa com disfunção de pelo menos um órgão, choque séptico, ou qualquer outra situação que necessite diferente antimicrobiano.

  • Sepse neonatal: pelo menos 2 critérios clínicos:

    • Hiper/hipotermia;

    • Apnéia;

    • Intolerância à alimentação;

    • Necessidade cada vez maior de oxigênio;

    • Distensão abdominal;

    • Letargia ou hipotonia;

    • Lesões de pele como petéquias, abscessos;

  • Alem de 2 critérios laboratoriais:

    • Leuc< 5000 ou >20.000; Relação I/T >0,2;

    • Plaquetas < 100.000

    • PCR >10 mg/L


An lise estat stica
Análise estatística mais gentamicina no tratamento empírico no risco de sepse precoce neonatal

  • Intervalo de confiança de 95%;

  • O sucesso do tratamento (taxa de falha) foi avaliado pela Curva de Kaplan-Meier

  • Significância: p< ou = 0,05;

  • As crianças foram seguidas até saírem da UCIN ou até 60 dias de vida;

  • Pontos de avaliação primários: falência de tratamento expressa pela necessidade de mudança do esquema inicial com 72 h (aceito intervalo entre SNP e SNT) e/ou alguma morte em 7 dias;

  • Pontos de avaliação secundários: 28 dias e mortalidade na UCIN; Estadia na UCIN e no Hospital, duração do tratamento empírico, duração do suporte ventilatório e uso de droga vasoativa, presença de enterocolite necrosante, presença de ducto arterial patente requerendo cirurgia, taxa de SNT e uso de terapia antimicrobiana adicional.


Resultados

Resultados mais gentamicina no tratamento empírico no risco de sepse precoce neonatal


GEN:gentamicina mais gentamicina no tratamento empírico no risco de sepse precoce neonatal


Características dos pacientes mais gentamicina no tratamento empírico no risco de sepse precoce neonatal

Um total de 465 recém-nascidos (RN) foram internados nas unidades selecionadas no período do estudo

Estes RN foram distribuídos nos grupos A e B


29 RN receberam antibiótico alheio ao do estudo mais gentamicina no tratamento empírico no risco de sepse precoce neonatal

- 18 necessários no pré-operatório profilaxia antimicrobiana com cefazolina

- 4 tinham suspeita de enterocolite necrosante e / ou peritonite e receberam metronidazol, ampicilina sulbactam e / ou piperacilina tazobactam;

- 3 receberam cefotaxima por suspeita de meningite

- 1 para insuficiência renal grave,

- 1 RN recebeu fluconazol para tratamento de candidíase

- 2 RN receberam acidentalmente penicilina G durante o tratamento com AMP


Houve exclusão de número semelhante de RN nos grupos A (43%) e B (34%)

A necessidade do uso empírico de antibiótico foi mais comum no grupo A do que no grupo B [Odds ratio: 3,78; IC95% 2,18-6,53] (diferença provável na população admitida)

O suporte ventilatório, que foi mais comumente utilizado em grupo PEN (Tabela 1)

Um total de 283 (60,9%) neonatos, 142 e 141 nos grupos A e B (AMP e PEN) compreenderam a população inclusa no estudo (Fig. 1).


O desfecho primário (43%) e B (34%)As taxas de falha terapêutica (14,2% em PEN vs 14,1% no grupo AMP), bem como as proporções individuais componentes do desfecho primário foram semelhantes, com IC 95% e variância dentro da margem pré-especificada de ± 10% (Tabela 2)

A análise de Kaplan-Meier revelou que a taxa de sucesso terapêutico foi idêntica para ambos os regimes de tratamento: 12% no grupo A e 15,6% no grupo B , assim como períodos de tratamento (13,5% no primeiro e 14,1% no segundo) (p = 0,92).


Sepse precoce (43%) e B (34%)

- A incidência de SNP comprovada em ambos os grupos foi semelhante (6 / 142 no grupo AMP vs 8 / 141 no grupo PEN (Tabela 2) - entre crianças de muito baixo peso a ocorrência de SNP foi significantemente maior no grupo PEN que no grupo AMP (5 / 39 x 0 / 36, respectivamente).


