Artritis reumatoidea panorama sobre el tratamiento
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Artritis reumatoidea: panorama sobre el tratamiento. Tipos de terapia existentes actualmente para la AR. Las terapias para el tratamiento sintomático proporcionan alivio del dolor y la inflamación característicos de la AR pero no detienen el daño articular progresivo AINEs

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Presentation Transcript

Tipos de terapia existentes actualmente para la ar
Tipos de terapia existentes actualmente para la AR

  • Las terapias para el tratamiento sintomático proporcionan alivio del dolor y la inflamación característicos de la AR pero no detienen el daño articular progresivo

    • AINEs

    • Inhibidores de la cicloxigenasa-2 (COX-2)

    • Corticoesteroides

  • Terapias modificadoras de la enfermedad que detienen el curso destructivo de la AR y previene el daño articular

    • DMARs tradicionales

    • Agentes biológicos

Gaffo A, et al. Am J Health Syst Pharm 2006; 63:2451–2465.


Agentes biol gicos la nueva dimensi n en el tratamiento de la ar
Agentes biológicos: la nueva dimensión en el tratamiento de la AR

Sólo alivio sintomático

Cierto retraso del daño articular y alivio de signos y síntomas de la enfermedad

  • AINEs tradicionales

  • Inhibidores de COX-2

  • Corticoesteroides

  • Analgésicos

  • BIOLOGICOS:

  • Terapias blanco en citoquinas

  • Agentes anti-TNF

  • Inhibidor de IL-6R

  • Inhibidor de IL-1

  • Terapias blanco en células

  • Modulador de la co-estimulación de células T

  • Agentes que reducen células B

  • DMARs

  • Drogas modificadoras de la artritis reumatoidea (por ej. metotrexato)


Tratamiento sintom tico terapias actualmente disponibles
Tratamiento sintomático: terapias actualmente disponibles de la AR

Gaffo A, et al. Am J Health Syst Pharm 2006; 63:2451–2465.


Dmars convencionales terapias actualmente disponibles
DMARs convencionales: terapias actualmente disponibles de la AR

  • Actividad general antiinflamatoria y/o anti-.proliferativa

  • Las DMARs tienen el potencial de retrasar o prevenir el daño articular

    • Falta de un efecto analgésico directo

    • Lento inicio de la acción (semanas a varios meses)

  • DMARs convencionales de uso frecuente1

    • Metotrexato

    • Leflunomida

    • Sulfasalazina

    • Hidroxicloroquina

1. ACR Subcommittee on Rheumatoid Arthritis Guidelines. Arthritis Rheum 2002; 46:328–346.


Dmars convencionales tiempo hasta el inicio de acci n
DMARs convencionales: tiempo hasta el inicio de acción de la AR

ACR Subcommittee on Rheumatoid Arthritis Guidelines. Arthritis Rheum 2002; 46:328–346.



Inhibidores del tnf generalidades
Inhibidores del TNF AR: generalidades

  • El TNF- es un componente de la cascada de citoquinas inducida durante la AR

    • Se detectaron altas concentraciones en articulaciones de pacientes con AR1

    • Los inhibidores del TNF suprimen la artritis en modelos experimentales1

  • Los inhibidores del TNF fueron los primeros autorizados en 1998; 3 han sido aprobados para su uso en AR1

    • Infliximab – anticuerpo quimérico anti-TNF- (administración IV)2

    • Etanercept – receptor del TNF p75 recombinante soluble: proteína de fusión Fc(administración SC)2

    • Adalimumab – anticuerpo anti-TNF- monoclonal humanizado (administración SC)2

1. Scott DL and Kingsley GH. N Engl J Med 2006; 355:704–712;

2. Gaffo A, et al. Am J Health Syst Pharm 2006; 63:2451–2465.


Inhibidores del tnf mecanismo de acci n

Adalimumab AR

Infliximab

Células

blanco

Inhibidores del TNF: mecanismo de acción

  • En tejido sinovial, las células T activadas estimulan a los macrófagos y fibroblastos a secretar TNF-

  • Adalimumab, infliximab y etanercept inhiben el daño articular inducido por el TNF-

Fibroblastos

Macrófagos

TNF-

Etanercept

Inhibición del

daño articular

Scott DL and Kingsley GH. N Engl J Med 2006; 355:704–712.


