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FORMATION MEDICALE CONTINUE 11\05\2004. Résistances aux antibiotiques Recommandations pour la pratique clinique Apport des nouvelles molécules. Dr Levent. Unité opérationnelle en hygiène. CHSA. 1.La résistance bactérienne. Défaut de pénétration de l’ATB .

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FORMATION MEDICALE CONTINUE 11\05\2004

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Formation medicale continue 11 05 2004 l.jpg

FORMATION MEDICALE CONTINUE11\05\2004

Résistances aux antibiotiques

Recommandations pour la pratique clinique

Apport des nouvelles molécules

Dr Levent. Unité opérationnelle en hygiène. CHSA


1 la r sistance bact rienne l.jpg

1.La résistance bactérienne


Slide3 l.jpg

Défaut de pénétration de l’ATB

Défaut d’affinité entre ATB et cible bactérienne

Inactivation ou excrétion de l’ATB par des systèmes enzymatiques


1 1 inactivation des atb l.jpg

1.1 Inactivation des ATB

Mécanismes les plus fréquents

Destruction de la molécule:

Ex; hydrolyse des bétalactamines par les bétalactamases

Modification de la molécule:

Ex; estérification des aminosides par les acétyltransférase (AAC)


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Bétalactamases des BGN

CHROMOSOMIQUES

PLASMIDIQUES

Carbapénémases

Pénicillinases à large spectre

BLSE

Pénicillinases

céphalosporinases

Déréprimées à très haut niveau

constitutives

inductibles


1 2 support g n tique de la r sistance l.jpg

1.2 Support génétique de la résistance

Les gènes codant pour les mécanismes de résistance peuvent:

  • Faire partie du patrimoine chromosomique de la bactérie

  • Appartenir à un élément mobile, plasmide ou transposon


La r sistance chromosomique l.jpg

La résistance chromosomique

  • Stable , transmise à la descendance (transmission verticale)

  • Peu ou pas transférable d’une bactérie à une autre (transmission horizontale)


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Transmission verticale


La r sistance plasmidique l.jpg

La résistance plasmidique

  • Elément génétique acquis

  • Résistance transmise sur le mode horizontal ET vertical

  • transmise:

     à la descendance

    ET

     d’une bactérie à une autre de la même espèce ou d’une espèce différente


Slide10 l.jpg

chromosome

Plasmide


Quelques exemples d interpr tation d antibiogramme l.jpg

Quelques exemples d’interprétation d’antibiogramme


Slide12 l.jpg

Exemples de résistances naturelles


Slide13 l.jpg

K.pneumoniae: exemples de résistances acquises


Slide14 l.jpg

P.aeruginosa: exemples de résistances


2 etat de la r sistance bact rienne l.jpg

2. Etat de la résistance bactérienne


R sistance de e coli l.jpg

Résistance de E. coli

Résistance de E. coli isolé chez les bovins

Réseau RESABO, 1999


Evolution de la r sistance de e coli aux antibiotiques l.jpg

Evolution de la résistance de E. coliaux antibiotiques

Amoxicilline

Amoxi-Ac. clav.

% de résistance

Nal

Norflo.

Cipro.

Genta.

Céfota.

A. Andremont, Microbiologie, GHBCB


R sistance de e coli aux aminop nicillines l.jpg

Résistance de E. coli aux aminopénicillines

EARSS, 117 laboratoires, 8 pays, 8037 souches invasives

France

Espagne

DDJ bétaL/1000 hab.j (1997)

Portugal

Luxembourg

Suède

Finlande

Allemagne

Pays Bas

Autriche

Rapport EARSS, 2001


Slide19 l.jpg

K.pneumoniae: % de souches productrices de BLSE au sein de l’espèce dans les hôpitaux Français


De souche de sarm parmi les 7359 souches de s aureus isol es dans l tude europ enne 1990 1991 l.jpg

% de souche de SARM parmi les 7359 souches de S.aureus isolées dans l’étude Européenne (1990-1991)

Voss et col- Methicillin-resistant S.aureus in Europe. Eur.J.Microbiol.Infect.Dis. 1994, 13 : 50-55.


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Evolution du taux d’incidence\1000 JH des patients porteurs de SARM dans les hôpitaux de l’inter-région Nord


1 utilisation des atb exc s et cons quences l.jpg

1.Utilisation des ATB: excès et conséquences


1 1 usage important des atb l.jpg

1.1 Usage important des ATB

  • La France: le plus gros consommateur [1]

  • Doublement des prescriptions en 20 ans

Cars O - Lancet 2001; 357:1851-3


Ventes d antibiotiques en europe 1997 hors h pital l.jpg

Ventes d’antibiotiques en Europe (1997, hors hôpital)

DDJ/1000 hab. j.

