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COCAÍNA Y MARIHUANA

COCAÍNA Y MARIHUANA. Prof. Dr. Guillermo Dorado Médico Psiquiatra Presidente del Colegio Latinoamericano de Neuropsicofarmacología (CLANP) Profesor Adjunto Master en Drogodependencias Universidad del Salvador Magister en Neuropsicofarmacologia, Universidad Favaloro

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COCAÍNA Y MARIHUANA

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Presentation Transcript

  1. COCAÍNA Y MARIHUANA Prof. Dr. Guillermo Dorado Médico Psiquiatra Presidente del Colegio Latinoamericano de Neuropsicofarmacología (CLANP) Profesor Adjunto Master en Drogodependencias Universidad del Salvador Magister en Neuropsicofarmacologia, Universidad Favaloro Director Médico de GENS Centro Terapéutico Buenos Aires – Argentina guillermodorado@clanp.org

  2. Lunes 26, Abril 2010CLARIN.COM Aumento en el consumo de paco El paco se presenta como una de las más graves manifestaciones de la amenaza de la drogadicción, porque tiene un costo menor que otras drogas y porque causa daños mas profundos e irreparables. Además, en muchas ocasiones, jóvenes dependientes del paco comenten delitos para conseguir dinero para la droga.Un informe del Observatorio de Adicciones del Ministerio de Desarrollo Social de la Ciudad de Buenos Aires señala que, en cuatro grandes hospitales porteños se ha detectado un fuerte aumento en el número de personas atendidas que consumieron drogas y, en mayor medida, paco.Se trata de una cuestión de orden sanitario y de seguridad que causa grandes daños personales y familiares y también al sistema de salud. En los últimos años autoridades sanitarias, expertos y madres de hijos adictos a la droga han reclamado, sin demasiado éxito, políticas más amplias sobre el problema, especialmente de prevención entre los jóvenes.Según un informe hospitalario, el consumo de droga -sobre todo, paco- de los atendidos va en aumento. Es necesaria una política más amplia sobre el tema, especialmente en materia preventiva.

  3. Domingo 18, Abril 2010CLARIN.COM Cómo funciona el mayor centro de venta de drogas QUEDA EN LA ZONA DEL BAJO FLORES, DONDE EL DOMINGO PASADO MATARON A UN ESTUDIANTE DE FILOSOFIA Clarín recorrió el asentamiento adonde van a comprar desde consumidores de clase media hasta "paqueros". Allí los narcos peruanos tienen tres kioscos por cuadra y los vigilan con cámaras de video. villa 1-11-14 (del Bajo Flores)

  4. HOJAS DE COCA EXTRACTO DE COCA PASTA BASE DE COCAÍNA (PACO) CLORHIDRATO DE COCAÍNA PASTA LAVADA O SULFATO DE COCAÍNA FREE BASE O CRACK CARBONATO POTÁSICO + KEROSENE PACO PASTA BAZUCO BASE LATA ÁCIDO SULFÚRICO ÁCIDO SULFÚRICO + AMONÍACO ACETONA ó ETER + ÁC CLORHÍDRICO + ALCOHOL BICARBONATO SÓDICO + COCCIÓN

  5. COCAÍNA: VÍAS DE ADMINISTRACIÓN FUMADA 6-8” ORAL 20' INTRAVENOSA 14” INHALADA 3-5'

  6. COCAÍNA: MECANISMO DE ACCIÓN • Inhibición de la recaptación de monoaminas (DAT, NAT, 5-HTT) por bloqueo competitivo • Estrategias de “inmunización” (vacuna anti-cocaína, Fox B. et als., 1999)

  7. EVOLUCIÓN NATURAL DE LA ADICCIÓN A COCAÍNA (JERÍ, 1984) • Consumo ininterrumpido buscando evitar la disforia • Irritabilidad/ Impulsividad • Dificultad para lograr anticipación (compromiso frontal) • Delirios y alucinaciones • Pérdida de control de conductas instintivas ESTIMULACION DEPRESION PSICOSIS