Houve alteração do esquema empírico de antibióticos APÓS 72 HORAS:

- 6 RN no grupo AMP

-18 no grupo PEN

(OR 0,30; IC 95%: 0,12-0,78):favorável a AMP

  • A presença de SNT e / ou enterocolite necrosante representou a maior parte da diferença entre os grupos quanto a troca de antibióticos: 4 X 14 (AMP X PEN)

    (OR 0,26;IC 95%: 0,084-0,82):favorável a AMP


Foram isoladas 14 cepas de microrganismos isolados em pacientes com SNP

- 3 casos de sepse por Staphylococcus epidermidis foram diagnosticadas em RN prematuros com idade gestacional menor ou igual a 28 semanas (2 hemoculturas)

- O único caso de SNP de S. haemolyticus foi diagnosticado em RN a termo com diagnóstico clínico e sinais laboratoriais de sepse (I / T 0,65),

  • No grupo AMP, TODOS OS 6 ISOLADOS foram susceptíveis a pelo menos um componente da antibioticoterapia empírica, comparado com o grupo PEN (apenas 3 das 8 ocorrências apresentaram susceptibilidade ao esquema:4 S. epidermidis e 1 Candida albicans)

    (OR: 0,080; 95% IC: 0,0095-0,67): favorável a AMP

    - O Enterobacter cloacae a E. coli no grupo AMP foram resistentes a AMP, mas todos os gram-negativos foram susceptíveis à gentamicina.


Os objetivos secundários pacientes com SNP

Em análise univariada, houve

- tendência menor incidência de SNT no grupo AMP (1000 pacientes-dia) comprovadamente causada por bactérias Gram-positivas [AMP 9,0 vs 15,2; risco relativo (RR: 0,60; 95% IC: 0,33-1,10]

- Significante diferença entre taxa de sepse por S. epidermidis [2,7 x 7,6 AMP X PEN, (RR: 0,32; IC 95%: 0,19- 0,55)] (Tabela 3): favorável a AMP


-Houve semelhança nos padrões de colonização intestinal por bactérias gram-negativas, assim como na proporção de cepas resistentes a K. pneumoniae entre os dois regimes de tratamento. Houve tendência a maior proporção de cepas E. cloacae com o uso de ampicilina

-Houve maior risco de colonização por S. haemolyticus com o uso da AMP: 43 ⁄ 142 vs. 25 ⁄ 141; OR 2.22; 95% IC: 1.20–4.12 e S. hominis :22 ⁄ 142 vs. 4 ⁄ 141; OR: 6.46; 95% IC: 2.12–19.67

- No entanto, menor risco para colonização por enterococci: 36 ⁄ 142 vs. 55 ⁄ 141; OR 0.5; 95%; IC: 0.3–0.83; S. aureus: 6 ⁄ 142 vs. 16 ⁄ 141; OR 0.34; 95% IC: 0.13–0.91 e Acinetobacter spp: 0 ⁄ 142 vs. 8 ⁄ 141; p = 0.008


- A taxa de mortalidade por SNP foi semelhante em ambos os grupos (Tabela 2)

- No entanto, houve tendência maior à mortalidade no grupo PEN e para RN com menos de 26 semanas houve maior mortalidade estatisticamente significativa (Figura 2)

*observou-se menor taxa de mortalidade por doença da membrana hialina no grupo AMP em relação ao grupo PEN (3/72 VS 12/63: OR:0.2; 95% IC: 0,05-0,70)


FOREST PLOT grupos (

Quando a linha horizontal tocar a linha horizontal, não há significância


Discuss o

Discussão grupos (


Discuss o1
DISCUSSÃO grupos (

  • A necessidade de mudança de esquema de antibiótico e mortalidade nas primeiras 72 horas aos primeiros sete dias, os achados foram semelhantes

  • Nenhum regime associou-se com colonização intestinal por E.clocae resistente a ampicilina e Candida spp.

  • Os outros estudos prévios semelhantes muitas vezes não possuem validade externa ou interna (uso de antibióticos não comumentemente usados, como ticarcilina; desenho observacional ou retrospectivo)


  • O desenho escolhido foi um estudo prospectivo. grupos (

  • Possibilitou avaliar a eficácia clínica dos antibióticos em estudo e a repercussão sobre a microbiota humana.

  • Não foi selecionado o desenho de randomização individual pela inviabilidade de realizar o estudo sobre a flora intestinal


  • Houve menor diferença na incidência de grupos (S. epidermidis causando SNT menor necessidade de ATB no grupo AMP.

  • A AMP não constituiu fator de risco significante para sepse tardia por S. epidermidis após regressão logística com controle de fatores peri e neonatais para SNT.

  • O grupo com penicilina foi mais associado a mortalidade em RN com menos de 26 semanas. Estes, todavia, eram neonatos que dependiam mais de suporte respiratório invasivo.


  • A penicilina e a ampicilina podem ser usadas igualmente, e têm semelhante influência na microflora intestinal.

  • Qual destes dois regimes deveria ser usado, vai depender da sensibilidade do microorganismo causador da sepse precoce

  • Necessita-se de estudos maiores para comprovar a eficácia em locais com alto índice de resistência a betalactâmicos.


Obrigado
OBRIGADO! têm semelhante influência na microflora intestinal.

Dr. Paulo R. Margotto e Ddos Paulo Coelho, Marcela e Thiago


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