医療計画（精神疾患） 指標の活用方法等について （平成２４年４月２７日説明会資料）

1. 医療計画（精神疾患）指標の活用方法等について（平成２４年４月２７日説明会資料）医療計画（精神疾患）指標の活用方法等について（平成２４年４月２７日説明会資料） 国立精神・神経医療研究センター 精神保健研究所　社会精神保健研究部 伊藤　弘人

2. 医療法と医療計画 医 療 法 厚生労働大臣は基本方針を定める（第30条の3） 厚生労働省告示改正（平成24年3月22日） 「医療提供体制の確保 に関する基本方針」 医政局長通知（3月30日） 厚生労働大臣は、技術的事項について必要な助言ができる（第30条の8） 「医療計画について」 医政局指導課長通知 （3月30日） 「疾病・事業及び在宅医療 に係る医療体制について」 都道府県は基本方針に即して、かつ地域の実情に応じて医療計画を定める（第30 条の4第１項） 医療計画 （各都道府県）

3. 医療の質の評価と改善のメカニズム 専門家 支払者 第三者評価 (1997-) 利用度審査（レセプト） アカデミア ケアプロセス 学会認定　スタンダード（指針） 患者の選択(2007) 利用者・患者 医療提供者 情報提供(2007) 法律、政府 地方自治体 精神保健福祉法 (例：精神保健指定医、精神医療審査会) 健康保険法（診療報酬） 医療法（構造、医療安全、医療監視、情報提供、病床、医療計画） 医療計画（2007） 医師法等の身分法 Ito H. Changes in the remuneration system for psychiatric care in Japan. Die Psychiatrie 2011.

4. 精神保健医療福祉マトリックス：定義と例 Thornicroft G & Tansella M. The Mental Health Matrix. Cambridge press, 1999.

5. 既存資料による指標の作成・提示例（埼玉県）*既存資料による指標の作成・提示例（埼玉県）* • 外来指標、入院・在院指標、社会復帰指標、地域・行政関連指標、その他の指標で全国平均からの変位と変化を図示 注：平成7年～16年のデータに基づいて作成されている。 *岩﨑榮．精神保健サービスの評価とモニタリングに関する研究．平成14~16年度厚生労働科学研究総合研究報告書．2005．

6. なぜ今、指標か 今回の改正で、「課題の抽出→数値目標→施策→評価→改善→施策→・・・」が強化されたため http://www.mhlw.go.jp/seisakunitsuite/bunya/kenkou_iryou/iryou/iryou_keikaku/dl/shiryou_a-2.pdf

7. 指標のイメージ ○抽出された課題をもとに目標項目・数値目標を設定し、施策・事業を策定（plan）・実施（do）、評価（check）、改善（act） http://www.mhlw.go.jp/seisakunitsuite/bunya/kenkou_iryou/iryou/iryou_keikaku/dl/shiryou_a-2.pdf

8. 参考 精神疾患の医療体制（イメージ） 急性増悪の場合（入院） 身体合併症、 専門医療　等の場合 ＜自院の患者への各病院の救急＞ 　○増悪時の入院治療 ＜地域における精神科救急医療体制＞ 　○初発・初回入院（強い自殺念慮等） 　○他害性ある場合 　○非任意入院 身体合併症　等 ＜ＢＰＳＤ*＞ *Behavioral and Psychological Symptoms of Dementia （認知症の行動・心理症状） ○精神障害者の 　身体合併症 ○身体疾患患者 　の精神疾患 ○重度患者 重症度・生活障害程度（・社会的緊急度） ○○精神科救急病棟、　○○精神科病院　　等 発症 連携 ○○精神科病院 ○○一般病院 ○○専門医療センター　　　　　　　　等 ○地域移行支援 ○地域定着支援 ○生活技能支援 ○就労支援 ○職場復帰支援 【治療～回復】 （早期発見・治療方針決定） 初期評価 ○初期評価・治療 ○適切な治療への振り分け ○治療抵抗性の判断 職域健康管理 （産業医・健康管理室等） 連携 【アクセス】 障害福祉サービス事業所、介護サービス事業所　　　　　等 障害福祉サービス 事業所、相談支援事業所　　　　　　等 ○○疾患医療センター（認知症等） ○○精神科診療所　　　　　　　　　　　等 連携 初期・かかりつけ医治療 ○服薬中断防止 ○アウトリーチ 【社会復帰（外来）】 ○スクリーニング ○初期治療 ○○病院○○科 ○○診療所、○○歯科診療所、○○薬局　　等 ○○精神科病院外来 ○○精神科診療所 ○○訪問看護ステーション ○○薬局　　　　　　　　　　　等 ＜自院患者への対応＞ 【予防】 発症予防・自殺予防・社会復帰支援（地域保健・学校保健） 　　　　　　　時間の流れ 国立精神・神経医療研究センター精神保健研究所　伊藤弘人部長資料　一部改変