O. Cars et al., Lancet 2001


En 2002 l.jpg

En 2002


1 2 pourquoi cet exc s d utilisation l.jpg

1.2 Pourquoi cet excès d’utilisation ?

Raisons multiples impliquant:

  • Les prescripteurs

  • Les malades


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  • Aspect symboliques des ATB = pouvoir de guérison, réduction des maladies infectieuses, augmentation de la durée de vie

  • Propriétés intrinsèque des ATB: TT court, image de facilité, bonne tolérance


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  • Pas de qualification spécifique pour les prescrire

  • Toutes les spécialités sont concernées

  • Les prescripteurs nombreux et divers

  • Expertise clinique très inégale

  • Anti-infectieux nombreux et offre croissante


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  • Concept du bon usage évolutif et non universel

  • Rapport 1998 sur la consommation des ATB en ambulatoire:

  •  du Nb de prescriptions

  • Liée en partie à l’  des consultations pédiatriques (bronchites +39%, rhino +41%) sur 10 ans


1 3 cons quences individuelles l.jpg

1.3 Conséquences individuelles


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  • Effets indésirables classiques

  • Spécificité: Impact écologique à court, moyen et long terme

  • Sélection inéluctable lors de l’utilisation d’ATB:

  • Modification de la flore commensale

  • Sélection de mutants résistants au sein d’une population sensible

  • Facilité de la Colonisation par des BMR exogènes


2 les cl s d une antibioth rapie raisonn e l.jpg

2.Les clés d’une antibiothérapie raisonnée


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  • Définir les situations cliniques justifiant une antibiothérapie

  • De connaître les éléments épidémiologiques guidant un choix thérapeutique empirique

  • Faire des choix dans les ATB disponibles

  • Ajuster les traitements (choix, dose, durée…)

  • Adapter le traitement à l’état général dumalade


2 1 sur quoi fonder un traitement antibiotique probabiliste l.jpg

2.1 Sur quoi fonder un traitement antibiotique probabiliste ?


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2.1.1 L’infection communautaire

  • Germes banals dans la plupart des cas

  • Il faut connaître la sensibilité aux ATB usuels

  • Rhino-pharyngites, majorité des angines, bronchites aiguës= origine virale  aucune influence des ATB même si caractères purulent d’un mouchage ou d’une expectoration


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2.1.2 L’infection nosocomiale

  • Profil bactériologique complexe

  • Résistance aux ATB fréquente

  • Données bactériologiques fondamentales pour l’adaptation thérapeutique


En pratique pas si simple l.jpg

En pratique: pas si simple…

  • IN précoces souvent dues à des bactéries communautaires

  • Des infections communautaires peuvent être dues à des bactéries de « profil » hospitalier :

     patient multi-hospitalisés,

     Parfois patients non hospitalisés  témoins de la circulation bactérienne


Profil pid miologique de quelques infections l.jpg

Profil épidémiologique de quelques infections


2 1 3 le profil pid miologique microbiologique de l infection l.jpg

2.1.3 Le profil épidémiologique microbiologique de l’infection

Sa connaissance est la base du traitement probabiliste


Quels atb sont les plus r guli rement actifs sur l.jpg

Quels ATB sont les plus régulièrement actifs sur…


Lacunes principales des atb utilisables l.jpg

Lacunes principales des ATB utilisables


3 en pratique l.jpg

3.En pratique


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aminopénicillines


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Pénicillines M


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aminopénicillines + inhibiteur de  lactamases


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C1G orales


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C2G (zinnat®)


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C3G orales (Oroken®, Orelox®, Takétiam®)


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C3G injectables (céfotaxime, ceftriaxone)


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Macrolides vrais


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Macrolides apparentés (pyostacine®)

Macrolides apparentés (Ketec®) Cf chapitre spécifique


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FQ urinaires (norfloxacine)


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FQ systémiques (oflo et ciprofloxacine)


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FQ anti-pneumococcique (lévo et moxifloxacine)

