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青岛大学医学院附属心血管病医院 曹广智

心房颤动 的研究进展. 青岛大学医学院附属心血管病医院 曹广智. 个人主页: 【 杏林村 】http://cgz.126.com 电子信箱: Caogv@163.com 或 8517@bz-public.sd.cninfo.net 电话:办( 0532 ) 3863363 或 3865385,3867284 转 8152 ;. 概况. 房颤是最常见的心律失常,与心血管发病率及病死率增加密切相关。

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青岛大学医学院附属心血管病医院 曹广智

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  1. 心房颤动 的研究进展 青岛大学医学院附属心血管病医院 曹广智 个人主页:【杏林村】http://cgz.126.com 电子信箱:Caogv@163.com 或 8517@bz-public.sd.cninfo.net 电话:办(0532)3863363或 3865385,3867284转8152 ;

  2. 概况 • 房颤是最常见的心律失常,与心血管发病率及病死率增加密切相关。 • 房颤发病率(Framingham Heart Study):22年随访,累积发病率男性2.1%,女性为1.7%。30岁以上,20年内发生Af总机会为2%。 • 发病率随年龄增加而增加,每十年增加一倍。 • 70%发生在65~85岁之间。 • 估计美国有100~150万Af。

  3. 概况 • 即使在冠心病发病率较低的种族,60岁以上者房颤发病率也达1.3%。 • 65岁以上,Af>5% • 即使在矫正了年龄和其他危险因子后,AF的发病率也在不断增加。 • AF者: • 中风危险性增加3~5倍 • CHF危险性增加3倍 • 死亡危险性增加1.5~3倍

  4. 概况 • AF常常与心脏病有关,但约30%无基础心脏病。 • 心衰患者,AF使生存率降低,而维持窦律使生存率增加(CHF-STAT study)。

  5. 概况 • AF的发生与多处微折返、一处或多处快速兴奋灶有关。 • 一些心肌纤维可以从左心房一直延伸到肺静脉,并可以快速放电。 • 心房持续的心动过速可以导致心房机械和电学重构,心房不应期的缩短及对频率适应的不良,使得房颤易于复发。 • 在心房发生的这些变化并不均匀,与心房的负担有关。

  6. 概况 • 房颤的症状:变异很大,影响因素多。 • 心室率 • 心功能 • 伴用药物 • 个体感觉差异 • 快而不规则的心率以及房室顺序协同作用的丧失,既与心功能损伤有关,又与症状有关。

  7. 概况 • 主诉有:心慌、胸痛、劳力性呼吸困难、疲劳、头晕、很少有晕厥。 • 栓塞并发症或充血性心力衰竭恶化可能是AF的第一临床表现。

  8. 心房颤动的心电图表现

  9. AF 初发AF 慢性 AF Paroxysmal AF Persistent AF Permanent AF (发作性) (稳定性) (持久性) 概况 • 3P分类法

  10. 概况 • Paroxysmal(发作性):可以自行终止,通常在48小时内,可以反复发作。 • Persistent(稳定性):通过化学或电转复可以恢复窦性心律。 • Permanent(永久性):转复失败或医生认为成功率很低。

  11. 常规处理----初发性房颤 • 大约有50%的新近发生的AF,就诊时已经自动转复为窦性心律。 • 对心室率极快引起血流动力学不稳定者,应紧急转复。此类患者通常为预激综合症或有明显器质性心脏病,如瓣膜病、充血性心衰、急性缺血。

  12. 常规处理----急性心室率控制 • 大多数患者需要控制心室率以改善血流动力学状态和症状。 • 治疗的目标:静脉或口服房室结阻滞剂(维拉帕米、地尔硫卓、β受体阻断剂和地高辛),使休息时心室率控制在80~90次/分以下。 • 有心衰时,应用利尿剂和血管扩张可以减轻肺充血,有助于降低心室率。

  13. 常规处理----急性心室率控制 • 地高辛(Digoxin)同时具有负性变时和正性肌力作用,故在心衰时为首选药物。 • 地高辛通过提高迷走神经张力作用于房室结,需要几个小时才起效;当副交感神经张力较低或交感神经张力较高时,往往无效。

  14. 常规处理----急性心室率控制 • 许多情况下,尤其在开胸手术后,选择β受体阻断剂或钙通道阻滞剂来降低心室率更好。 • 这类制剂共同的问题是在心力衰竭和低血压时要小心。 • 心衰及低血压

