PANCREAS-CARCINOMA NEOADJUVÁNS KEZELÉSE SEBÉSZETI SZEMPONTOK Dr. Sápy Péter

1. PANCREAS-CARCINOMA NEOADJUVÁNS KEZELÉSE SEBÉSZETI SZEMPONTOKDr. Sápy Péter

2. ADATOK A PANCREAS-CARCINOMA KEZELÉSÉRÕL • Az összes rákok 2-3%-a • A betegeknek kevesebb, mint 20%-a rezekábilis • Az 5 éves túlélési arány: 5% körül kis daganatok esetén 20%A palliatív beavatkozások gyakorisága, jelentõsége!

3. 1.ductalis sejt carcinoma ( Az összes eset 90%-a) 2. acináris sejt carcinoma 3. papilláris carcinoma 4. adenosquamosus carcinoma 5. nem differenciált carcinoma 6. mucinosus carcinoma 7. óriás sejt carcinoma 8. vegyes típusú carcinoma 9. kis sejt carcinoma 10. cystadenocarcinoma 11. pancreatoblastoma 12. nem osztályozható malignoma 13. Papilláris- cysticus neoplasma PANCREAS-CARCINOMAHISTOLÓGIAI KLASSZIFIKÁCIÓ

4. A PANCREAS - CARCINOMA STÁDIUMAI I. Stadium T1 N0 M0 T2 N0 M0 II. Stadium T3 N0 M0 III. Stadium bármelyik T, N1, M0 IV. Stadium bármelyik T , bármelyik N, M1

5. TUMOR STÁDIUMOK – MŰTÉTI MÓDSZEREK( Pancreas-carcinoma) • Stádium: rezekciós műtét • Stádium: rezekció vagy bypass • Stádium: a bypass műtét előtérbe kerül esetenként pancreatoduodenectomia IV. Stádium: palliatio

6. A PANCREAS- CARCINOMA PALLIATIV MÛTÉTEI 1.- Biliodigestív anasztomózisok - cholecystojejunostomia - choledochoduodenostomia - choledochojejunostomia 2. Gastro-entero-anasztomózisok ( GEA) 3. Biliodigestív anasztomózisok + GEA Átlagos túlélés : 5-6 hónap

7. A BILIARIS BYPASS MŰTÉTEK ELEMZÉSE 1. A cholecystojejunostomia előnyösen végezhető ( Bufkin és mtsai) - technikailag a legegyszerűbb - alacsony műtéti halálozási arány - jó szubjektív klinikai javulás ( a d. cysticus beszájadzása ! elzáródásos sárgaság) 2. A choledochoenterikus bypass előnyösebb ( Baumel, Diamond, Glenn, Morgenstern, Sarr) - a műtéti szövődmények nem gyakoribbak - choledochojejunostomia után hosszabb túlélés (?) - choledochoduodenostomia biztonságosan végezhető és hatásos 3. A bypass műtétek szövődményei nem a bypass típusától függenek. Hátrányosan befolyásolja az eredményeket: a. a preoperatív diabetes b. magas Karnofsky index c. májmetastasis megléte ( Lillemoe K.D., Barnes S.A.)

8. A GEA VÉGZÉSÉNEK IDŐPONTJA Korábbi álláspont: a nagyobb műtéti kockázat miatt csak duodenum obstrukcio esetén Ma: - profilaktikus GEA a biliáris bypass idején - choledochoduodenostomia előnyben részesítése - egyidejű fájdalomcsillapítás (splancnicectomia, postoperatív radiotherápia ) ( Huguier M. et al. – 2493 beteget magába foglaló multicentrikus tanulmány)

9. ENDOSCOPOS VAGY SEBÉSZI BILIÁRIS BYPASS - Ellentmondó közlemények ! Óvatos következtetések: 1. az endoscopos módszer elõnyösebb rossz általános állapotú, távoli metastasisokkkal bíró betegek esetén 2. a sebészi palliatio elõnye a három irányú beavatkozás egyidejû lehetõsége : a. biliáris bypass b. GEA c. fájdalomcsillapítás

10. APANCREAS-CARCINOMA CHEMOTHERÁPIÁS KEZELÉSE • A kezeléshez ma a chemotherápia is hozzátartozik ( irodalmi adatok, gyakorlati eredmények) - Rezekciós és palliatív beavatkozások után egyaránt szóbajön és javítja az eredményeket