  8. RMN FUNCIONAL

  9. LAS ADICCIONES COMO SÍNDROME DISEJECUTIVO FRONTAL • El desarrollo de la enfermedad adictiva implica cambios en el funcionamiento cerebral, con compromiso variable de estructuras frontales (“Encefalopatía Cocaínica”, E. Kalina, 2006) • Estos cambios llevan frecuentemente a diferentes manifestaciones clínicas, pasibles de confundir diagnósticos en comorbilidad • Estas manifestaciones clínicas corresponden a distintos Estadíos de la enfermedad adictiva, la que librada a su evolución natural presentará cuadros psicopatológicos polimorfos y variados en Eje I • Sólo debieran diagnosticarse Trastornos de Personalidad comórbidos cuando éstos preexistían al desarrollo de la adicción • Muchos síntomas cognitivo-conductuales inherentes a la adicción pueden revertir con una buena evolución, pero debe considerarse a la Adicción como condición crónica e irreversible, por lo que su tratamiento debe necesariamente acompañar los diferentes estadíos de la enfermedad. DORADO G, 2008

  10. 1 2 3 RECREACIONAL DEPRESIVO PSICÓTICO ESTADIOS DE LA ENCEFALOPATÍA POR COCAÍNA • Sin alteraciones volitivas. Comienzo de cambios neuroplásticos • Predominio de impacto en esfera volitiva. Alteraciones en neuroimágenes.Comorbilidad con TDM. Equivalentes psicóticos (irritabilidad, desconfianza, susceptibilidad, intereses exóticos) • Aparición de síntomas psicóticos positivos DORADO G, 2007

  11. Uso de cualquier forma de cocaína por estudiantes, 2004:Estudio de Observación del Futuro* *Pérez J. Drogas ilegales en Chile: los fundamentos de un pseudo-problema. Rev Psiquiatr 2001; 18: 41-48

  12. Medicamentos para Prevenir la Recaída • MODAFINILO • ANTIDEPRESIVOS • CLONIDINA • ANTICONVULSIVANTES • ANTIPSICOTICOS DE 2 Y 3 GENERACION • VARENICLINA

  13. O CONH2 Ph S Ph MODAFINILO: ACCIONES • AGONISMO α1 ADRENÉRGICO • Regulación de Alerta • Ciclo sueño-vigilia • Funciones pro-cognitivas • Neuroplasticidad y neuroprotección • INCREMENTO DE NIVELES DE GLUTAMATO EN MPA Y HP • DISMINUCÍON DE NIVELES DE GABA

  14. MODAFINILO Y GABA (α)²,β, (γ)² • Modafinilo disminuye liberación de GABA en Área Medial Preóptica, Área Septal e Hipotálamo Posterior, posiblemente a través de acción agonista sobre receptores 5-HT3 γ

  15. HIPOCRETINAS (OREXINAS) • Nueva familia de péptidos • Hipocretina-1 e Hipocretina-2 • Acción despertadora y activante • Aumento índices EEG, electromiográficos y conductuales de despertar • Reducción de sueño lento y REM • Marcada actividad en Área Preóptica Medial, Área Septal y Sustancia Innominada

  16. INTERACCIONES MODAFINILO-COCAÍNA • Modafinilo presenta acciones opuestas a cocaína sobre dopamina y glutamato. • Posible reversión de síntomas de abstinencia a cocaína por modafinilo. • Se administró conjuntamente infusión de cocaína + modafinilo (200 ó 400 mg; n=7). • Sin interacciones en TA, pulso, temperatura o ECG. • Supresión de euforia cocaínica (p=0.02) Modafinil and cocaine: a double-blind, placebo-controlled drug interaction study. Dackis CA et als, Drug Alcohol Depend 2003 May 1;70(1):29-37

  17. COCAÍNA: MECANISMO DE ACCIÓN • Inhibición de la recaptación de monoaminas (DAT, NAT, 5-HTT) por bloqueo competitivo • Estrategias de “inmunización” (vacuna anti-cocaína, Fox B. et als., 1999) MODAFINILO BLOQUEA 50% DEL DAT

