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临床输血 —— 安全 · 合理. 雷智. 发达国家的用血情况. 每例手术平均用血 87ml 红细胞输注指征： Hb ＜ 60g/L 代血浆的广泛应用 所有临床用血浆必须病毒灭活 回收式自身输血已经成为常规. 国内的用血情况. 卫生部医政司王羽司长讲话： 2002 年至 2010 年临床用血每年平均增长 10% 全国血液年采集量： 2002 年 1000 余 吨 2010 年 3935 吨 全国年献血人次： 2010 年 1180 万. 太原市 2002 年 ~ 2010 年临床用血趋势. 成分输血的进展. 血小板用量不断上升
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发达国家的用血情况 • 每例手术平均用血87ml • 红细胞输注指征：Hb＜60g/L • 代血浆的广泛应用 • 所有临床用血浆必须病毒灭活 • 回收式自身输血已经成为常规
国内的用血情况 • 卫生部医政司王羽司长讲话： • 2002年至2010年临床用血每年平均增长10% • 全国血液年采集量：2002年1000余吨 2010年3935吨 • 全国年献血人次： 2010年1180万
成分输血的进展 • 血小板用量不断上升 ——血小板减少引起的出血病人增多 心脏外科手术的开展； 器官移植，特别是造血干细胞移植； 抗肿瘤治疗； 严重创伤大量输血；
血小板预防性输注增多 ——血液病或肿瘤放化疗所致血小板减少 血小板<20×109/L伴发热、感染； 血小板<20×109/L并有潜在出血； 血小板<5×109/L • 介入性检查、手术治疗，血小板计数要求升至50×109/L • 特殊部位手术（眼、脑等），血小板计数要求升至100×109/L
白蛋白用量最大 • 制备过程中病毒灭活； • 不良反应发生率较血浆低； • 扩容治疗既安全又有效； • 发达国家人均消耗白蛋白0.2~0.5g/年； 外科用白蛋白占2/3，内科占1/3； • 我国人均消耗白蛋白0.07g/年，不足发达国家的1/3 外科用白蛋白占1/3，内科占2/3； • 我国白蛋白主要用于重症病人“补充营养”、消除腹水和水肿。
美国《白蛋白临床应用指南》 • 正确应用：休克、烧伤、ARDS、体外循环 • 偶尔应用：急性肝衰竭、腹水、肾透析； • 待观察的应用：新生儿黄疸、汞中毒； • 不合理应用：补充营养、肾病综合征、慢性肝硬化
造血生长因子（生物技术制品） • 近年来，数十种细胞因子相继被发现→ 克隆及重组成功→取代部分人源性输血。 • 红细胞生成素（EPO） • 粒细胞集落刺激因子（G－CSF） • 粒-巨噬细胞集落刺激因子（GM-CSF） • 血小板生长因子（TPO） • 其它 干细胞因子 白细胞介素-3（IL-3） 巨噬细胞集落刺激因子（M－CSF）等
不合理用血 人情血 积极 安慰血 营养血 万能血 手术后输血？ 消极 输血治疗不及时 无钱不给输血 临床输血工作中存在的问题
血浆的滥用 • 与红细胞搭配使用 • 补充营养 • 扩容 • 见水肿就补充血浆
血浆滥用的后果 • 大大增加输血反应 • 增加输血相关死亡率 • 引起严重心律失常 • 降低血小板的聚集能力 • 损害肾功能 • 抑制肝脏造白蛋白功能 • 资源浪费
存在的问题 • 过度输注红细胞、“少量血”、“安慰血”、“搭配血”、滥用血浆的现象严重，大失血的输血抢救专业知识缺乏，合理用血比例＜10%
存在的问题 • 发生了无效输血（红细胞或血小板输注无效），不追查原因，也没有采取有效措施，只是一味加大输血量，造成治疗效果不好，也浪费了血液资源 • 没有很好利用血小板和冷沉淀来进行输血治疗，适应症模糊，剂量不清楚
存在的问题 • 没有开展自身输血工作，或开展不够。
麻醉医师的输血水平亟待提高 • 掌握围术期的输血指征：输血的眼睛 • 围术期自身输血：血液稀释、术野自身血回输、术中控制性低血压技术 • 血液麻醉技术
临床输血工作中存在的问题 管理不到位 组织机构不健全 房屋设施、设备配置不到位 规章制度不完善 输血前检验不符合规定 血型鉴定不做反定型、 Rh血型不做 记录不规范 病历内容不完善 输血文书不规范
输血的风险 • 生物学：细菌、病毒、寄生虫 • 免疫学：人类血细胞抗原多态性 • 其它：非免疫性不良反应