9. 精神疾患の医療体制構築に係る現状把握のための指標例（別表5）*精神疾患の医療体制構築に係る現状把握のための指標例（別表5）* 11) 診療報酬施設基準 12) 指定通院医療機関の指定 P: 精神科 ◎必須指標 ○任意指標 1) 地域保健・健康増進事業報告 2) 衛生行政報告例 3) 事業報告 4) ナショナルデータベース解析 5) 国民生活基礎調査 6) 医療施設調査 7) 病院報告 8) 患者調査 9) 精神保健福祉資料（630調査） 10) 人口動態統計 *2012年4月厚生労働省通知を改変

10. 医療機能からの評価（総括表イメージ案）

11. ポイント

12. 各地域に必要な要素 • 出口 • 社会への復帰 • 介護保険・障害福祉 • 終末期医療 • 緊急対応ができている • 病院 • 往診・訪問看護サービス • 地域精神科救急サービス • 住民・患者・家族が参画している • 連携している • 継続治療を受けるところがある • 病院外来 • 診療所（精神科・身体科） • 訪問看護ステーション • 薬局等 • 入口 • 保健サービス • 身体科医療 住むところがある（自宅・グループホーム等【・長期在院病棟】）

13. 入口 予防・アクセス

14. 精神疾患の医療体制構築に係る現状把握のための指標例（別表5）*精神疾患の医療体制構築に係る現状把握のための指標例（別表5）* 11) 診療報酬施設基準 12) 指定通院医療機関の指定 P: 精神科 ◎必須指標 ○任意指標 1) 地域保健・健康増進事業報告 2) 衛生行政報告例 3) 事業報告 4) ナショナルデータベース解析 5) 国民生活基礎調査 6) 医療施設調査 7) 病院報告 8) 患者調査 9) 精神保健福祉資料（630調査） 10) 人口動態統計 *2012年4月厚生労働省通知を改変

15. 予防・アクセス • 保健サービス（地域・職域・学校）との連携 • 総括表：職域・学校・地域保健と精神科医等との連携 • 指標（別表５） • 保健所等精神保健相談・訪問指導数1)【必須】 • 精神保健福祉ｾﾝﾀｰ相談・訪問指導数2)【必須】 • こころの状態5)【任意】 • 身体科医療との連携 • 総括表：かかりつけ医や身体疾患専門医が精神科医等と連携 • 指標（別表５） • かかりつけ医等対応能力向上研修参加者3)【任意】 • GP連携会議開催地域数・紹介ｼｽﾃﾑ構築地区数【推奨】

16. うつ*とライフスタイルの改善をめざす（国立高度専門医療センターナショナルプロジェクト）うつ*とライフスタイルの改善をめざす（国立高度専門医療センターナショナルプロジェクト） （慢性疾患患者） 生活の質（QOL）の向上 100% 波及効果 生命予後改善** 20~30% ・診断面接 ・治療方針確認 ・連携システム 例： 慢性疾患の疾患管理プログラムに 認知行動療法的アプローチを組み込む ・うつ病の診断 ・睡眠衛生教育 ・積極的なモニタリング 5~10% スクリーニング ←判別しにくい→ （要：診断面接・治療方針確認） 1~3% 過少診療→ ←過剰診療 →うつ（不安） →大うつ病性障害 →難治性 　うつ病 軽い←　症状の重症度　→重い *うつ（depression）：うつ状態とうつ病 **共同ケア（Collaborative care）は慢性疾患の症状改善・予後改善に寄与（国際的に確立したエビデンス）