Inhibidores del tnf eficacia e indicaciones aprobadas
Inhibidores del TNF AR: Eficacia e indicaciones aprobadas

  • Todos los inhibidores del TNF demostraron eficacia en AR y en combinación con MTX son aptos para:

    • Mejorar los signos y síntomas de AR1

    • Inhibir la progresión del daño estructural y mejorar la función física1

  • Los inhibidores del TNF están aprobados para el uso2

    • En combinación con MTX (todos)

      • En pacientes con AR activa no tratados previamente con MTX

      • Luego de una inadecuada respuesta a DMARs incluyendo MTX

    • Como monoterapia (etanercept y adalimumab solamente)

      • Cuando existe intolerancia al MTX o se considera inapropiado

1. Gaffo A, et al. Am J Health Syst Pharm 2006; 63:2451–2465;

2. EMEA website: http://www.emea.europa.eu/ (Accessed Sept 2007).


Terapias dirigidas a las c lulas b rituximab en el tratamiento de la ar

Rituximab AR

Activación de autoanticuerpos

Secreción de citoquinas proinflamatorias

Célula B

Activación de células T

Presentación de antígenos

Terapias dirigidas a las células B: Rituximab en el tratamiento de la AR

  • Anticuerpo quimérico dirigido al antígeno CD20 expresado en las células B1

  • Las células B tienen múltiples funciones en la AR; contribuyen a la inflamación y al daño articular:2–7

  • Rituximab elimina las células B por un mecanismo desconocido el cual puede incluir:8,9

    • Citotoxicidad celular dependiente de anticuerpo (ADCC)

    • Citotoxicidad dependiente de complemento

    • Inducción directa de apoptosis

1. Edwards JW, et al. N Eng J Med 2004; 350:2572; 2. Dörner T & Burmester G. Curr Opin Rheumatol 2003;15:246; 3. Edwards J et al. Immunology 1999;97:188; 4. Gause A & Berek C. BioDrugs 2001;15:73; 5. Shaw T et al. Ann Rheum Dis 2003; 62(Suppl. 2):55; 6. Takemura S et al. J Immunol 2001;167:4710; 7. Zhang Z & Bridges S. Rheum Dis Clin North Am 2001; 27:335; 8. Browning J. Nature Rev Drug Discov 2006; 5:564; 9. Smolen J, et al. Lancet 2007; June 13 (Epub ahead of print).


Moduladores selectivos de la co estimulaci n abatacept en el tratamiento de la ar
Moduladores selectivos de la co-estimulación: Abatacept en el tratamiento de la AR

  • Modulador selectivo de la co-estimulación que inhibe la activación de las células T1

    • Bloqueo de la unión de CD28 sobre las células T por unión al CD80 y CD86 sobre las células presentadoras de antígenos2

Abatacept

Célula T

Célula T

Señal co-estimulatoria

bloqueada

Activación de células T

Inhibición de la activación

de las células T

TCR

Abatacept

(Auto) antigeno

1. Smolen J, et al. Lancet 2007; June 13 (Epub ahead of print);

2. Kremer JM, et al. N Engl J Med 2003; 349:1907–1915.

CD28

MHC II

CD80


Puntos de acci n de las terapias anti ar en el proceso inflamatorio

Neutrófilos el tratamiento de la AR

Puntos de acción de las terapias anti-AR en el proceso inflamatorio

Antígeno en el sinovio

Predisposición genética

Célula presentadora de antígenos

Abatacept

Rituximab

Infliximab, etanercept, adalimumab,anakinra,tocilizumab

Célula T

Célula B

Metotrexato, leflunomida, glucocorticoides, sulfasalazina

TNF-TNF-IL-1IL-6

Factores reumatoideos

Macrófago

Daño del tejido

sinovial

Colagenasasmetaloproteinasas

AINEs, glucocorticoides, sulfasalazina

Adaptado de Gaffo A, et al. Am J Health Syst Pharm 2006; 63:2451–2465.