生物学方面 • 可能经血传播的病原体 HBV、HCV、HDV、HEV、HGV、 HIV-1,2、 CMV、EBV、HPV B19、HTLV-Ⅰ/Ⅱ、SARSV、 TTV、梅毒螺旋体、疟原虫、弓形体、克-雅氏病 • 可能经血传播的原因 检测的病原体存在“窗口期”和“漏检率” 血液检测标准病原体项目有限
免疫抑制 • 提高肾移植的存活率 • 导致癌症复发、增加术后感染和炎症。
即发反应 溶血性反应 非溶血性发热反应 非心源性肺水肿 过敏反应 血小板输注无效 迟发反应 溶血性反应 输血后紫癜 移植物抗宿主病 免疫反应
即发反应 发热反应 充血性心力衰竭 溶血反应 血小板输注无效 高钾或低钙血症 迟发反应 铁超负荷 非免疫性不良反应
输血传播疾病的临床意义 对人群 ——风险很小，但零风险 不存在 对个体 ——一但被感染，风险是100％
医学角度 • 输血对病人未必都有益 同种异体移植 窗口期
输血原则 • 能不输血就不输血 • 必须输血就输成分血 • 缺什么补什么
法律角度 • 树立血液无小事的观念 • 加强学习，普及输血相关法律知识 • 完善输血规章制度 • 领导依法管血 • 医务工作者依法用血 • 严格输血医疗质量管理
依法输血的意义 • 保障患者的身体健康 • 避免发生医疗事故（自身保护） • 职业道德、法律法规的要求 • 医院发展的需要
输血治疗风险意识 • 风险：可能造成某种损害的危险 • 目的：规避风险，减少损失。 • 采供血机构：提高技术水平，缩短“窗口期”，降低“漏检率”，开发新产品。 • 医疗机构：科学合理用血，开发输血替代技术。
规范化管理（1） 组织机构 • 医院临床输血管理委员会 • 二级以上医疗机构设立独立的输血科 • 一级以下医疗机构设立血库
规范化管理（2） 人员、设备、试剂 • 合格的工作人员（医师、护士、检验师资质） • 专用设备：冰箱、冰柜、离心机、水浴箱 • 试剂、器材符合国家标准 红细胞血型 • 常规检测：ABO正反定型、Rh（D）定型 • ABO正反定型不一致送血液中心鉴定 交叉配血 • 盐水法（IgM型抗体） • 聚凝胺法（IgG型抗体） • 配血不合送血液中心鉴定
规范化管理（3） 建立和完善规章制度 • 工作制度 • 岗位职责 • 操作规程（SOP）
规范化管理（4） 血液外观检查 • 标签是否符合规定 • 有效期 • 血液颜色是否正常 • 血袋有无破损渗漏 临床输血中的核对 • 输血科：血样、临床输血申请单、医院输血记录单、血液 • 护士：患者、血样、临床输血申请单、医院输血记录单、血液
规范化管理（5） 工作记录 • 病历：治疗记录、文书、化验单 • 输血科：血液来源、血型鉴定、交叉配血、外观检查
红细胞的输注指征 • 《临床输血技术规范》要求 • 附件三：手术及创伤输血指南 • 附件四：内科输血指南
红细胞的输注指征 • 外伤、宫外孕等急性失血，Hb＜70g/L • 中度以上贫血患者术前24hr纠正贫血至Hb70~80g/L • 胸外、神外等大手术，手术前后维持Hb≯100g/L或Hct≯0.30
红细胞的输注指征 • 主动脉破裂、伤口持续性大量出血或创面弥漫性出血、纠正低血容量后缺氧症状明显、心肺代偿功能不良、高龄患者的手术，维持Hb70~100g/L
新鲜冰冻血浆的输注指征 • 先天性或获得性凝血功能障碍 • PT及APTT＞中值的1.5倍 • 急性大失血 • 创面弥漫性渗血 • 紧急对抗华法令的抗凝血作用 • 补充抗凝血酶Ⅲ • 有明确指征的血浆置换和人工肝技术
血小板的输注指征 • Plt ＞ 50×109/L 无需输注 • Plt 10~ 50×109/L 酌情输注 • Plt ＜10×109/L立即输注 • Plt＜50×109/L的术中、术后的预防性输注 • Plt＜100×109/L，有自发性出血或伤口渗血 • 先天性或获得性凝血功能紊乱（如血小板无力症、低体温、药物的副作用），创面出现不可控渗血
冷沉淀的输注指征 • 甲型血友病患者有外伤或活动性出 • 纤维蛋白原缺乏症（＜1g/L） • DIC低凝期 • VitK依赖性凝血因子缺乏 • 严重感染患者，特别是感染导致的DIC
输血指征 • 一切以病人疗效来评价 • Hb、Hct是输血的眼睛 • 中国人600~800ml出血能否不考虑输血 • 凝血机制的动态测定 • 患者的心肺储备功能
