TRANSTORNO DE PERSONALIDADE BORDERLINE

1. TRANSTORNO DE PERSONALIDADE BORDERLINE Alexandre Valença, MD, PhD Professor Adjunto de Psiquiatria - UFF

2. ASPECTOS HISTÓRICOS E CONCEITUAIS A conceituação de Kurt Schneider – “As Personalidades Psicopáticas”(1923) • Hipertímicos • Depresssivos • Inseguros de si mesmo • Fanáticos • Carentes de afirmação • Instáveis de ânimo • Explosivos • Insensíveis • Abúlicos • Astênicos

3. Stern Neuroses Borderlines (1938) • Fronteira entre a neurose e a psicose • História de abusos físicos e sexuais

4. Otto Kernberg • Organização de Personalidade Borderline (1967)

5. Otto Kernberg • Fracasso em atingir uma identidade estável. • Capacidade intacta para testar a realidade, porém com perdas transitórias. • Uso de mecanismos de defesa primitivos como cisão (splitting), identificação projetiva, onipotência e negação.

6. Gunderson (década de 70) Critérios Operacionais ↓ Inclusão do TPB no DSM-III (APA, 1980)

7. TRANSTORNOS DA PERSONALIDADE • EMOCIONALMENTE INSTÁVEL ( F 60.3 – CID 10 )- 2% a 3% • tendência marcante a agir impulsivamente sem considerar as conseqüências; • instabilidade afetiva; • capacidade mínima de planejar ações; • acessos de raiva intensa, levando às vezes à violência ou explosões de comportamento

8. CID 10 - Transtorno de Personalidade Emocionalmente Instável (F 60.3) • Impulsivo – acessos de violência, ameaças (F 60.30) • Borderline, Limítrofe – instabilidade emocional (está sempre em crise); auto-imagem perturbada ; relacionamentos intensos e instáveis (F 60.31)

9. TRANSTORNOS DE PERSONALIDADE EMOCIONALMENTE INSTÁVEL ( F 60.3 – CID 10 ) - continuação • F 60.30 – TIPO IMPULSIVO • instabilidade emocional; • falta de controle de impulsos; • são comuns acessos de violência ou comportamento ameaçador, particularmente em resposta a críticas de outros;

10. TRANSTORNOS DE PERSONALIDADE EMOCIONALMENTE INSTÁVEL ( F 60.3 – CID 10 ) - continuação • F 60.31 – TIPO BORDELINE ( LIMÍTROFE ) • instabilidade emocional; • auto-imagem, objetivos e preferências internas ( incluindo a sexual ) do paciente são com freqüência pouco claras ou perturbadoras; • sentimentos crônicos de vazio; • propensão em se envolver em relacionamentos intensos e instáveis; • ameaças de suicídio e/ou atos de auto lesão.

11. Transtorno Explosivo Intermitente

12. Diagnóstico • Entrevista psiquiátrica • História pessoal • Padrão de relacionamentos • MMPI (inventário multifásico de personalidade de Minesotta) • DD# alterações orgânicas de personalidade

13. Diagnóstico

15. Psicopatologia Borderline

16. Psicopatologia Borderline Instabilidade em muitos funcionamentos • Relacionamentos • Auto-imagem • Afeto • Comportamento

17. Psicopatologia Borderline

18. Sintomas Psicopatológicos • Ansiosos • Depressivos /Auto-mutilação/Tentativa de suicídio • Exaltação/Agitação psicomotora • Impulsividade • Dissociativos • Delírios e alucinações transitórios • Dificuldades na identidade sexual

19. Psicopatologia Borderline

20. Comorbidade no TPB • Transtornos Psicóticos • Transtornos Dissociativos • Transtornos Depressivos • Transtornos de Ansiedade (TEPT) • Transtornos de Abuso de Substâncias • Transtornos Alimentares • Transtornos de Controle de Impulsos • Outros Transtornos de Personalidade