17. スクリーニング導入の方向性 ★身体症状の増悪 ★高いストレス状況 ★心理的・社会的・職業的機能の障害 ★睡眠障害 ★過去のうつ病 ① 全症例 簡易検査 ② ② ① ハイリスク群 うつ病疑い (10%～20%) ③ うつ病疑い 鑑別診断 ③ ④ ④ うつ病 (5%～10%) うつ病 ○全症例のうつ病を検出 ×鑑別診断の負荷が大きい ○実施可能性の向上 ×ハイリスク群は不明瞭 社会精神保健研究部　奥村泰之、他 峯山智佳、奥村泰之、他

18. 　　　　　　治療・回復・社会復帰緊急対応ができる　　　　　　治療・回復・社会復帰緊急対応ができる

19. 精神疾患の医療体制構築に係る現状把握のための指標例（別表5）*精神疾患の医療体制構築に係る現状把握のための指標例（別表5）* 11) 診療報酬施設基準 12) 指定通院医療機関の指定 P: 精神科 ◎必須指標 ○任意指標 1) 地域保健・健康増進事業報告 2) 衛生行政報告例 3) 事業報告 4) ナショナルデータベース解析 5) 国民生活基礎調査 6) 医療施設調査 7) 病院報告 8) 患者調査 9) 精神保健福祉資料（630調査） 10) 人口動態統計 *2012年4月厚生労働省通知を改変

20. 治療・回復・社会復帰 • 連携の強化 • 総括表：切れ目のないサービスの提供 • 精神科医療機関数6)【必須】 • 精神科医療従事者数（各職種）7)【必須】 • 往診・訪問診療P医療機関数6)【推奨】 • 精神科訪問看護実施機関数6)【必須】 • 精神科地域移行実施加算11)【必須】 • 利用者数：精神科社会復帰施設・ﾃﾞｲｹｱ・訪問看護9)【任意】 • 医療の質 • 総括表：質の高い医療の提供 • 非定型抗精神病薬加算Ⅰ（2種類以下）4)【任意】 • 向精神薬薬剤種類数（3剤以上処方率）【推奨】 • 抗精神病薬単剤率【推奨】 • 優先順位の高い対象者 • 総括表：ニーズに応じた精神障害者手帳交付数【必須】 • 身体科医療との連携 • 総括表：かかりつけ医や身体疾患専門医が精神科医等と連携 • 指標（別表５） • かかりつけ医等対応能力向上研修参加者3)【任意】 • GP連携会議開催地域数・紹介ｼｽﾃﾑ構築地区数【推奨】

21. ゆるやかなキャッチメントエリアの構築（患者の選択）ゆるやかなキャッチメントエリアの構築（患者の選択） 未整備地域 都道府県 （医療圏域の整備） 整備状況の確認 未整備地域での整備促進 各地域での実施状況確認 都道府県 （医療圏域の整備） 整備状況の確認 未整備地域での整備促進 各地域での実施状況確認 都道府県 （医療圏域の整備） 整備状況の確認 未整備地域での整備促進 各地域での実施状況確認

22. EXCELの可視化ツールを利用 大分類 I 精神医療 中分類 ・うつ病 ・薬物中毒 ・精神科治療 ・抗精神病薬による治療（2種類以下） ・抗精神病薬による治療（3種類以上） 指標 藤森研司: 配布データの理解と可視化ツールの操作方法. 2012.3.23 (http://www.mhlw.go.jp/seisakunitsuite/bunya/kenkou_iryou/iryou/iryou_keikaku/dl/shiryou_b-3.pdf)