  15. 控制心室率的药物----钙通道阻滞剂 • 地尔硫卓(Diltiazem) • 静脉注射,首剂20mg或0.25mg/kg,2分钟内,如有必要,15分钟后再次静注25mg或0.35mg/kg。 • 静滴维持量为5~10mg/h。 • 长期口服治疗:90~360mg/天。 • 疗效好,耐受性好,与地高辛有协同作用,但不提高其浓度。

  16. 控制心室率的药物----钙通道阻滞剂 • 维拉帕米(Verapamil) • 静脉注射,2~3分钟内5~10mg,必要时30分钟后再用5~10mg。 • 静脉维持:5μg/kg/min。 • 口服:每天120~360mg。 • 疗效好,可能发生低血压。 • 与地高辛有协同作用,且增加其血药浓度。

  17. 控制心室率的药物----β受体阻滞剂 • 美托洛尔(Metoprolol) • 静脉注射,每5分钟5mg,总量15mg。 • 口服50~100mg,Bid。 • 疗效好,术后病人效果好,心衰者慎用。

  18. 控制心室率的药物----β受体阻滞剂 • 阿替洛尔(Atenolol) • 静脉注射,5分钟内5mg,10分钟内可重复。 • 口服25~100mg,qd。 • 疗效好,术后病人效果好,心衰者慎用。

  19. 控制心室率的药物----β受体阻滞剂 • Propranolol(普萘洛尔): • 静脉注射,每2分钟1mg,总量1~5mg。 • 口服10~120mg,tid。 • 疗效好,术后病人效果好,心衰者慎用。

  20. 控制心室率的药物----β受体阻滞剂 • 艾司洛尔(Esmolol) • 静脉注射,1分钟内0.5mg/kg,必要时可重复。 • 静脉维持:0.05mg/kg/min。 • 超短效,尤其适用于术后患者。 • 注意低血压反应较常见。

  21. 控制心室率的药物----强心甙类 • 地高辛 • 静脉注射,0.25~0.5mg,24小时总量1mg。 • 口服每天0.125~0.5mg 。 • 疗效低到中等。 • 心衰时较好。 • 需几小时后才有减慢房室结传导的作用。

  22. 控制心室率的药物----强心甙类 • 西地兰(Cedilanid) 静脉注射,每次0.2~0.6mg,不少于5分钟,必要时2~6小时再给0.2~0.4mg,总量1~1.2mg。 • 注射后10~30分钟起效,1~2小时达最大效应。 • 疗效低到中等。 • 心衰时较好。

  23. 常规处理----转复心律 • 24小时内,70~80%的初发AF可以转复为窦性心律。 • 如未能自动转复,应考虑药物或电转复。 • 48小时以内的非瓣膜病房颤,在应用肝素抗凝后转复很安全,发生血栓栓塞的危险很低。 • 但超过48小时的AF,或有高度栓塞危险的瓣膜病患者,建议先抗凝3 周。

  24. 常规处理----转复心律 • 排除心房血栓,可肝素化并即刻转复。 • 如左心耳看不清楚,也要先抗凝3周。 • 无论哪种方法,转复后均应继续应用华发令3~4周以防转复后血栓形成。 • 在没有二尖瓣病变及充血性心力衰竭患者,应首先考虑药物转复。

  25. 常规处理----转复心律 • 48内的AF,口服或静脉应用抗心律失常药转复成功率为60~90%。但时间长的AF仅15~30%可以转复。 • 如果药物转复失败,仍然可以安全地进行电转复。 • AF伴预激者,也可选择电转复。

  26. 药物选择: • 奎尼丁(Quinidine): 口服1.2~1.6g/天,分次用,转复率为40~84%,适合于肾功能衰竭者,但副作用多。 • 普罗帕酮(Propafenone):静脉注射,2mg/kg。口服,150~300mg,q8h。转复率45~87%,适合于无心脏病者或Ia类药物无效者。副作用包括致心律失常作用(proarrhythmia),中等度的负性肌力作用,胃肠道反应等。

  27. 药物选择: • 索他洛尔(Sotalol):口服40~240mg,bid,转复率8~54%。适用于冠心病者、Ia类及Ic类药物无效者。注意:窦性心动过缓、房室传导阻滞、负性肌力作用、低血钾时易发生尖端扭转性室速,应避免用于心衰。 • 胺碘酮(Amiodarone):静注,5~7mg/kg,直到24小时总剂量1200~1500mg。口服,负荷量每天1200~1600mg,维持量100~400mg,qd。转复率37~73%,适合于慢性充血性心力衰竭、其他药物无效、肾衰。

