潘某，男，４０岁间断性粘液脓血便４月，发作时伴腹痛，每日排便５－６次，无发热。曾在肠道门诊就诊，粪常规 RBC60-80/HP, WBC:50-70/HP; 粪细菌培养阴性

病例 • 潘某，男，４０岁 • 间断性粘液脓血便４月，发作时伴腹痛，每日排便５－６次，无发热。 • 曾在肠道门诊就诊，粪常规RBC60-80/HP,WBC:50-70/HP;粪细菌培养阴性 • 经抗生素治疗一度好转，但近一周复发。 • 平素经常有反复发作的口腔溃疡。 • 查体：一般状态良好，轻度贫血貌，腹软，全腹轻压痛，以左下腹为著，未及包块。

入院后行结肠镜检查，提示全结肠粘膜充血水肿，血管纹理模糊，乙状结肠及降结肠为著，可见浅溃疡，呈连续性分布。入院后行结肠镜检查，提示全结肠粘膜充血水肿，血管纹理模糊，乙状结肠及降结肠为著，可见浅溃疡，呈连续性分布。

炎症性肠病Inflammatory bowel disease, IBD 同济大学附属同济医院消化内科杨文卓副教授

Content • IBD • concept • Epidermiology • Etiology and pathogenesis • UC • Pathology★☆ • clinical manifestation and complications • lab test and examination(X-ray and endoscopy)★ • Diagnosis★ • differential diagnosis • Management★ • CD • Pathology★☆ • Compariation with UC ★

IBD—Concept • 专指病因未明的炎症性肠病（an idiopathic inflammatory bowel disease） • 包括 • 溃疡性结肠炎 (Ulcerative colitis , UC ） • 克罗恩病（ Crohn’s disease, CD ）

问题 • UC和CD • 相同点？ • 不同点？

Epidermiology features • 世界范围 • 地区差异（ Regions difference ） • North America/ Europe>Asia • 种族差异（ Race difference ） • The White > the Black • The Jews > non Jews • 无性别差异（ no difference in sex ） • 发病率呈增加趋势

Epidermiology features • 我国的情况 • 发病率较欧美国家低 • 病情相对较轻 • 但近年发病率增高

Microorganism Normal intestine flora polygenic disease：CARD15/NOD2(16),OCTN(5),GLD5(10) genetic heterogeneity Clean environment Smoking，diet Infection Environment Heredity Immune factor Immune tolerance depletion Abnormal immune response to normal antigen Inflammation IBD Etiopathogenesis

etiopathogenesis • 发病机制： • 遗传易感性＋环境因素＋肠道菌群激活 • 　　　肠道免疫和非免疫系统免疫调节失衡　　　抗原持续存在 • 　　过度免疫反应，丧失自限性 • 　　　　　肠道炎症反应

溃疡性结肠炎 • 一种病因尚不十分清楚的直肠和结肠慢性非特异性炎症性疾病 • 病变：局限于粘膜和粘膜下层 • 临床特点： • 腹泻、粘液脓血便 • 腹痛 • 病变轻重不等 • 呈反复发作的慢性病程

Pathology • 组织学特点：粘膜和粘膜下层弥漫性炎症 • 活动期： • 固有膜淋巴细胞、浆细胞、单核细胞浸润 • 中性粒细胞浸润隐窝脓肿溃疡 • 慢性反复发作 • 隐窝结构紊乱，腺体变形、排列紊乱、数目减少 • 杯状细胞减少，pit细胞化生 • 炎性息肉形成

Clinical manifestation • 发病特点: • 起病缓慢 (少数呈急性或暴发性） • 慢性经过 • 发作期和缓解期交替 • 临床表现：取决于 • 病变范围 • 疾病类型 • 分期

Clinical manifestation • 消化系统（Digestive system） • 全身表现（General manifestation） • 肠外表现（Outside intestine） • 临床分型（Clinical classification）★

