CLASSIFICATION

1. CLASSIFICATION • BETALACTAMINES :- Pénicillines (Péni G et V ; Péni A ; Péni M ; Carboxypénicillines ; Uréidopénicillines ; Inhibiteurs Bêtalactamases)- Céphalosporines- Carbapénèmes- Monobactames

2. CLASSIFICATION • AMINOSIDES • CYCLINES • MACROLIDES, KETOLIDES, LINCOSAMIDES, SYNERGISTINES • QUINOLONES • PHENICOLES • RIFAMYCINES • FOSFOMYCINES

3. CLASSIFICATION • ACIDE FUSIDIQUE • GLYCOPEPTIDES • OXAZOLIDINONES • SULFAMIDES • IMIDAZOLES

4. BETALACTAMINES : DONNEES GENERALES • CLASSIFICATION ET STRUCTUREFamille la plus importante Cycle bêtalactame sous famille

5. 1- Pénicillines a- Pénicillines G b- Pénicillines V c- Pénicillines M d- Aminopénicillines e- Carboxypénicillines  f- Uréidopénicillines : g- Inhibiteur de bêtalactamase 2- Céphalosporines a- Première génération b- Deuxième génération c- Troisième génération:orales, IV 3-Carbapénèmes : Imipénème (+ cilastatine) TIENAM® 4- Monobactams Aztreonam (AZACTAM®) LES BÊTALACTAMINES: 4 SOUS-GROUPES

6. BETALACTAMINES : DONNEES GENERALES • MECANISME D’ACTION • Inhibiteurs synthèse paroi bactérienne= bloquent la synthèse du peptidoglycane, (constituant de la paroi bactérienne) en inhibant ses enzymes de synthèse (les transpeptidases et les carboxypeptidases, également appelées « protéines de liaison à la pénicilline » ou « PLP »), • Effets bactéricide (sauf vis à vis de entérocoques: souvent bactériostatique) • Temps dépendant (conséquence pratique: répartir les doses, association à des AB concentration dépendant type aminosides) • Synergie avec aminosides

7. BETALACTAMINES : DONNEES GENERALES • MECANISME DE RESISTANCE- Modification protéines cibles : Cocci Gram +- Production enzymes : lactamases : BGN-  perméabilité membrane ext. : BGN

8. Pénicillines- Pharmacocinétiques • Résorption • Ampicilline : résorption digestive incomplète: diarrhée. • Amoxicilline, bacampicilline et pivampicilline: résorption digestive presque complète. • Diffusion • Faibles concentrations : œil , prostate et SNC • Élimination rénale+++ • Filtration (10%) et sécrétion tubulaire (90%). • Excrétion dans le lait maternel

9. Pénicillines- effets indésirables • Toxiques ou lié au traitement ATB • SNC : convulsions à haute dose • Autorisé pendant la grossesse et allaitement • Colites pseudo membraneuses • Diarrhées, nausées, vomissements : fortes doses • Sélection de germes résistants (staph, pseudomonas, protéus)

10. Pénicillines- effets indésirables • Effets allergiques +++ • Abusivement imputés : 10 à 15% réellement allergique • Réaction croisée entre pénicillines : risque accru avec durée et de la dose totale.

11. PENICILLINE G ET V Pénicilline G : Pénicilline G® Pénicilline V : Oracilline® Benzathine-Pénicilline : Extencilline®

12. PENICILLINE G ET V • Spectre : - Streptocoques, pneumocoques (±) - Anaérobies (±) - Tréponèmes, Spirochetes • Indications : - Erysipèle (voie IV) - Gangrène gazeuse à Clostridum perfringens - Syphilis - Leptospirose - Prophylaxie RAA

13. Pénicillines- Posologies • Pénicillines G ou V • IV • Adulte : 12 à 20 millions d’unité/ j; • enfant : 50 000 à 100 000 U/kg/j • Per os • Adulte : 2 à 4 millions d’unité/ j; • enfant : 100 000 à 200 000 U /kg/j • Benzathine pénicilline • 1,2 million U tous les 15 j

14. PENICILLINE A Ampicilline : Totapen® Bacampicilline : Penglobe® Amoxicilline : Clamoxyl®

15. PENICILLINE A • SPECTRE : - Streptocoques (A et D), pneumocoques (±), - Enterocoques - Listeria - Meningo - Borrelia - E. coli (±)