Cf chapitre spécifique


4 place des associations l.jpg

4. Place des associations


5 voie orale ou injectable l.jpg

5. Voie orale ou injectable ?

  • Voie IV en ville: si doute sur l’observance ou terrain fragile

  • Activité IV très supérieure pour C2G et C3G

  • FQ orales équivalentes à leur formes injectables


6 principales recommandations l.jpg

6. Principales recommandations


6 1 angines aigues ryth mato pultac e afssaps 2003 l.jpg

6.1 Angines aigues érythémato-pultacée AFSSAPS 2003

Signes cliniques évocateurs

Positif

TDR

Négatif

Facteurs de risque de RAA*

Antibiothérapie

oui

non

Positive

Négative

Culture

TT symptomatique

Facteurs de risque de RAA

ATCD de RAA, age 5-25 ans + ATCDS épisodes multiples d’angine à SGA, facteurs environnementaux (conditions sociales, sanitaires, économiques)


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6.1 Angines aigues érythémato-pultacée (TDR +)

Si TDR+, privilégier les Lactamines ayant une AMM en TT court


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Angines aigues (TDR +) et allergie aux  lactamines

Rappel:amoxicilline-Ac clavulanique et cefixime n’ont plus l’AMM dans cette indication


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6.2 OMA

Etat des résistances


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6.2 OMA: quand traiter ?


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6.23 OMA: comment traiter ?


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6.3 Bronchites

  • Bronchite aigue du sujet sain: Pas de TT

  • EABC: antibiothérapie en fonction du stade de la maladie

Antibiotiques proposés dans les EABC


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EABC: prise en charge thérapeutique


6 5 pac afssaps 2003 l.jpg

6.5 PAC AFSSAPS 2003

PAC sans signe de gravité

>40 ans et\ou comorbidité

Non

oui

Tableau évocateur de PAC à S.pneumoniae

Amoxicilline 3g\24h

oui

non

Amoxicilline 3g\24h

Macrolides PO


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6.4 PAC

Adulte ambulatoire, présumé sain, sans signe de gravité

* Sauf Zithromax


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Adulte ambulatoire ou service de médecine, avec facteurs de risque*, sans signe de gravité

*Ethylisme, IRC, BPCO, age >65 ans…


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6.5 Infection urinaire

Infection urinaire communautaire chez la femme (cystite)

Remarques

  • BU : VPN >95%

  • ECBU inutile si épisode unique ou < 4\an


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PNA non compliquée


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IU basse chez l’homme = prostatite


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7. Le problème « Pneumocoque »

Un pathogène communautaire…


7 1 la r sistance m canisme et cons quences l.jpg

7.1La résistance: mécanisme et conséquences


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7.2Les concentrations critiques mg\l (CA-SFM)


7 3 l tat de la r sistance en 2001 en france orp 1 l.jpg

7.3L’état de la résistance en 2001 en France (ORP) [1]

Etat de la résistance aux -lactamines

5800 souches (LCR, hémocultures, oreilles)

[1] ORP BEH 37\2003


7 3 l tat de la r sistance en 2001 en france orp l.jpg

7.3L’état de la résistance en 2001 en France (ORP)

Etat de la résistance aux autres molécules


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7.5Conséquences cliniques

Pneumonie communautaire chez l ‘adulte [1]

  • Fréquence des PSDP

  • bonne activité in vivo de l’amox et du céfotaxime

  • rareté des souches de haut niveau de résistance

  • Pas d’impact de la  de sensibilité aux  lactamines sur:

     le taux de mortalité et le taux d’échec observé

     ssi les posologies sont adaptées

[1] JEHL F-Med Mal Infect. 2002


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7.4Facteurs de risque d’acquisition d’un PSDP

  • ATCD d’administration de  lactamines

  • Hospitalisation dans les 3 mois

  • Pneumonie dans l’année précédente

  • Age < 6 ans, >65 ans

  • Vie en collectivité

  • Cancer, VIH, BPCO…


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8. Intérêt des nouvelles molécules


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8.1 La télithomycine (Ketek®)


Rcp et spectre l.jpg

RCP et spectre


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Pneumonie communautaire (AFSSAPS 2002)


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8.2 Les FQ « respiratoires »

  • Lévofloxacine

  • Moxifloxacine


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RCP et spectre


Pneumonie communautaire afssaps 200289 l.jpg

Pneumonie communautaire (AFSSAPS 2002)

1. Il n’y a pas lieu de les prescrire en 1° intention

2. Indications

  • Patients à risque (RMO)

  • Après échec d’un TT de 1° intention

  • En cas d’allergie aux -lactamines


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