Clinical manifestation • 消化系统症状 • 腹泻：粘液脓血便——活动期表现 • 腹痛：腹痛－便意－便后缓解 • 其他 • 腹胀，食欲减退、恶心、呕吐 • 体征: • 轻、中度患者：轻压痛 • 重型或暴发性：压痛，反跳痛，肠鸣音减低

Clinical manifestation • 全身症状（ General manifestation） • 发热（fever） • 乏力（weakness） • 消瘦(emaciation） • 贫血（anemia） • 低蛋白血症（hypoproteinemia） • 水电解质平衡紊乱（ disturbance of fluid and electrolyte balance ）

Clinical manifestation • 肠外表现（ Outside intestine manifestation） • 外周关节炎 (Periphery arthritis ） • 结节性红斑（ erythema nodosum ）随UC控制 • 坏疽性脓皮病（ pyoderma gangrenosum ）或结肠切 • 巩膜外层炎 (Episclerotitis ）除可缓解 • 前葡萄膜炎（ anterior uveitis ）或恢复 • 口腔复发性溃疡（ oral recurrent ulcer ） • 关节炎 (acroiliitis ）与UC并存 • 强直性脊柱炎 ( ankylosing spondylitis ）但与UC本 • 原发性硬化　　　 (primary sclerosing 　　　身病情变性胆管炎　　　　 cholangitis)　　　　　　　化无关

Clinical manifestation • 临床分型（Clinical classification ）： • 临床类型（ Type ）★ • 程度（ Severity ）★ • 范围（ Lesion extent ） • 病期（ Stage ） • ◎

Clinical manifestation－classification • 临床类型（ Type ）： • 初发型: • 慢性复发型:最常见; • 慢性持续型: • 急性暴发型:少见，伴全身毒血症状；中毒性巨结肠；肠穿孔; 败血症 ◎

病情严重程度分级（ Severity ） 症状轻型重型腹泻≤4次/d ≥6次/d 便血少或无多发热、脉速无有，≥38℃ 血沉 <30mm/h >30mm/h 血红蛋白正常减低结肠炎范围直肠或直乙结肠广泛或全结肠中型：介于轻型与重型之间 ◎ Clinical manifestation-classification

Clinical manifestation-classification • 病变程度（ Lesion extent ） • 直肠炎 • 直肠乙状结肠炎 • 左半结肠炎（结肠脾曲以下） • 全结肠炎（扩展至脾曲以上或全结肠） • 病情分期（ Stage ）: • 活动期 • 缓解期 ◎

Complications • 中毒性巨结肠（Toxic megacolon）★ • 癌变（Rectum or colon canceration） • 多见于病变广泛，病程长者 • 癌变常发生在粘膜下，易漏诊 • 其他 • 出血（Hemorrhage）:3% • 穿孔（Perforation）:toxic megacolon • 梗阻（Obstruction）:seldom ○

Complications • Toxic megacolon（中毒性巨结肠） • 多发于：暴发型或重症UC患者（5％） • 诱因：低钾、BE、抗胆碱能或阿片类制剂 • 病变：广泛而严重，肠内容物与气体大量积聚，致急性结肠扩张，横结肠最重 • 临床表现：病情恶化，毒血症明显，脱水，电解质紊乱；鼓肠，压痛，肠鸣音消失；WBC 增高，X线平片结肠扩张，结肠袋消失；易急性肠穿孔，预后差。 ◎

Laboratory test and auxiliary examination • 血液检查（Blood test） • 粪便检查（Feces test） • 自身抗体（Autoantibody） • 结肠镜（Endoscopy）★ • X线检查（X－ray) ★

Laboratory test • Blood test • Hb：中重型病例有轻中度下降 • WBC：活动期可增高 • 血沉和CRP:活动期增高 • 血清白蛋白：可能减低 • ◎

Laboratory test • 粪便检查： • 粪常规：RBC、WBC • 多次病原学检查：排除感染性结肠炎 • 致病菌培养：痢疾杆菌、沙门菌、艰难梭菌等 • 找阿米巴滋养体、和包囊 • 粪便集卵和孵化：排除血吸虫病 • ◎

