Thomas Lundqvist Leg psykolog & docent i psykologi Rådgivningsbyrån i narkotikafrågor i Lund

1. Thomas Lundqvist Leg psykolog & docent i psykologi Rådgivningsbyrån i narkotikafrågor i Lund Psykiatri Skåne Psykologiska institutionen, Lunds Universitet Behandling av Cannabisavhengighet - Hva og hvordan? Förbund mot Rusgift Oslo 11 november 2011

2. Vad ska vi behandla? • missbruk <-> beroende? • abstinensproblematik? • den kognitiva försämringen?

3. Dagens körschema • Cannabis psykologiska farmakologi • Cannabis neuropsykologiska påverkan • Hur bör en behandlingsmetod för ungdomar och unga vuxna se ut? • Cannabisavvänjningsprogrammets (HAP) uppbyggnad och teoretiska plattform • Utfallsaspekter

4. Missbruk i fyra stadier 35% 3 år 16% 20% 1 92% har slutat Testning 1 – 4 ggr 2 1,6 % 6 Rekreationellt bruk > 5 ggr totalt 2,5 4 62.5% m 37.5% kv 3 1 Själv-reglerande bruk > 4 ggr/månad ? 6 – 10% Vid dagligt missbruk 33 – 50%

5. Det är alltid individens subjektiva positiva upplevelse av ruset som gör att missbruket utvecklas

6. Cannabis psykologiska farmakologi

7. Det finns tre typer: Cannabis - indica - ruderalis - sativa De tre beredningarna är: Marijuana - Skunk Hasch Hascholja

8. Cannabisrusen • Akut påverkan har två faser • Högdos = utåtriktad och aktiv • Låg dos = inåtriktad och aktiv • Kronisk påverkan utvecklas i förhållande • till frekvens och tid i missbruk • Låg dos = inaktiv

9. Det subjektiva akuta ruset som inträder efter en tids experimenterande har två faser: Fas 1 från ca 15 min och 45 min efter röktillfället karaktäriseras av • ökad tankeverksamhet, att personen blir • utåtriktad, fnissig och pratsam. • att ögonen blir lätt blodsprängda, och överkänsliga för ljus, • hjärtklappning, • yrsel, hosta, tryck i huvudet, ökad puls, • samt torrhet i ögon, mun och svalg.

10. Fas 2varar i ca tre tim och karakteriseras av • att tankeverksamheten är inåtvänd. Man sitter gärna och lyssnar på musik eller tittar på en videofilm, eller bara ligger och "flummar" för sig själv. • att färger blir starkare, lukter mer framträdande, • att samband som man kanske har anat tidigare • nu framträder ganska klart. • samt att tankeflykten är mycket utpräglad och • associationerna talrika.

12. Fas 3 är ett tillstånd som växer fram efter ett antal års regelbundet användande av cannabis. • Det karakteriseras av: • att den passiva perioden tenderar att bli längre och längre, • att när detta passiva och "sega" tillstånd blir för utmärkande så ger • det akuta ruset cannabisrökaren en känsla av att bli "normal". • När detta stadium har uppnåtts kan man säga att cannabisrökaren • har blivit en kronisk cannabismissbrukare. • I detta tillstånd försämras individens förmåga • att på ett naturligt sätt utnyttja sina tankeprocesser.

13. Utveckling av kronisk påverkan + + + N + - - -

14. Cannabisberoende Diagnosen cannabisberoende innebär att en individ trots upplevande av en mängd beteendemässiga, kognitiva, perceptuella och emotionella symptom sammanhängande med missbruk av cannabis fortsätter att använda cannabis. Förekommer hos ca. 10 % av användarna

15. Den kroniska cannabiseffekten på tankefunktionerna Försämring har noterats inom följande funktionsområden: Den språkliga förmågan. Man får svårare att hitta ord till det man vill beskriva och utvecklar ett konkretare tankesätt. Förmågan att dra korrekta slutsatser. Man noterar att misstagen upprepas men har förlorat förmågan att se vad det beror på. Flexibilitet i tanken. Man får svårt att rikta uppmärksamheten på ett adekvat sätt och inlärningsförmågan försämras. Man talar till och inte med andra.

16. Minnessystemet 1. Korttidsminnet/arbetsminnet Man tappar tråden i ett samtal, glömmer avtal, tider, möten, svårt att uppskatta tiden och att föreställa sig längre tidsintervaller. 2. Episodiska långtidsminnet(personligt färgade händelser). Cannabisrökaren upplever sin personliga historia som höljd i dimmoln. Förmågan att sätta samman en helhet av delar. En svårighet att sortera information och att sortera bort ovidkommande stimuli.