  28. 稳定性AF • 两大策略: • 恢复并维持窦律/控制心室率。 • 防止血栓栓塞。

  29. 稳定性AF • 长期控制心室率 • β受体阻断剂,钙拮抗剂单用或合用; • 或与地高辛合用更有利于控制运动时心率。 • AF时最理想的心室率并不清楚。 • 休息时60~80bpm,活动时90~115bpm。 • Holter帮助判断心率控制效果。

  30. 稳定性 AF • 恢复及维持窦律 • 如果AF持续超过48小时,则药物复律效果差,通常需要电转复。 • 有些病人也许一次转复后不再发作。 • 但多数患者转复后,如果不应用抗心律失常药维持治疗,复发率很高。 • 不同的抗心律失常药效果相似,仅约50%的患者可以维持窦律(amiodarone可能例外)。

  31. 稳定性 AF • 恢复及维持窦律 • 应根据不同的临床情况,选择药物。 • 对于反复发作的持续性AF,并不清楚究竟什么样的患者适合反复进行转复。 • 对于心室率虽然较好控制,仍然有症状者,或者上一次转复后维持窦律时间较长者应该进行再次转复。

  32. 防止血栓栓塞 • 抗血栓治疗:所有慢性AF患者、有高度危险复发AF的窦律者。 • 研究提示,用华法令抗凝,可以使中风危险性降低44~81%。 • 血栓栓塞事件的危险因子包括: • 年龄>65岁 • 中风或栓塞病史/一过性脑缺血 • 显著的瓣膜性心脏病 • 高血压或糖尿病史 • 左房>5cm、左室功能不全 • CHD及CHF

  33. 防止血栓栓塞 • 对“高危”患者,使INR(international normal ratio)保持在2~3的情况下,华发令是安全的。 • 单用阿司匹林(Aspirin)治疗作用不如华发令好(20~25% v.s 65~70%)。 • 如果没有危险因素,或应用华发令抗凝不安全,则应选用阿司匹林(75mg/d无效)。

  34. 栓塞事件%/年 试验 例 INR 控制在 华法林 危险性减少% BAATF 420 1.5~2.7 3.0 0.4 86 CAFA 378 2.0~3.0 4.6 3.4 45 SPINAF 525 1.4~2.8 4.3 0.9 79 AFASAK 1007 2.8~4.2 5.5 2.0 58 SPAF 1330 2.0~4.5 7.4 2.3 67 SPAFII 1100 2.0~4.5 1.9(aspirin) 1.4 67 5个随机试验 • AFASAK:阿司匹林75mg无效。 • SPAF:阿司匹林375mg,RR降低42%。

  35. 发作性AF----如何处理? • 对于可自行终止的反复发作的AF,抗心律失常药虽然可以明显减少发作,但仍有不少患者持续存在症状性心律失常。 • 抑制症状性AF并不能消灭心律失常。很多患者仍然有无症状的AF发作,增加了栓塞的危险。

  36. 发作性AF----如何处理? • 由迷走神经触发的AF亚组:地高辛或β受体阻断剂反而可加重心律失常,此时,选用disopyramide(丙吡胺)或flecainide(氟卡胺)也许部分有效。 • 由交感神经触发的AF亚组:β受体阻断剂、普罗帕酮或索他洛尔可能有效。

  37. 发作性AF----如何处理? • Ia和Ic类药物可用于无明确分型的AF或无明确器质性心脏病者。 • 胺碘酮一般用于器质性心脏病患者,或用于其他药物无效者。

  38. 处理AF的新方法 • 手术 • 走廊术(corridor operation) • 左房分离术(left atrial isolation technique) • 迷宫术(maze operation)

  39. 处理AF的新方法 • 心房起搏 • 心房按需 • 右房双部位起搏 • 双心房起搏

  40. 处理AF的新方法 • 经静脉心房除颤(TADF) • 植入心房除颤器(IAD) • 导管消融(Catheter Ablation)

  41. 自动转复 初发性AF 血流动力学稳定 血流动力学不稳定 采用维拉帕米、地尔硫卓、β 受体阻滞剂或地高辛控制心室率 紧急转复 转复为窦性心律 应用抗凝剂并确定病因 继续房颤 AF>48 h和(或) 有心瓣膜病 AF<48 小时、无心瓣膜病 口服抗凝剂3周后再 进行复律治疗 抗心律失常治疗和 (或)直流电复律

  42. 谢谢大家! 再见!

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