Laboratory test • 自身抗体检测 • 相对特异性抗体 • 抗中性粒细胞胞浆抗体(p-ANCA): UC • 抗酿酒酵母抗体（ASCA): CD • 来自于欧美的研究结果 • 有助于UC和CD的诊断和鉴别诊断 • ◎

auxiliary examination • 结肠镜检查＋病理－最重要手段 • 病变呈连续性、弥漫性分布，从直肠开始逆行向上扩展 • ①粘膜粗糙，呈细颗粒状；弥漫充血、水肿，血管纹理模糊；质脆、出血，可附有脓性分泌物； • ②病变明显处可见弥漫性糜烂或多发性浅溃疡： • ③慢性病变者可见假息肉及桥形粘膜，结肠袋变钝或消失。

UC视频　

auxiliary examination • 病理：弥漫性炎症细胞浸润(局限于粘膜和粘膜下层） • 急性期：糜烂、溃疡、隐窝炎、隐窝脓肿 • 慢性期：隐窝结构紊乱、杯状细胞减少 crypt abscesses

auxiliary examination • X线钡剂灌肠检查 • ①粘膜粗乱和(或)颗粒样改变； • ②多发性浅溃疡（肠管边缘呈毛刺样或锯齿状以及小龛影）；亦可有炎症性息肉（多发性小充盈缺损）； • ③结肠袋消失，肠壁变硬，肠管缩短，变细呈铅管样。 • 注意：重型或暴发型不宜作，以免诱发中毒性巨结肠 • ◎

Diagnosis • 在排除菌痢、阿米巴病、慢性血吸虫病、肠结核等感染性结肠炎及结肠CD、缺血性肠炎、放射性肠炎等疾病基础上 • 临床表现 • 结肠镜 • 钡灌肠检查 • 必要的化验：血常规、血浆蛋白，血沉、血Na、K、CI等,有助于确定疾病严重程度和活动性。

Diagnosis • 诊断原则★ • 根据临床表现＋结肠镜检查中至少一项及粘膜活检支持，可诊断本病。 • 临床表现＋BE检查中至少一项，可诊断 (但不够可靠）。 • 临床表现不典型而有典型结肠镜表现及粘膜活检（或BE改变者)，也可临床拟诊本病。 • 临床上有典型症状或既往史而目前结肠镜或钡剂灌肠检查并无典型改变者，应列为“疑诊”随访。

Diagnosis • 完整诊断 • 临床类型 • 严重程度 • 病变范围 • 病情分期 • 并发症 • 诊断举例： • 溃疡性结肠炎，慢性复发型，重度，全结肠型，活动期，中毒性巨结肠

Differential diagnosis • 慢性细菌性痢疾★ • 阿米巴肠炎 • 血吸虫病 • 克罗恩病★ • 大肠癌 • 肠易激综合征 • 其他

Management • Objectives： • 控制病情活动 • 维持缓解 • 防治并发症

Management • 一般治疗 • 药物治疗 • 手术治疗 • 治疗方案的选择

Management 一般治疗 • 休息 • 饮食：流质、少渣 • 心理治疗 • 对症治疗：水电解质平衡、贫血、低蛋白血症等 • 继发感染者应用抗生素

Management 药物治疗 • 氨基水杨酸制剂 • 糖皮质激素 • 免疫抑制剂

Management－药物治疗 • 氨基水杨酸制剂 • 适应症：轻、中型患者或重型经糖皮质激素治疗已缓解者。 • 常用药物：SASP、5－ASA（美沙拉嗪、奥沙拉嗪、巴柳氮）。剂型：片剂、栓剂、灌肠剂 • 用法：4g/d，qid，3-4周后病情缓解可减量使用3-4周，改维持量2g/d，长程维持。 • 注意不良反应监测

Management－药物治疗 • 糖皮质激素 • 适应症： • 轻中型患者对氨基水杨酸制剂疗效不佳者； • 重型活动期及急性暴发型患者 • 药物选择： • 泼尼松、氢化可的松、地塞米松、甲泼尼龙 • 途径： • 口服 • 静脉滴注：7-14天改口服；病情缓解后逐渐减量至停药 • 保留灌肠：病变局限在直肠、乙状结肠者