16. PENICILLINE A • INDICATION - Pneumonie à pneumocoques (3 g) - Méningite à Listeria (12 g) - Endocardite à Strepto ou enterocoques (12 g) - Angine aiguë (2 g/ j pdt 6 j) - Maladie de Lyme (3 g) - Erysipèle (relais per os) - Prophylaxie endocardite (3 g x 1) - Eradication H. pylori+(clarithromycine et omeprazol)

17. Pénicillines A- Posologies • Posologies • Pénicillines A • PO: adulte : 1 à 3 gr/j ; enfant 50 à 100 mg /kg/j • IV : adulte: 200 mg/kg/j ; enfant 300 mg/kg/j

18. Exercices • Prescrivez le traitement d’un érysipèle de jambe chez un jeune adulte • Vous devez prendre en charge une fasciite nécrosante de jambe. Les hémocultures sont positives à streptocoque A • Une femme de 25 ans, prostituée originaire d’un pays de l’Est en France depuis 3 jours consulte pour une angine. L’examen découvre des fausses membranes et l’examen bactériologique montre un bacille gram +

19. Exercices (corrections en fin de cours) • Un homme de 57 ans est admis pour céphalées fébrile. L’examen clinique montre un syndrome méningé avec paralysie du III droit. GLasgow: 8 La PL montre de nombreux bacilles Gram+ à l’examen direct. Liquide clair; Leucocytes: 250/mm3; Glycorachie: 0,1 mMol avec glycémie à 5 mMol/l; proteinorachie: 1g/l Indiquez votre traitement • Une femme enceinte (2ème trimestre) consulte pour un syndrome fébrile. L’examen clinique est sans particularité. Comme il se doit, vous réalisez des hémocultures systématiques. Que faîtes vous ensuite? • Prescrivez le traitement d’une pneumonie droite chez une femme de 30 ans, avec antigénurie pneumocoque +

20. Exercices (corrections en fin de cours) Un homme de 43 ans est adressé pour syndrome fébrile avec frissons évoluant depuis une semaine et pour lequel son médecin traitant a prescrit du paracétamol. Il n’a pas d’antécédents particuliers. A l’examen, l’état général est altéré. La température est à 39°C. La tension artérielle est à 10/6. Poids : 60 kg. Les bruits du cœur sont réguliers, perçus avec un souffle. Les hémocultures sont positives à cocci gram+ en chaînette. L’échocardiographie montre une végétation mitrale. • On découvre une endocardite mitrale compliquée d’embols spléniques et hépatiques. Donnez les grandes lignes de votre prise en charge et votre prise en charge thérapeutique initiale.

21. PENICILLINE M Oxacilline : Bristopen® Cloxacilline : Orbénine ® • SPECTRE : - Staphylo. Méti-S • INDICATION : - Infections sévères à SAMS (+ aminosides ou fluoroquinolones) - Infections cutanées à SAMS

22. Pénicillines M- Posologie • Posologies • Pénicillines M • PO : adulte : 2 à 4 gr/j • enfant : 50 à 100 mg/kg/j • IV : 12 gr en cas d’infection sévère

23. INHIBITEURS DE BETALACTAMASES Restauration de l’activité bactérienne Amoxicilline + Ac. Clavulanique : Augmentin® Ticarcilline + Ac. Clavulanique :Claventin® Pipéracilline + Tazobactam :Tazocilline®

24. INHIBITEURS DE BETALACTAMASES • SPECTRE : - Haemophilus bêtalactamases + - Anaérobies bêtalactamases + - E. coli (±) - SAMS • INDICATIONS : - Augmentin® : Otites, pneumopathies, salpingites, infections abdominales - Tazocilline® : Infections sévères possiblement plurimicrobiennes (Tube digestif, pneumopathies déglutition, neutropénie)

25. INHIBITEURS DE BETALACTAMASES POSOLOGIE • Posologie : • Augmentin : • Adulte : 2 à 3 g /j, • Enfant: 80 mg/kg/ j en trois prises • Claventin : 15g/j • Tazocilline : 12 g/j

26. Exercices (corrections en fin de cours) En cours d’hospitalisation, un patient développe une infection sur cathéter central. Les hémocultures reviennent positives à S. aureus métiS sur KT et en périphérie. Prescrivez votre prise en charge thérapeutique.