  18. SISTEMA ENDOCANNABINOIDEO • Cinco ligandos endógenos o endocannabinoides (ECB) • Anandamida (agonista mixto CB1 y CB 2 ) • 2-araquidonoil-glicerol ó 2-AG (agonista mixto CB1 y CB 2 ) • Noladin eter (agonista selectivo CB1) • N-araquidonoil-dopamina (NADA) • Virodhamina • Enzimas biosintéticas y de degradación • Receptores CB1 y CB 2

  19. SISTEMA ENDOCANNABINOIDEO • Sustancias endógenas con actividad lipofílica • Acción sobre receptores específicos: CB1 (centrales) y CB2 (periféricos) • Anandamida y 2Araquidonoglicerol (2AG) • Noladina y Virodhamina (agonista parcial) • Los endocannabinoides intervienen en las transformaciones enzimáticas que conducen a prostaglandinas, tromboxanos y leucotrienos(1) (1)Mechoulam R et als: The cannabinoid system: a chemist’s point of view, Marijuana and madness, Cambridge Univ Press, 2004

  20. RECEPTORES CANNABINOIDEOS • R-CB1 (Central) y R-CB2 (Sist. Inmunológico) • R-CB1 localizados en axones y terminales nerviosas (presinápticos) • Acoplados a proteína Gi • Rol en la modulación de la liberación de NT

  21. RECEPTORES CANNABINOIDEOS • RCB1 median los efectos inhibitorios del THC y otros cannabinoides sobre la liberación de acetilcolina, glutamato, GABA, NA, dopamina y serotonina. • Estos efectos, gatillados por influjo de Ca2+, generan los DSI (depolarization-induced suppression of inhibition) y DSE (depolarization-induced suppression of excitation) actuando como una modulación rápida de la neurotransmisión; un sistema de señalización retrógrado que puede influir sobre sinapsis en un radio de 40μm de diámetro.(2) (2) Iversen L: How cannabis works in the brain, Marijuana and madness, Cambridge Univ Press, 2004

  22. Ac. ARAQUIDÓNICO Y SIST. INMUNOLÓGICO

  23. O C HOH2CH2CHNOC HO Ác. araquidónico anandamida VÍAS DE SÍNTESIS Y DEGRADACIÓN DE ANANDAMIDA Ca2+ NAPE (N-acylphosphatidyl-ethanolamina) + Protein-kinasa Fosfolípidos + FOSFOLIPASA-D Ω6-PUFA (dieta) FAAH + HO CH2 CH2 NH2 Ethanolamina

  24. VÍAS DE SÍNTESIS Y DEGRADACIÓN DE 2-AG O OH CH2 CH OH CH2 C O O 2-Arachidonoglicerol C HO Ác. araquidónico Phosphatidilinositol (PI) Fosfolipasa-C Fosfolipasa-A Lysophosphatidilinositol (LysoPI) DAG lipasa Diacilglicerol Fosfolipasa-C Monoacylglicerol acyltransferasa + Ca2+ FAAH / lipasas (–) AINE + Glicerol

  25. FINALIZACIÓN DE ACTIVACIÓN POR ENDOCANNABINOIDES • Sistema recaptador dentro de las neuronas y en las células gliales. • Liberación de endocannabinoides al medio extracelular para actuar sobre receptores CB, más frecuente a nivel presináptico. • Actúan como neuromoduladores a nivel presináptico, participando en el control de liberación de GABA y Glutamato.

  26. 1 2 3 4 ESTADIOS DE LA ENCEFALOPATÍA POR CANNABIS RECREACIONAL AMOTIVACIONAL DEPRESIVO PSICÓTICO • Sin alteraciones volitivas. Comienzo de cambios neuroplásticos • Predominio de impacto en esfera volitiva. Alteraciones en neuroimágenes • Comorbilidad con TDM. Equivalentes psicóticos (irritabilidad, desconfianza, susceptibilidad, intereses exóticos) • Aparición de síntomas psicóticos positivos DORADO G, 2007