Management－药物治疗 • 免疫抑制剂 • 药物：硫唑嘌呤、巯嘌呤、环孢素 • 适应症： • 对激素治疗效果不佳 • 对激素依赖的慢性持续型病例 • 用法： • 加用这类药物后可逐渐减少激素用量甚至停用。

手术治疗 • 紧急手术指征： • 并发大出血、肠穿孔、重型患者特别是合并中毒性巨结肠经积极内科治疗无效且伴严重毒血症状者 • 择期手术指征： • 并发结肠癌变 • 慢性持续型病例内科治疗效果不佳而严重影响生活质量 • 虽然用糖皮质激素可控制病情但激素不良反应太大不能耐受者 • 术式：全结肠切除＋回肠肛门小袋吻合术

治疗方案的选择 • 活动期治疗方案 • 缓解期治疗方案

治疗方案的选择 • 活动期治疗方案： • 原则：根据病情严重程度和病变部位，结合治疗反应 • 直肠炎： • 5-ASA或激素保留灌肠/口服氨基水杨酸制剂 • 轻、中型： • 口服氨基水杨酸制剂，辅以5-ASA或激素灌肠 • 疗效不佳者改为口服激素 • 病变广泛累及全结肠者一开始即予口服激素 • 重型： • 静脉使用激素后改口服，足量治疗7天症状无改善者需考虑环孢素静滴或手术治疗 • 激素疗效不佳或激素依赖的慢性持续型：加用免疫抑制剂 • 仍疗效不佳或药物不良反应严重已明显影响生活质量者考虑手术治疗

治疗方案的选择 • 缓解期维持治疗 • 以氨基水杨酸制剂维持治疗 • 我国：以有效治疗量的半量维持治疗1-2年 • 国外：以活动期有效治疗量相同量维持缓解效果，疗程3-5年 • 病情重、复发频的患者维持治疗的剂量宜大、疗程宜长 • 对慢性持续型用免疫抑制剂能获得缓解者：用原剂量作维持治疗

病例 • 潘某，男，４０岁 • 间断性粘液脓血便４月，发作时伴腹痛，每日排便５－６次，无发热。 • 曾在肠道门诊就诊，粪常规RBC60-80/HP,WBC:50-70/HP;粪细菌培养阴性 • 经抗生素治疗一度好转，但近一周复发。 • 平素经常有反复发作的口腔溃疡。 • 查体：一般状态良好，轻度贫血貌，腹软，全腹轻压痛，以左下腹为著，未及包块。

入院后行结肠镜检查，提示全结肠粘膜充血水肿，血管纹理模糊，乙状结肠及降结肠为著，可见浅溃疡，呈连续性分布。入院后行结肠镜检查，提示全结肠粘膜充血水肿，血管纹理模糊，乙状结肠及降结肠为著，可见浅溃疡，呈连续性分布。

诊断：溃疡性结肠炎　中度　初发型，全结肠型，活动期诊断：溃疡性结肠炎　中度　初发型，全结肠型，活动期 • 治疗：给予甲强龙４０mg,qd,ivgtt，７天后该强的松40mg,qd,po,并加用SASP4g/d，症状改善后强的松逐渐减量至停药，以SASP2g/d维持至今。

克罗恩病 • 概念： • 是一种病因尚不十分清楚的胃肠道慢性炎性肉芽肿性疾病 • 病变特点： • 多见于末段回肠和邻近结肠，但从口腔至肛门各段消化道均可受累 • 呈节段性或跳跃式分布 • 临床特点 • 腹痛、腹泻、腹块、瘘管形成和肠梗阻 • 可伴全身症状和肠外表现（关节、皮肤、口腔、眼、肝） • 有终生复发倾向

潘某，男，４０岁 间断性粘液脓血便４月，发作时伴腹痛，每日排便５－６次，无发热。 曾在肠道门诊就诊，粪常规 RBC60-80/HP, WBC:50-70/HP; 粪细菌培养阴性