23. EXCELの可視化ツールを利用 手計算 Y県の非型薬多剤率 = X2/(X1+X2) A圏の非型薬多剤率 =Y2/(Y1+Y2) 藤森研司: 配布データの理解と可視化ツールの操作方法. 2012.3.23 (http://www.mhlw.go.jp/seisakunitsuite/bunya/kenkou_iryou/iryou/iryou_keikaku/dl/shiryou_b-3.pdf)

24. ターゲットの優先順位化が必要米国での疫学調査*の再分析（15～64歳）**ターゲットの優先順位化が必要米国での疫学調査*の再分析（15～64歳）** 全体（8,098人） 良好（5,476人: 67.6%） 広義の治療ケア（669人: 8.3%） 199人（2.5%） 22人 （0.3%） 295人（3.6%） 153人（1.9%）*** 92人 （1.1%） ←例：近親の死等で 　 日常生活に支障 （非精神科的支援を希望） 1,643人（20.3%） 218人 （2.7%） 生活能力の障害 （485人: 6.0%） 精神医学的診断（2,309人: 28.5%） 【結論（上記再分析および先行研究から）】** 　・地域住民の15～30%は過去12ヶ月の間に精神障害である。 　・地域住民の5～7%は、生活能力の障害を有している。 　・地域住民の約1.7%（上記では1.9%）は、重度で継続的な精神障害***である。 *Kessler et al., 1994 (National Comorbidity Survey). ** Frank RG & Glied SA, 2006. ***病気が重篤で、生活能力の機能に著しい障害があり、しばしば非任意入院（医療費の大半を消費）

25. 対象（ターゲット）の考え方 対象（ターゲット）が不明確なモデル 対象（ターゲット）が明確なモデル 精神障害の年間有病率 精神障害の年間有病率 75％ 75％ A = 未治療患者 B = プライマリケアの受療者 C = 専門医療受療者 A = 未治療患者 B = プライマリケアの受療者 C = 専門医療受療者 Psychiatric morbidity : annual prevalence 50％ 50％ Psychiatric morbidity : annual prevalence 25％ 25％ A A A B B B C C C 0％ 0％ Mild Severe Mild Severe 軽度　　　　　　　　　　　　重度 症状・障害の重症度 軽度　　　　　　　　　　　　重度 症状・障害の重症度 Severity of symptoms/disability Severity of symptoms/disability Thornicroft G & Tansella M. Better mental health care. Cambridge, 2009.

26. 優先順位の高い対象 ＜横（水平）の連携（注１）＞ • 精神科医療と身体科医療・他サービスとの連携 • 認知症（すべての認知症ではない） • 身体疾患と精神疾患の合併・併存 • 身体疾患患者で精神疾患（うつ等）を合併・併発（注２） • 精神疾患患者で身体疾患を合併・併発 ＜縦（垂直）の連携（注１）＞ • 精神科医療間の連携（重度精神障害者） • 高齢長期在院者の「地域移行」（多くは65歳以上） • 精神科救急・急性期医療と在宅医療との連携（注２） 注１：精神科医療へのアクセスに対する抵抗感等が影響し、未発見や適切な治療が提供されていないことがあるため、予防・早期発見・早期治療にはさまざまな次元での連携が不可欠である。 注２：自殺予防対策は、保健行政上優先順位の高い対象である。医療計画の策定では、予防や普及啓発にも言及しつつ、かかりつけ医を受診する自殺念慮のある患者、精神科で治療中の自殺念慮の強い患者、救急部門へ搬送される自殺未遂者等、すでに医療との接点のある自殺ハイリスク患者を想定すると考えられる。

27. 精神科救急 • 精神科救急に関する要素の整備 • 総括表：ハード救急（関係者が住民の医療に責任を持つ） • 医療圏の精神科救急医療機関数3)【必須】 • 精神医療相談窓口・精神科救急情報ｾﾝﾀｰ開設状況3)【必須】 • 精神科救急入院料・急性期治療病棟11)【必須】 • ゆるやかな「医療圏」での精神科救急整備 • 総括表：ソフト救急（医療機関が地域住民への医療に責任を持つ） • 精神科救急医療体制整備病院・診療所数6) 【必須】 • 精神科救急医療機関の夜間・休日受診件数・入院件数3) 【必須】 • 精神科救急情報ｾﾝﾀｰへの相談件数3) 【必須】 • 医療の質 • 総括表：質の高い医療が提供されている • 人口当たり年間措置患者・医療保護患者数2) 【必須】 • 隔離・身体拘束数9)【任意】