17. Det episodiska minnet är nödvändigt för att du ska • komma ihåg din historia • se din nutid utifrån ditt eget sammanhang • och kunna se in i framtiden.

18. Förmågan att kunna orientera sig i rummet. Att omgivningen bleknar bort och man bryr sig inte om relationer mellan människor. Man planerar inte sin dag. Gestaltminnet, att återskapa mönster. Att det blir svårare att återskapa mönster samt att man låter sig styras av de nu rådande omständigheterna.

19. Cannabis neuropsykologiska påverkan

20. Följande områden har hög täthet av CB1-receptorbindningar • hippocampus, (kognitiva funktioner) • cerebrala cortex, (kognitiva funktioner) • basala ganglierna, (motorisk kontroll) • cerebellum, (motorisk kontroll) Cannabinoiderna stör verksamheten i dessa områden.

21. rörelsecentra Samordning sinnesintryck beslutande centrum syn bedömning belöning minne muskelkoordination

22. Det neuropsykologiska nätverket fragmenteras. Anterior Cingule Output Amygdala • förmågan att hantera komplex information, • förmåga att planera, att ha ett tidsperspektiv, • att vara benägen att tolka andras motiv och åsikter, • självkritik och känslomässighet Input • koncentrationen, • uppmärksamheten, • förmågan att lagra och • att bearbeta ny information.

23. Komplext system!

24. Cannabis påverkar 1. input processen (Hippocampus) (förmågan att ta in information), vilken skapar en störning av • koncentrationen, • uppmärksamheten, • förmågan att lagra och • att bearbeta ny information.

25. 2. outputprocessen (förmågan att producera ett resultat av informationsbearbetningen) med bl.a. följande försämringar som följd • förmågan att hantera komplex information, • oförmåga att planera, att ha ett tidsperspektiv, • ej vara benägen att tolka andras motiv och åsikter, • nästan ingen självkritik, känslomässig ytlighet.

26. Adolescensen innebär en viktig period i hjärnans utveckling (betydelsefulla förändringar av de synaptiska receptorernas densitet) • Mognadsutveckling sker i • prefrontalakortex(en myelinisering av för utveckling av bl a impulskontroll, • målformulering, motivation, interpersonell interaktion, resonemangsförmåga • samt utvärdering av belöning och bestraffning vid värdering av beteende. • limbiska systemetsom inkluderar hippocampus, amygdala, • nucleusaccumbens, • orbitala frontala kortex, fri och obunden kontakt mellan den inre • och yttre världen • hypothalamus (Den sköter kontrollmekanismer för bland annat blodtryck, • kroppstemperatur, ämnesomsättning och sömn). • (Crews et al., 2006).

27. Drogdebuten äger rum i en period av förändring Biologisk – puberteten Kognitiv – konkret operativt -> formal operativt tänkande Social – nya kompisar Piagets teori om kognitiv utveckling Sensomotorisk fas (0-2 år) Preoperationell fas (2-7 år) Konkret operativ fas (7-11 år) Formal operativ fas (11- ->)

28. Onödiga kopplingar försvinner. • Signalering mellan hjärnans olika delar blir effektivare. • Det som inte används försvinner • Det är bra om ungdomar exponeras för nya intryck och att de • stimuleras att upptäcka. • Det viktiga är hur vägen till en fullt utvecklad hjärna sett ut. Intressant är att en fördröjd av förtunning, där hjärnan under en längre period har kvar många kopplingar, hänger samman med högre resultat på IQ-test

29. Exekutiva funktioner Sortering, strukturering, impulskontroll, mental flexibilitet och övervakning. = Intern kontroll viljestyrd Emotioner skapade av inre och yttre stress Social omgivning, regler och principer, anhöriga eller goda vänner = Extern kontroll

30. Padula och medarbetare (2007) visar resultat som stärker misstanken om att Cannabis hindrar den neurologiska omstruktureringen av tonårshjärnan till en vuxenhjärna. I huvudsak består problematiken på en neuropsykologisk nivå av en underutvecklad exekutiv funktion som minskar förmågan till inre vilja och förorsakar därmed en svårighet att stå emot emotionella och stressrelaterade impulsgenombrott och därför måste individen förlita sig på yttre kontroll.

31. Ett överaktivt belöningscentrum i kombination med inte helt utvecklade pannlober, som ska styra planering och impulshantering, ligger förmodligen bakom att ungdomar tar större risker än vuxna när det gäller att söka njutning. De har också lättare för att fastna för snabba belöningar.