Objetivos en el tratamiento de la ar
Objetivos en el tratamiento de la AR el tratamiento de la AR

  • Actualmente, no existe una cura para la AR1

  • Objetivos del tratamiento de la AR

    • Prevenir o controlar el daño articular para preservar la integridad estructural1,2

    • Prevenir la pérdida de función para reducir la discapacidad1,2

    • Aliviar los signos y síntomas de la enfermedad (por ej. inflamación, tumefacción y dolor)

    • Mantener las actividades de la vida diaria de los pacientes1

1. Pollard L, et al. Clin Exp Rheumatol 2005; 23(suppl 39):S43–S52;

2. ACR Subcommittee on Rheumatoid Arthritis Guidelines. Arthritis Rheum 2002; 46:328–346.


Lineamientos de tratamiento del acr diagn stico y terapia inicial

Inadecuada respuesta el tratamiento de la AR(enfermedad activa en curso

después de 3 meses de

terapia máxima)

Adecuada respuesta con

disminución de la actividad

de la enfermedad

Lineamientos de tratamiento del ACR: diagnóstico y terapia inicial

  • Establecer tempranamente el diagnóstico de artritis reumatoidea

  • Documentar la actividad inicial de la enfermedad y el daño

  • Estimar el prognóstico

  • INICIAR LA TERAPIA

  • Educación del paciente

  • Iniciar DMAR(s) dentro de los 3 meses

  • Considerar AINEs

  • Considerar esteroides locales o sistémicos a bajas dosis

  • Terapia física/terapia ocupacional

Médico de nivel de asistencia primaria

Reumatólogos

Evaluar periódicamente la actividad de la enfermedad

REGIMEN ALTERNATIVO DE TRATAMIENTO

ACR Subcommittee on Rheumatoid Arthritis Guidelines. Arthritis Rheum 2002; 46:328–346.


Lineamientos del tratamiento acr estrategia recomendada luego del fracaso de la terapia inicial
Lineamientos del tratamiento ACR: Estrategia recomendada luego del fracaso de la terapia inicial

Cambio/ modif DMARs

Naïve a MTX

Respuesta subóptima a MTX

MTX

Otra monoterapia

Terapia combinada

Terapia combinada

Otra monoterapia

Biológicos

Monoterapia

Terapia combinada

Fracaso a múltiples DMARs

Síntomas y/o daño articular estructural

Cirugía

ACR Subcommittee on Rheumatoid Arthritis Guidelines. Arthritis Rheum 2002; 46:328–346.


Necesidad cl nica insatisfecha en la ar
Necesidad clínica insatisfecha en la AR luego del fracaso de la terapia inicial

  • Hasta el 40% de los pacientes desarrolla incapacidad laboral dentro de los 5 años del diagnóstico y la expectativa de vida disminuye1

  • Alrededor del 30–40% de los pacientes no logra un adecuado control de la enfermedad con las terapias actualmente disponibles2

  • Manifestaciones sistémicas de la AR que impactaron significativamente sobre el bienestar de los pacientes

    • Anemia asociada a inflamación crónica

    • Osteoporosis sistémica

    • Alteraciones en el metabolismo lipídico que llevan a un aumento de riesgo cardiovascular y las coronariopatías

1. NICE, Rheumatoid Arthritis Consultation Document; www.nice.org.uk;

2. Voll RE and Kalden JR. Ann N Y Acad Sci 2005; 1051:799–810.


Terapias en desarrollo para ar
Terapias en desarrollo para AR luego del fracaso de la terapia inicial


Tratamientos actuales para la ar
Tratamientos actuales para la AR luego del fracaso de la terapia inicial

  • Actualmente, se dispone de dos tipos de terapia para la AR

    • Terapias sintomáticas y agentes modificadores de la enfermedad

  • Los agentes biológicos revolucionaron el tratamiento de la AR en los últimos 10 años

    • Ofrece una nueva dimensión terapéutica a los pacientes que tienen una respuesta inadecuada a las DMARs convencionales

  • El objetivo principal del tratamiento de la AR es mejorar la calidad de vida del paciente y reducir la discapacidad

  • Existe claramente una necesidad clínica insatisfecha; se necesitan nuevas terapias para tratar efectivamente las manifestaciones articulares y sistémicas

    • La inhibición de la actividad de IL-6R con tocilizumab ofrece una nueva opción biológica


Palabras clave

Anti-TNF luego del fracaso de la terapia inicial

Células B

Agentes biológicos

CD20

Terapia combinada

Corticoesteroides

Co-estimulación

Inhibidores de COX-2

DMARs

Indicación

IL-1 inhibitor

Lineamientos

Daño articular

Mercado

Manejo

Modo de acción

Monoterapia

AINEs

Signos y síntomas

Alivio sintomático

TNF

Tratamiento

Necesidad no satisfecha

Palabras clave


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