21. Akiskal • Transtorno Borderline de Personalidade como expressão subafetiva do transtorno bipolar

22. Comorbidade de eixo II em mulheres com dependência de substâncias

23. Barratt Impulsiveness Scale

24. Caso Clínico • Cícero, 35 anos, separado, 2º grau incompleto, vigilante, proveniente da residência. • Consta na acusação que o periciando, utilizando revólver, deu vários tiros para cima, na calçada da rua em que reside (artigo 15 da Lei 10826/03). • Em sua versão: “Eu tenho estado nervoso e tomo medicamentos e os traficantes estavam entrando na vila onde mora a minha mãe e peguei as armas e efetuei disparos para o alto”. Afirma que a arma era de sua propriedade. • Refere passado de cannabis sativa e cocaína, ocasionalmente. Também refere passado de uso abusivo de etílicos. • Refere passado de tratamento psiquiátrico há cerca de 02 anos, após ter se separado da esposa “entrei em depressão profunda, ficava sem comer e sem fazer nada, quando saía bebia muito”. Refere estar em tratamento ambulatorial, em uso de antidepressivos e benzodiazepínicos. • Afirma que recentemente ingeriu vários comprimidos psicotrópicos com derivados etílicos “tava muito nervoso”. Refere passado de tentativas de suicídio (cortando pulsos, ingerindo remédios). Diz ser uma pessoa “de pavio curto”.

25. TPB- Curso e Prognóstico Zanarini et al. Am J Psychiatry 2006; 163: 827-32

26. Gunderson et al. Am J Psychiatry 2006; 163:822-26.

27. TPB – TRATAMENTO FARMACOLÓGICO Tratamento de sintomas de desregulação afetiva • Labilidade do humor • Sentimentos de rejeição • Raiva inapropriada • Sintomas depressivos • Explosões temperamentais

28. Practice Guideline- APA-2001

29. TPB – TRATAMENTO FARMACOLÓGICO Tratamento de sintomas de impulsividade e descontrole comportamental • Comportamento impulsivo • Agressividade • Raiva/irritabilidade • Automutilação

30. Practice Guideline- APA-2001

31. TPB – TRATAMENTO FARMACOLÓGICO Tratamento de sintomas cognitivos e perceptuais • Idéias de auto-referência • Ideação paranóide • Ansiedade • Tentativa recorrente de suicídio • Hostilidade

32. Practice Guideline- APA-2001

33. TPB – Terapia Cognitivo-comportamental

34. TPB – Terapia Cognitivo-comportamental Hierarquia das situações a serem tratadas • Questões que ameaçam a vida • Relacionamento terapêutico • Questões autoprejudiciais • Outros problemas, trabalhos com esquemas e processamento de traumas Beck et al. Terapia Cognitiva dos Transtornos da Personalidade (Artmed, 2005)

35. Indicações para Hospitalização • Risco de suicídio • Não aderência ao tratamento ambulatorial • Transtornos comórbidos refratários do eixo I • Comorbidade com abuso/dependência de substâncias • Risco contínuo de comportamento agressivo

36. Novas Pesquisas em Transtorno Borderline de Personalidade

37. Berlin et al. Am J Psychiatry 2005; 162:2360-73.

38. Berlin et al. Am J Psychiatry 2005; 162:2360-73.

39. Berlin et al. Am J Psychiatry 2005; 162:2360-73.

40. Século XX • Paul MacLean - 1954 • Sistema Límbico

41. Potenciais Substratos Neuroanatômicos Giro do Cíngulo Hipocampo Amígdala

42. Sistemas de Neurotransmissores

44. Neuroimagem no TBP

45. Neuroimagem no TBP Goethals e col. Behavioural Brain Research 2005; 157: 187-92.

46. Conclusões • O TPB tem etiologia multifatorial • Importância da intervenção precoce • Atenção aos transtornos comórbidos do eixo I • Associação de abordagens farmacológicas e psicoterápicas no tratamento