32. Effekten på individen • Cannabis är framförallt attraktivt som berusningsmedel • eftersom den ger en kvalitativ förstärkning av normala upplevelser. • Cannabinoiderna förstärker aktiviteten i det limbiska systemet, • d v s det system som ger våra upplevelser en känslomässig valör. • Cannabis limmar ihop affekterna och gör att upplevelserna i • vardagen blir lite mer färgrika.

33. Cannabisrökning kan i det akuta ruset splittra arbetsminnet och det episodiska minnet. Arbetsminnesfunktionen blir oprecist och långsamt. Ökad tendens till att felaktigt identifiera tidigare distraherande faktorer, när det gäller det episodiska minnet. Ilan AB, Smith ME, Gevins A. (2004) En fMRI studie demonstrerar att cingulate cortex och amygdala är hypoaktiverade, indikerande att kroniska cannabismissbrukare processar emotionell information på ett annat sätt än icke-rökare. (Gruber et al., Drug and alcohol dependence, 2009)

34. Det kan antas att missbrukarna rekryterar alternativa neurala nätverk, som en kompensatorisk mekanism. Eldreth DA, Matochik JA, Cadet JL, Bolla KI. (2004) Cannabisanvändare rekryterar regioner som inte är typiska för spatialt arbetsminne, dvs de kompenserar genom att arbeta hårdare. Detta oberoende av fp ålder, IQ, år i missbruk eller mängd metboliter i urin. Kanayama, Rogowska, Pope, Gruber, Yurgelun-Todd. (2004)

35. THC reducerar signifikant amygdala aktivitet vid sociala hot signaler, men påverkarinte aktiviteten i primära visuella och motoriska cortex. Chan et al (2008). Cannabis har vid långvarigt missbruk en negativ effekt på hippocampus och amygdala. (Yücel et al 2008) Tonåringar, 16-18 år, visar efter 28 dagars abstinens att de vid uppgifter som berör spatialt arbetsminne måste använda alternativa neurala vägar. Padula et al (2007).

36. Eftereffekten är långvarig Efter 7 dagars kontrollerad abstinens har den högra delen av frontalloben, vänster och höger temporallob och cerebellum (lillhjärnan) en avvikande funktionsnivå Efter 28 dagars kontrollerad abstinens har enbart temporala regioner och cerebellum en avvikande funktionsnivå. (Schneider et al, 2008) Tonåringar, 16-18 år, visar efter 28 dagars abstinens att de vid uppgifter som berör spatialt arbetsminne måste använda alternativa neurala vägar. Padula et al (2007).

37. Diffusion abnormalities in adolescents and young adults with a history of heavy cannabis use Manzar Ashtari et. al (2008) Forskarnaantogatttungtcannabisbrukareskulleavvikandefunktionsnivå iregionersommognar under senadolescens, speciellti fronto-temporala bindningar. De fann att tidig cannabisdebut påverkade utvecklingen av hjärnan på ett negativ sätt. Att områden som är ansvariga för minne, exekutiv och affektiv funktion påverkas negativt.

38. Tidig debut • försämrar uppmärksamhetsprocesserna • (Ehrenreich et al., 1999), • visuell avsökning och korttidsminne • (Huestegge et al., 2002; 2004), • samt resulterar i en reducerad P300 amplitud under • ett uppmärksamhetstest • (Kempel et al., 2003).

39. Exekutiva funktioner Cannabinoiderna påverkar sortering, strukturering, mental flexibilitet impulskontroll och övervakning av utfört beteende i den exekutiva funktionen. Denna funktion innehåller också en kostnadsanalys, som en drivkraft, vilket innebär att självreglering inåt är viktigare än den yttre miljön.

40. Kognitiva effekter Akuta neuropsykologiska effekter (inom 12-24 timmar) inkluderar brister i uppmärksamhet, exekutiv funktion och korttidsminnet. En långtidseffekt (efter 24 timmar till 28 dagar) på korttidsminnet och uppmärksamhet. Solowij et al. (2002) fann att dessa brister kan bestå under en längre tid och som ackumuleras över tid och år i missbruk. Pope et al (2002) fann inga bevis av bestående försämringar efter 28 dagars abstinens. Däremot visar en fördjupad analys på bestående brister hos de som började missbruka innan 17 års ålder.