27. 1- Pénicillines a- Pénicillines G b- Pénicillines V c- Pénicillines M d- Aminopénicillines e- Carboxypénicillines  f- Uréidopénicillines : g- Inhibiteur de bêtalactamase 2- Céphalosporines a- Première génération b- Deuxième génération c- Troisième génération:orales, IV 3-Carbapénèmes : Imipénème (+ cilastatine) TIENAM® 4- Monobactams Aztreonam (AZACTAM®) LES BÊTALACTAMINES: 4 SOUS-GROUPES

28. CEPHALOSPORINES 1ère GENERATION Céfaclor : Alfatil® Céfadroxil : Oracefal® Céfatrizine : Céfaperos® • SPECTRE : - SAMS, pneumocoques ±, Haemophilus ± - E. coli, Proteus mirabilis • INDICATION : - Otite, EABC

29. Céphalosporines de 1 ère génération : Pharmacocinétique et posologie • Pharmacocinétique : idem pénicilline • PO • Cefaclor (Alfatil ®) : 20mg/kg/j • Cefadroxil (Oracefal ®) : 50mg/kg /j • Cefatrizine (Cefaperos ®) :15 à 35 mg/kg/j • IV ou IM : indications très limitées • Cefalotine ( Keflin ®) • Cefazoline (Kefzol ®, Cefazoline ®) • Cefapirine ( Cefaloject ®)

30. CEPHALOSPORINES 2ème GENERATION Céfamandole : Kéfandol® Céfuroxime : Zinnat® • SPECTRE : - SAMS, pneumocoque± - E. coli, Proteus mirabilis - Autres entérobactéries • INDICATION : - Antibioprophylaxie (1 j) - Otite, bronchite (5 à 7 j) - Angines (4j)

31. Céphalosporines de 2 ème génération : PHARMACOCINETIQUE et Posologie Pharmacocinétique : idem pénicilline Diffusion insuffisante dans les méninges IV - Cefamandole( Kefandol ®) E: 50 mg/kg/j ; A :3g/j - Cefuroxime (Zinnat ®) : E 50 mg/kg/j A :3g/j PO - Cefuroxime (Zinnat ®)E: 20 à 30 mg/kg/j A: 500à 1g/j

32. CEPHALOSPORINES3ème GENERATION ORALES Cefpodoxime : Orelox ® Cefotiam : Texodil ® Céfixime : Oroken® • SPECTRE : - SAMS, Pneumocoque ± - E. coli, Proteus mirabilis - Enterobacteries • INDICATION : - Otite, angine (5j) - -EABC (7-10j) - Relais oral pyélonéphrite

33. CEPHALOSPORINES3ème GENERATION INJECTABLES Céfotaxime : Claforan® Ceftriaxone : Rocéphine® Ceftazidime : Fortum® Céfépime : Axépim®

34. CEPHALOSPORINES3ème GENERATION INJECTABLES • SPECTRE : - SAMS, Pneumo - Entérobacteries - Pyocyanique • INDICATION : - Infections sévères communautaires - Infections sévères nosocomiales - Pneumonies, pyélonéphrites, méningites, septicémies - Neutropénie - Lyme, typhoïde

35. Céphalosporines de 3ème génération : pharmacocinétique Diffusion tissulaire • Bonne pénétration dans le système nerveux central • Demi vie • Trés variable (ceftriaxone : 8 heures : une injection/j) • Elimination • En cas d’insuffisance rénale, la posologie doit être réduite sauf pour la ceftriaxone (Rocephine ®) dont la posologie doit être réduite en cas d’insuffisance hépatique associée.

36. Céphalosporines de 3ème génération : Posologie • Reservés aux hopitaux Cefotaxime (Claforan ®), E:50mg/ kg/ j;A 3 à 12g/j,IV ou IM (en 3x) Ceftazidime (Fortum ®) E: 50mg/ kg/ j;A 3à 6g/j IV ou IM (en 3x) Cefepime (Axepim ®) • A: 2 à 4g/ j enIV ou IM (en 2x)

37. Céphalosporines de 3ème génération • Ville IV ou IM Ceftriaxone (Rocephine ®) E 50mg/ kg/j; A 1 à 2g/j IV ou IM (en 1 x) Per os Cefixime (Oroken ®) E: 8mg/kg/j; A 400mg/J, en deux prises Cefpodoxime (Orelox ®) E: 8mg/kg/j; A 400mg/J, en deux prises Cefotiam (Texodil ®) A 400 à 800 mg/j en deux prises

38. Céphalosporines effets secondaires • Globalement, mêmes effets indésirables que les pénicillines. • On estime une allergie croisée entre les deux antibiotiques entre 6 et 18%. • noyau chimique des céphalosporines est suffisamment différent. • Cependant les malades ayant un antécédent de réactions anaphylactiques aux pénicillines ne devraient jamais recevoir de céphalosporines.

