Discussão Anátomo-Clínica Portal da Sociedade Brasileira de Nefrologia

1. Discussão Anátomo-ClínicaPortal da SociedadeBrasileira de Nefrologia Glomerulopatias após Transplante Renal Fábio Gusmão Vicente da Silva Serviço de Nefrologia HC-FMUSP

2. Glomerulopatias após Transplante Renal • INTRODUÇÃO: A melhora no manejo das rejeições agudas e das complicações infecciosas tem levado ao aumento da sobrevida dos enxertos renais, possibilitando o desenvolvimento de outras complicações, dentre elas as doenças glomerulares, frequentemente subestimadas pelos achados glomerulares associados à glomerulopatia do transplante.

3. Glomerulopatias Primárias após Transplante Renal • Principais Glomerulopatias: I-Nefropatia por IgA (NIgA) II-Glomeruloesclerose Segmentar e Focal III-Glomerulonefrite Crescêntica IV-GN Membranoproliferativa (GNMP) V-GN Membranosa (GNM) VI-GN Fibrilar (GNF) VII-Glomerulopatia do Transplante (GPTx)

4. Identificação da doença de base do receptor Identificação histológica do doador no tempo zero Políticas locais de biópsia renal Dados de correlação anátomo-clínica Interpretação dos achados, frente às alterações da nefropatia crônica do TX Glomerulopatias Primárias após Transplante Renal Condições que interferem na devida avaliação da doença glomerular após transplante renal:

5. I – Nefropatia por IgA(NIgA) • Os transplantados por IgA têm evolução semelhante à população geral dos transplantados • Recorrência pós-Tx de 26% • Incidência nos doadores estimada em 7-11% • Recorrencia em Tx subsequentes de até 60% • Ocorrência “de novo” muito rara

6. II - Glomerulosclerose Segmentar e Focal (GESF) • Recorrência de 15-67%(média de 28%); a perda do enxerto é de 50% • A precocidade da recidiva é característica • Duração da doença no receptor, evolução mais agressiva e proliferação mesangial à biópsia são preditores da recorrência

7. III - Glomerulonefrite Crescêntica (GNCresc) • Recorrência baixa (0-5%) e uniforme nas suas três variantes (tipos I, II e III) • Sua ocorrência “de novo” é quase restrita aos casos de Tx nos portadores de Síndrome de Alport

8. IV - Glomerulonefrite Membranoproliferativa (GNMP) • Sua incidencia é de difícil avaliação por compartilhar padrão semelhante à GPTx; diagnóstico diferencial pela IF com C3 proeminente • GNMP tipo I: recorrência de 35%; incidência “de novo” indeterminada • GNMP tipo II: recorrência de 49% e não guarda correlação com níveis séricos do complemento

9. V - Glomerulonefrite Membranosa (GNM) • Baixa recorrência (21%) • Não altera evolução do enxerto • É a mais comum na forma “de novo” pós-Transplante

10. VI - Glomerulonefrite Fibrilar (GNF) • Recorrência e ocorrência “de novo”ainda não definidas pela baixa incidência da doença na população dos transplantados • Não é considerada contra-indicação ao transplante renal

11. VII - Glomerulopatia do Transplante (GPTx) • É a forma mais comum de doença glomerular após transplante renal • Padrão histológico à microscopia eletrônica semelhante à GNMP I, se diferenciando desta pelos depósitos de IgM mais evidentes do que C3 e ausência de depósitos densos à microscopia eletrônica • As alterações vasculares e do interstício costumam vir associadas e ajudam no diagnóstico • Acomete 5% de todos os Tx; leva a perda de até 70% dos enxertos acometidos

12. VIII – Nefropatia Diabética sua incidência é relativamente baixa, tanto na forma da glomerulopatia “de novo” como na recorrência pós-transplante renal (2% x 6%) segundo Bhalla et al*, não há diferença no risco de desenvolvimento das formas “de novo” e recorrente; Ainda conforme Bhalla et al, não há dados clínicos capazes de predizer a ocorrência da nefropatia diabética na população dos transplantados A existência de retinopatia diabética só foi capaz de indicar uma pior evolução do enxerto, porém não é útil ao diagnóstico da daença renal diabética * Bhalla et al. Recurrent and de novo diabetic nephropathy in renal allografts. Transplantation 75: 66, 2003