41. Efter 28 dagars abstinens finns en kvardröjande nedsättning i motorisk funktion. Pillay et al (2008). THC reducerar signifikant amygdala aktivitet vid sociala hot signaler, men påverkarinte aktiviteten i primära visuella och motoriska cortex. Chan et al (2008). Cannabis har vid långvarigt missbruk en negativ effekt på hippocampus och amygdala. (Yücel et al 2008)

42. Affekter och känslomönster I amygdala lokaliseras • Förvåning • Intresse • Glädje • Rädsla • Ilska • Sorg • Skam • Avsky • Avsmak

43. Den biokemiska processen att balansera hjärnans aktiviter, genom att hindra aktivitet medför hos tonåringar att hjärnan måste arbeta hårdare för att processer ska hindras. Detta kan vara en pusselbit när det gäller faktorer som leder tll ett mer frekvent bruk eller som ett resultat av det. Tapert et al (2007). Tungt cannabismissbruk framkallar en onormal kognitiv kontroll mekanism under affektivt processad information. Li et al (2005).

44. Den sänkta funktionsnivån i frontalloben, som bland annat är ansvarig för att bedöma emotionell information, kan medföra att kroniska cannabismissbrukare processar emotionell information på ett annat sätt än icke-cannabismissbrukare (Gruber et al. 2009) samt att individen inte förmår avläsa signaler av social fara (störd amygdala aktivitet) (Chang & Cronicle 2007). Det kan innebära att individen inte inser att cannabis gör honom sämre kognitivt fungerande och att det kan dröja långt tid innan funktionen normaliseras (Lundqvist 2009).

45. Hur bör en behandlingsmetod för ungdomar och unga vuxna se ut?

46. En expertpanel enades 2004 om nio huvudkomponenter som karaktäriserar effektiv behandling av missbruk hos ungdomar (Brannigan et al 2004). • Behandling bör föregås av en bedömning (av psykiatriska, psykologiska och • medicinska problem, inlärningssvårigheter, familjefunktion och andra aspekter av • ungdomens liv) och sedan matchas utifrån de behov som identifieras. • Behandlingen bör vara heltäckande och utgå från en integrerad ansats • (adressera olika behov i flera aspekter av ungdomens liv). • Familjen (föräldrar) bör involveras i behandlingen. • Behandlingen bör anpassas efter ungdomars behov • (ej bemöta ungdomar som ”små vuxna”).

47. Behandlingen bör bygga på tillit mellan ungdom och terapeut för att motverka • behandlingssammanbrott. • Behandlingspersonalen bör vara kvalificerad, inneha kunskaper om barns och • ungdomars utveckling, psykiatriska diagnoser, missbruk och beroende. • Behandlingen bör adressera typiska behov hos pojkar respektive flickor samt behov • utifrån kulturella skillnader hos minoriteter. • Behandlingen bör inkludera återfallsprevention, eftervård och uppföljning. • Behandlingsutfall bör mätas i kontrollerade utvärderingar.

48. (Harrison et al 1998, NIAAA Module 10A). föreslår att i stället för en uppdelning av kategorier att användning av alkohol och droger hos ungdomar skattas utifrån ett kontinuum, från ickeanvändare till beroende; Ickeanvändare av alkohol och droger Användare: experimentellt eller rekreationsanvändande ett fåtal gånger. Riskerna med användandet väger tyngre än fördelarna, kan vara utan. Regelbundna användare: införskaffar aktivt och använder alkohol och/eller droger mer frekvent. Bryr sig fortfarande om sitt rykte och föräldrarnas gillande Missbrukare: regelbundet användande med flera alternativt några få men allvarliga konsekvenser. Tappar intresset för ickedrogrelaterade aktiviteter som de brukade tycka om samt upplever negativa sociala konsekvenser (skolan och familjen) till följd av missbruket Beroende: intar alkohol och/eller droger kroniskt och tvångsmässigt. Använder substanser med direkta ruseffekter. Införskaffandet av substanser upptar en stor del av energin och tiden

49. Kognitiv beteendeterapi (KBT) fokuserar på samspelet mellan beteendemässiga, kognitiva, sociala och utvecklingsmässiga faktorer för att åstadkomma förändringar i individens beteende och i hans eller hennes uppfattningar (Waldron & Kaminer 2004). Målet med KBT är att hjälpa individen att känna igen situationer som associeras med missbruk, undvika dessa situationer och hantera problem och beteenden i samband med sådana situationer. En systematisk översikt av KBT-behandling av missbruk hos ungdomar visar att individuell KBT kan vara effektivt för att minska substansanvändning och andra närrelaterade problem (Waldron & Kaminer 2004).

50. Cannabisavvänjningsprogrammets (HAP) uppbyggnad och teoretiska plattform