39. Quelques messages • Les C3G orales sont de mauvais antibiotiques (mauvaise absorption orale). Ne les utiliser que pour les infections ORL ou éventuellement en relais dans une infection urinaire • La ceftriaxone peut s’utiliser IV, SC ou IM • Céftazidime (Fortum®), Céfépime (Axépim®) sont actifs sur Pseudomonas aeruginosa • Les C3G sont inefficaces sur la listeria, les entérocoques et les Staph métiR

40. Exercices (corrections en fin de cours) Vous êtes amenés à prendre en charge ce patient: quelle antibiothérapie débutez-vous (à domicile puis à l’hôpital)

41. Exercices (corrections en fin de cours) Un homme de 24 ans avec un diagnostic récent de Leucémie aigue se présente aux urgences avec une fièvre à 38°C 5. Il a reçu 7 jours auparavant une chimiothérapie. Il a un cathéter veineux central récemment implanté, propre. A l’examen, le patient apparaît asthénique avec une mucite modérée.La NFS montre des neutrophiles à 300/mm3. Quel traitement antibiotique débutez-vous? justifiez

42. 1- Pénicillines a- Pénicillines G b- Pénicillines V c- Pénicillines M d- Aminopénicillines e- Carboxypénicillines  f- Uréidopénicillines : g- Inhibiteur de bêtalactamase 2- Céphalosporines a- Première génération b- Deuxième génération c- Troisième génération:orales, IV 3-Carbapénèmes : Imipénème (+ cilastatine) TIENAM® 4- Monobactams Aztreonam (AZACTAM®) LES BÊTALACTAMINES: 4 SOUS-GROUPES

43. CARBAPENEMES Imipenem : Tiénam® • SPECTRE : - Très large, cocci à Gram +, BGN, anaérobies • INDICATION : - Infections sévères polymicrobiennes

44. CARBAPENEMES : pharmacocinétique et posologie • PC : Métabolisé au niveau de la bordure en brosse du TP rénal • Association à la cilastatine inhibiteur de la dehydropeptase : élimination rénale sous forme active • Posologie: • Imipenem:Tienam ® IV: • 3 à 4 fois par jour, réduction des doses en cas d’insuffisance rénale • Adulte : 3 à 4 g/j • Enfant : 60 mg/kg/j ,

45. CARBAPENEMES : effets indésirables • Réaction allergique (croisée) • Diarrhées à Clostridium difficile • Convulsions fortes doses

46. 1- Pénicillines a- Pénicillines G b- Pénicillines V c- Pénicillines M d- Aminopénicillines e- Carboxypénicillines  f- Uréidopénicillines : g- Inhibiteur de bêtalactamase 2- Céphalosporines a- Première génération b- Deuxième génération c- Troisième génération:orales, IV 3-Carbapénèmes : Imipénème (+ cilastatine) TIENAM® 4- Monobactams Aztreonam (AZACTAM®) LES BÊTALACTAMINES: 4 SOUS-GROUPES

47. MONOBACTAME Aztréonam : Azactam® • SPECTRE : - BGN • INDICATION : - En cas de contre indication aux C3G

48. MONOBACTAME Aztreonam: AZACTAM® • Intérêt en cas d’Allergie du fait de l’absence de réaction croisée • Posologie : IV ou IM, 3 x/j ; • Adulte : 3 à 8 g/j • enfant : 30 à 50 mg/kg/j

49. Exercices (corrections en fin de cours) • Citer les bêtalactamines actives sur le Pseudomonas aeruginosa. • Donner 3 schémas possibles de traitement d’une angine à streptocoque utilisant une bêtalactamine. • Citer (nomenclature internationale, nom commercial) les spécialités comprenant un inhibiteur de bêtalactamase. • Quelle est l’effet secondaire le plus fréquent d’un traitement par bêtalactamine ? • Quels antibiotiques peuvent être utilisés pour traiter une infection à entérocoque?

50. AMINOSIDES Gentamicine : Gentalline® Nétilmicine : Netromicine® Amikacine : Amiklin® • MODE D’ACTION : - Sous unité 30 S du ribosome - Bactéricide - Concentration dépendant