28. アウトカム

29. WHO-AIMS (2009) http://www.who.int/mental_health/evidence/WHO-AIMS/en/

30. OECDで提案された指標 Pプロセス　　　　Oアウトカム *重複診断：精神医学的診断・物質関連障害 http://www.oecd.org/document/25/0,3746,en_2649_37407_37091033_1_1_1_37407,00.html

31. Unplanned schizophrenia re-admissions to the same hospital, 2007統合失調症退院患者の計画されていない再入院率 http://www.oecd.org/document/25/0,3746,en_2649_37407_37091033_1_1_1_37407,00.html

32. 基本指標の領域（IIMHL, 2011年9月現在） • 根拠に基づいた薬物治療 • 根拠に基づいた社会心理的介入 • 物質使用（薬物・アルコール） • 継続性とケアのコーディネート • アクセス • 効率性 • 患者安全 • 法的側面 • アウトカム測定 • リカバリー 追加調査領域：利用者の評価・満足度

33. アウトカム • 予防・アクセス • こころの状態5)【任意】 • 治療・回復・社会復帰／精神科救急 • 1年未満入院者の平均退院率9)【任意】 • 在院期間5年以上かつ65歳以上退院患者数9)【任意】 • 3か月以内再入院率9)【任意】 • 退院患者平均在院日数8)【必須】 • 全過程を通じた指標 • 自殺死亡率（人口10万あたり）10)【必須】

34. 利用者の観点からみた精神科病床のゴール 入院 精神障害者の生活の場 入院 地域 生活 「青い」部分を多く 地域 生活 入院 地域 生活 入 院 社会復帰 施設 リハビリテーション

35. 住民・患者・家族の参画

36. 提供：田口真源氏（日本精神科病院協会高齢者医療・介護保険委員会委員長）提供：田口真源氏（日本精神科病院協会高齢者医療・介護保険委員会委員長）

37. 認知症の地域連携クリティカルパス http://www.nisseikyo.or.jp/home/about/04hojyokin/2011_1/01.html

38. 資料提供：山田明美氏（佐久総合病院地域医療連携室）資料提供：山田明美氏（佐久総合病院地域医療連携室） 国立精神・神経医療研究センター精神保健研究所　伊藤弘人部長　提供資料

39. 地域連携（ゆるやかな医療圏）

40. 「地域の中の病院」（「地域が病院」）へ これからの地域医療 地域での社会資源が乏しい時代 外来 訪問看護 訪問診療 障害福祉サービス 訪問看護 デイケア

41. ゆるやかなキャッチメントエリアの構築 未整備地域 都道府県 （医療圏域の整備） 整備状況の確認 未整備地域での整備促進 各地域での実施状況確認 都道府県 （医療圏域の整備） 整備状況の確認 未整備地域での整備促進 各地域での実施状況確認 都道府県 （医療圏域の整備） 整備状況の確認 未整備地域での整備促進 各地域での実施状況確認

42. 「２人主治医制」という考え方 「主治医交代制」 地域サービス 入院 外来 外来 入院 外来 「２人（複数）主治医制」 地域住民へのケアに 責任を持つ 地域サービス 外来 外来 外来 外来 入院 入院 入院医療機関 入院医療機関 入院医療機関

43. 全体像を意識することが大切 入院医療　　　　　　　　　　　　　地域生活 医療計画 障害 福祉 計画 生活支援 医療支援 行動制限 （隔離・身体拘束） 介護保険 計画 支援に関する基本的姿勢

44. 参考サイト 「精神疾患の医療計画について」 http://www.ncnp.go.jp/nimh/syakai/index.html