11. A PANCREAS-CARCINOMA REZEKCIÓS MŰTÉTEI UTÁN ADJUVÁNS CHEMOTHERÁPIA • Nagy számú közlemény alapján előnyösen alkalmazható • Kezelési formák: 1. standard 5-Fu chemotherápia 20 hónapos medián túlélés 18% 5 éves túlélés 2. 5 Fu – doxorubicin – mitomycin C chemotherápia 23 hónapos medián túlélés 18% 5 éves túlélés 3. chemoradiatio ( 30-50 Gy + 5-Fu – gemcitabin) 29% 5 éves túlélés • Német szerzők általánossá tételét hangsúlyozzák. Br. J. Surg. 2004. 91, 1410-1427. J. Gastrointest. Surg. 2005. 9, 1080-1087. Cancer. Suppl. 2002. 95, 908-911.

12. A LOKÁLISAN ELŐREHALADOTT PACREAS-CARCINOMA NEOADJUVÁNS KEZELÉSE • Amerikai szerzők szerint az 5-Fu – Gemcitabin therápia hatásos 3,4%-ban határozott regresszió, javul a túlélés J. Gastointest. Surg. 2002. 6, 763-769.

13. LOKÁLISAN ELŐREHALADOTT PANCREAS-CARCINOMA NEOADJUVÁNS KEZELÉSE • Német tanulmány megállapította, hogy preoperatív chemoradiotherápia ( gemcitabin + 5- Fu vagy cisplatin és 45 Gy irradiatio) hatásos kezelési módszer, 69% „ downstaging” 11% rezekciós arány Chirurg. 2002. 73, 132-137 • Más szerzők paclitaxel és 50 Gy irradiatióval 6% komplett 35% partialis regressiót értek el Seminars in Oncol. 2003. 30, 71-79. • Magyar vizsgálat gemcitabin, 5-Fu és leucovorint ajánlja: 10 % jó válaszadási arány 52% stabil állapot 8,33 hónap átlagos túlélés Magy. Onkol. 2003. 47, 10-13.

14. OPERABILISNEK ITÉLT PANCREAS-CARCINOMA NEOADJUVÁNS KEZELÉSE 132 beteg • Amerikai tanulmány: 30 vagy 50 Gy irradiatio és 5 Fu + paclitaxel vagy gemcitabin Eredmény: javul a túlélési arány, csökken a tumor recidíva aránya Ann. Surg. Oncol. 2001. 8, 123-132.

15. PANCREAS CARCINOMA MIATT OPERÁLT BETEGEINK (2000-2005.)215 117 férfi (54,4%) Nemek szerinti megoszlás: 98 nő (45,6%) férfi: 58,1 év Átlagéletkor: nő: 62,3 év Tünetek: Testsúlyvesztés : 100 % Fájdalom: 84% Icterus: 78% Műtéti típusok: - resectio: 46 (21,4%) - bypass műtét: 160 (74,4%) - exploratio: 9 (4,2%)

16. ELŐREHALADOTT PANCREAS-CARCINOMA ADJUVANS-NEOADJUVANS KEZELÉSI EREDMÉNYEIn=139 Regresszio: 62 (44,6%) Kifejezett regresszio: 5 ( 3,6%) Stagnálás-progresszio: 77 ( 52,8%) - Átlagos túlélés: 8,7 hónap

17. NEOADJUVÁNS KEZELÉS EREDMÉNYEI I.

18. NEOADJUVÁNS KEZELÉS EREDMÉNYEI II.

19. TÚLÉLÉSI ADATOK 5 beteg 4 beteg 1 beteg átlagos túlélés: 19,5 hónap exit: postop. 8. hónap E.J.: 33 hónap R.J.: 15 hónap H.Á.: 6 hónap B.J.: 24 hónap

20. KÖVETKEZTETÉS ■A neoadjuváns kezelés pancreas-carcinomában egyre szélesebben elfogadott ■ A kezelés hatására a túlélés javul, a regresszió aránya jelentős, az életminőség hosszabb ideig elfogadható ■ Kis arányban a radikális műtét is kivitelezhetővé válik.