  27. CB1 receptor NEUROBIOLOGÍA DE LA ADICCIÓN Modif. De Koob GF, 1993

  28. ESTADIO 1: PERÍODO RECREACIONAL • Consumo equivalente a placer o automedicación • Teoría del “todo el mundo fuma” • Negación del problema • Justificación del uso de marihuana • Argumentos seudocientíficos • Sostenimiento de actividades laborales o intelectuales

  29. ESTADIO 1: PERÍODO RECREACIONAL/TRATAMIENTO LÍMITES

  30. ESTADIO 2: PERÍODO AMOTIVACIONAL • Pérdida de interés hacia las cosas, asociado a apatía y pasividad. • Pérdida del deseo de trabajar, con pérdida de noción de rendimiento laboral, que lleva a menor productividad. • Pérdida de energía y fatigabilidad fácil. • Indiferencia e irritabilidad. • Dificultades de concentración. • Desinterés por aspecto personal e higiene. • Preocupación cotidiana por obtención de cannabis y su consumo.(1) (1)Schwartz RH: Marijuana: an overview. Pediatr. Clin. North Am, 34, 305-317, 1987

  31. ESTADIO 2: PERÍODO AMOTIVACIONAL/TRATAMIENTO • ATD (duales vs. ISRS) • Memantine • Vitamina E (1000 a 2000 UI) • Gingko biloba • Agonistas dopaminérgicos (piribedil, pramipexole)

  32. ESTADIO 3: PERÍODO DEPRESIVO • A menudo precedido por crisis de ansiedad (Pánico) • Amplia asociación entre uso de cannabis y depresión. • El Estudio Bovasso (2001) demuestra que 67% de usadores de cannabis sin síntomas depresivos, desarrollaron depresión durante 14-16 años de seguimiento, comparados con el 31% de controles sin antecedentes de uso de cannabis.(1) (1)Bovasso G: Cannabis abuse as risk factor for depressive symptoms. Am. J. Clin. Psychiatry, 158,2033-2037, 2001

  33. ESTADIO 3: PERÍODO DEPRESIVO/TRATAMIENTO • ATD (duales vs. ISRS) • Memantine • Vitamina E (1000 a 2000 UI) • Gingko biloba • Agonistas dopaminérgicos (piribedil, pramipexole) • Anticonvulsivantes (lamotrigina, pregabalina, gabapentin, topiramato, valproato, carbamacepina, hidantoína)

  34. ESTADIO 4: PERÍODO PSICÓTICO • Usadores de marihuana son más propensos a presentar síntomas psicóticos leves (experiencias inusuales, anhedonia, desorganización cognitiva e impulsividad-agresividad).(1) • Disfunción de R-CB1 puede contribuir a la fisiopatología de la esquizofrenia.(2) (1)Verdoux H: Cannabis and psychosis proneness, Marijuana and Madness, Camb Un Press, 2004 (2)D’Souza C et als: Cannabinoid model psychosis, dopamine-cannabinoid interactions and implications for schizophrenia, Marijuana and Madness, Camb Un Press, 2004

  35. ESTADIO 4: PERÍODO PSICÓTICO/TRATAMIENTO • APS de 2ª y 3ª generación (quetiapina, risperidona, olanzapina, sertindole, aripiprazol). Evitar butirofenonas • Anticonvulsivantes (lamotrigina, pregabalina, gabapentin, topiramato, valproato, carbamacepina, hidantoína) • clonidina

  36. CONCLUSIONES • El consumo de marihuana se ha visto incrementado en nuestro país y en el mundo durante los últimos años • La concentración de alcaloides (THC y otros) se ha incrementado notablemente por la manipulación genética y el cultivo intensivo • Existe una peligrosa “naturalización” del consumo de marihuana, equiparado a una visión “progresista” y minimizando sus riesgos (adolescentes)

  37. CONCLUSIONES • El consumo de cocaínas fumables se ha visto incrementado en nuestro país y en el mundo durante los últimos años, sobre todo por los menores costos y la menor utilización de precursores químicos • La impulsividad y violencia son la consecuencia inevitable de la “neandartalización” que produce su consumo • Los estadíos con síntomas psicóticos representan un problema grave de Salud Pública para el que no están preparados los Sistemas de Salud

  38. www.gensct.org guillermodorado@clanp.org

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